Постановление Арбитражного суда Поволжского округа от 19 января 2024 г. N Ф06-12181/23 по делу N А57-690/2023

г. Казань

19 января 2024 г.

Дело N А57-690/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 18 января 2024 года.

Полный текст постановления изготовлен 19 января 2024 года.

Арбитражный суд Поволжского округа в составе:

председательствующего судьи Хисамова А.Х.,

судей Бубновой Е.Н., Махмутовой Г.Н.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Гариповой Л.А.,

при участии в судебном заседании, проведенном с использованием систем видеоконференц-связи, представителей:

от акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" - Скачкова А.В., по доверенности от 01.01.2024 б/н,

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области - Горбачевой Е.В., по доверенности от 01.01.2024 б/н,

в отсутствие представителей иных лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о месте и времени судебного заседания,

рассмотрел в открытом судебном заседании кассационную жалобу Федерального Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Саратовский Государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского"

на решение Арбитражного суда Саратовской области от 19.07.2023 и постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.09.2023

по делу N А57-690/2023

по исковому заявлению Федерального Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского" к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" о взыскании денежных средств,

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области, Правительство Саратовской области, Министерство здравоохранения Саратовской области,

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Саратовский Государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского" Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - ФГБОУ ВО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского", учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Саратовской области с исковым заявлением к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (далее - АО "МАКС-М", ответчик) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 27.12.2013 N 21 в сумме 352 918,50 руб.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Саратовской области (далее также - ТФОМС по Саратовской области), Правительство Саратовской области, Министерство здравоохранения по Саратовской области (далее - третьи лица).

Решением Арбитражного суда Саратовской области от 19.07.2023, оставленным без изменения постановлением Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.09.2023 по делу N А57-690/2023, в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятыми по делу судебными актами, учреждение обратилось в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационной жалобой, в которой просит указанные судебные акты отменить, принять по делу новый судебный акт.

В кассационной жалобе заявитель ссылается на нарушение судами норм материального и процессуального права, на неполное выяснение ими обстоятельств, имеющих значение для рассматриваемого спора.

По мнению заявителя, судами не учтено, что услуги, оказанные истцом сверх объема, установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее также - ОМС), входили в программу ОМС, фактов нарушения истцом требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи не выявлено. По мнению заявителя, в удовлетворении исковых требований отказано неправомерно и необоснованно.

Более подробно доводы изложены в кассационной жалобе.

В представленных отзывах на кассационную жалобу ответчик и третье лицо - ТФОМС по Саратовской области просят обжалуемые судебные акты оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Согласно доводам указанных лиц, выводы судов нижестоящих инстанций сделаны при полном соблюдении норм материального права, а доводы заявителя противоречат фактическим обстоятельствам дела и положениям действующего законодательства.

Более подробно доводы изложены в отзывах на кассационную жалобу.

Отзывы иных третьих лиц на кассационную жалобу не представлены.

В соответствии со статьей 153.1, частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), судебное заседание проведено с использованием систем видеоконференц-связи, при содействии Арбитражного суда Саратовской области, при участии представителей ответчика и третьего лица - ТФОМС по Саратовской области, в отсутствие представителей истца и иных третьих лиц, надлежащим образом уведомленных о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы.

В судебном заседании присутствующие представители поддержали доводы своих отзывов на кассационную жалобу.

Проверив законность обжалуемых судебных актов в соответствии с положениями статей 274, 284, 286 - 288 АПК РФ применительно к доводам кассационной жалобы, изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, отзывов на нее, Арбитражный суд Поволжского округа не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы, на основании следующего.

Как установлено судами первой и апелляционной инстанции и следует из материалов дела, между ФГБОУ ВО "Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского" и АО "МАКС-М" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 27.12.2013 N 21.

Согласно пункту 1 договора организация (ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России) обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация (АО "МАКС-М") обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с данной программой.

В соответствии с пунктами 10-11 договора, договор вступает в силу с 01 января 2014 года и действует по 31 декабря 2014 года, действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Права и обязанности сторон определены в разделе 2 договора.

В соответствии с пунктом 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к данному договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.3. договора АО "МАКС-М" обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления истцом медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля истцу в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно доводам истца, им во исполнение указанного договора, в 2019 году оказывались застрахованным в АО "МАКС-М" лицам (гражданам) медицинские услуги в рамках соответствующей Территориальной программы ОМС.

В декабре 2019 года учреждением оказана экстренная и неотложная медицинская помощь гражданам, застрахованным в АО "МАКС-М".

31.12.2019 были сформированы и направлены через систему электронного документооборота VIPNet в адрес АО "МАКС-М" счета от 31.12.2019 N 1912 в отношении пролеченных пациентов за декабрь 2019 года в структурных подразделениях ФГБОУ ВО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского" - Клинической больнице им. С.Р. Миротворцева СГМУ, Клинике глазных болезней СГМУ и реестры счетов от 31.12.2019 на оплату оказанных случаев медицинской помощи.

В соответствии с Актами медико-экономического контроля (далее также - МЭК), составленными АО "МАКС-М" от 09.01.2020 N 19120079, 19120095 (Клиническая больница им. С.Р. Миротворцева СГМУ), N 19120087 (Клиника глазных болезней СГМУ) отказано в оплате указанных случаев оказания медицинской помощи.

По результатам МЭК, АО "МАКС-М" применен код нарушений 6114 "Предъявление медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы", - влекущий уменьшение оплаты на сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Истцом на указанные акты МЭК направлены протоколы разногласий от 21.01.2020 N 26, от 20.01.2020 N 84/01-11 с обоснованием своего несогласия с результатами медико-экономического контроля.

Указывая, что спорные случаи оказанной истцом медицинской помощи ответчиком оплачены не были, истец обратился с настоящим иском в арбитражный суд.

Рассматривая исковые требования, исследовав и оценив представленные по делу доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, руководствуясь положениями статей 421, 422 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), Законом N 326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок контроля N 36), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок контроля N 230), а также пунктом 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, учитывая позицию Верховного Суда РФ, изложенную в Определениях от 18.05.2023 N 309-ЭС22-28515, от 19.05.2023 N 309-ЭС23-973, от 07.06.2023 N 309-ЭС22-28224, пришли к правильному выводу об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований.

Суды исходили из того, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, являются условием договора и не могут быть изменены в одностороннем порядке; оплате подлежат не все случаи оказания медицинской помощи, а исключительно в рамках выделенных объемов; при этом предусмотрены правовые инструменты надлежащих способов защиты права, проведение обоснованной корректировки распределенного объема.

Также суды указали, что истец не контролировал свои объемы оказания медицинской помощи, обращаясь с исковым заявлением о взыскании имеющейся задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, истец подменяет административный порядок обжалования решений Комиссии на обращение с иском о взыскании задолженности, обязанность по оплате которой по факту не возникла и не может возникнуть у ответчика до момента выделения ответчику Комиссией дополнительных объемов. Подмена административного порядка разрешения вопросов, отнесенных действующим законодательством к компетенции органов исполнительной власти, непосредственным обращением в суд, недопустима и является самостоятельным основанием для отказа в удовлетворении иска.

Судебная коллегия суда округа соглашается с выводами судов нижестоящих инстанции, на основании следующего.

Согласно части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно частям 1, 2, 3 статьи 35 Закона N 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно частям 1, 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2).

Согласно статье 42 Закона N 326-ФЗ решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, осуществляется территориальным фондом.

Установленным законом порядком обжалования актов экспертного контроля, проведенного СМО, медицинская организация не воспользовалась, посчитав достаточным направление в адрес СМО протоколов разногласий.

ТФОМС Саратовской области в рамках контроля за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ввиду оспаривания результатов контроля СМО по претензии медицинской организации ФГБОУ ВО "СГМУ им. В.И. Разумовского" осуществил повторный медико-экономический контроль.

На заседании комиссии 26.03.2020 факт предъявления истцом к оплате объемов медицинской помощи и финансирования сверх запланированных подтвержден.

Страховой медицинской организацией при формировании актов МЭК от 09.01.2020 правомерно применен Код нарушений 6114 "Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования" - пункт 5.3.2. Перечня санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применяемых к медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложения N 15 к Тарифному соглашению по ОМС в Саратовской области от 29.12.2018).

Повторный медико-экономический контроль, также как и медико-экономический контроль, проведенный страховыми медицинскими организациями, является автоматизированным и исключает допущение технических ошибок.

Как следует из материалов дела, медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и доказательств обжалования решений комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов в материалы дела не представила.

В соответствии с пунктом 5.3.2 Приложения 8 к Порядку контроля N 36 предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Указанное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля.

Решением от 11.11.2019 N АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе N 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования.

Как указал Верховный Суд РФ, названная норма относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Объемы медицинской помощи и ее финансового обеспечения, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Законом N 326-ФЗ, Правилами ОМС.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Соответственно, вопреки доводам заявителя кассационной жалобы, судами сделан верный вывод, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Как следует из материалов дела и установлено судами, университетом оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии.

Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об обязательном медицинском страховании и предполагает наличие соответствующего решения комиссии.

Страховая компания выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатило оказанную учреждением медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для него, в связи с чем у истца отсутствовало право требовать от ответчика оплаты спорной медицинской помощи.

Вышеизложенное соответствует правовой позиции Верховного Суда РФ, выраженной в Определениях от 18.05.2023 N 309-ЭС22-28515, от 19.05.2023 N 309-ЭС23-973, от 07.06.2023 N 309-ЭС22-28224.

Судебная коллегия приходит к выводу, что суды первой и апелляционной инстанций приняли законное и обоснованное решение по делу, полно и всесторонне исследовав и оценив представленные доказательства, установив имеющие значение для дела фактические обстоятельства, правильно применив нормы права.

Доводы заявителя кассационной жалобы фактически повторяют доводы, изложенные в апелляционной жалобе, и направлены на переоценку установленных судебными инстанциями обстоятельств дела, что в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в компетенцию суда округа.

Принимая во внимание изложенное, оснований для отмены судебных актов судов первой и апелляционной инстанций не имеется.

Кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 286, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Саратовской области от 19.07.2023 и постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.09.2023 по делу N А57-690/2023 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий судья

А.Х. Хисамов

Судьи

Е.Н. Бубнова Г.Н. Махмутова