Приложение 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления управлением

образования администрации

города Ессентуки государственной

услуги "Установление опеки,

попечительства (в том числе

предварительные опека и попечительство),

патроната, освобождение опекуна

(попечителя) от исполнения им

своих обязанностей"

Главе города Ессентуки _________________________________ _________________________________ проживающего (ей) ________________ ________________________________ ________________________________

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ____________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_______________________________________________________

               (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство _________________ Документ, удостоверяющий личность: _______________

________________________________________________________

               (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства ___________________________________

________________________________________________________

     (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный

   регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится

  прочерк; граждане, относящиеся к коренным малочисленным народам

  Российской Федерации и не имеющие места, где они постоянно или

  преимущественно проживают, ведущие кочевой и (или) полукочевой

 образ жизни, указывают сведения о регистрации по месту жительства

  в одном из поселений (по выбору этих граждан), находящихся в

муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты кочевий

                          гражданина)

Адрес места пребывания __________________________________

________________________________________________________

   (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место

  пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

  места жительства. Указывается полный адрес места пребывания, в

           случае его отсутствия ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания _______________________

________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

________________________________________________________

(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее,

  в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных

                    Силах Российской Федерации)

Номер телефона ________________________________________

                         (указывается при наличии)

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного преследования

	не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества
	не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества
	не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления

Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере, страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________________________________________________

(указываются лицами, основным источником доходов которых являются

страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию

             или иные пенсионные выплаты)

________________________________________________________

________________________________________________________

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

	прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
	прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе _______________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
	прошу передать мне в патронатную семью ________________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________

(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о

прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою

семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории

                       Российской Федерации)

_________________________________________________________

_________________________________________________________.

Я, ______________________________________________________,

              (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

Я предупрежден (на) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений.

___________________________ (подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

	краткая автобиография
	справка с места работы с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги) с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)
	заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, заключение по форме N 164/у <*>
	копия свидетельства о браке
	копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации (прилагается гражданами, за исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые являются или являлись усыновителями и в отношении которых усыновление не было отменено, и лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями) детей и которые не были отстранены от исполнения возложенных на них обязанностей)
	документы, подтверждающие ведение кочевого и (или) полукочевого образа жизни, выданные органом местного самоуправления соответствующего муниципального района