Приложение N 1. Протокол предварительного медико-экономического контроля реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

Приложение N 1
к Временному порядку
утвержденному приказом ТФОМС
Калининградской области
от 28.01.2021 года N 46

      Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

                       Калининградской области

                          "__" _____________

Протокол
предварительного медико-экономического контроля реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

               _____________________________________

                         (наименование МО)

         __________________________________________________

         (наименование СМО (только для лиц, застрахованных

                    в Калининградской области))

               _____________________________________

                         (расчетный период)

               _____________________________________

               (наименование файла с представленными

                              реестрами)

Было предъявлено ______ случаев оказания медицинской помощи на общую

сумму _________________________________ руб.

Таблица 1

Перечень
записей, содержащих нарушения, выявленные в результате проведенного предварительного МЭК реестров

N п/п	N строки реестра	ФИО, дата рождения	Информация об оказанной медицинской помощи (даты поступления, выписки, код отделения, код специальности врача, код услуги для АПП)	Данные полиса из реестра МО, территория страхования	Код дефекта/нарушения	Расшифровка кода дефекта/нарушения	Сумма, не принятая к оплате (руб.) (*)
1	2	3	4	5	6	7	8
Итого по протоколу:

В результате автоматизированного предварительного  МЭК были выявлены

записи, содержащие нарушения в оформлении  и  предъявлении на оплату

счетов при оказании медицинской помощи.  Протокол   предварительного

МЭК передается в виде прикрепленного файла с именами ______________.

Сумма уменьшения стоимости по счету (*) по результатам  проведенного

автоматизированного предварительного МЭК составляет ___________ руб.

Сумма,  принятая  к    оплате (*)    по   результатам   проведенного

автоматизированного предварительного МЭК составляет ___________ руб.

Исполнитель:

____________ ___________  ___________________________  _____________

(должность)   (подпись)       (расшифровка подписи)      (телефон)

* Для реестров, оплачиваемых по подушевому способу, указывается только для информации.