Приложение. Временный порядок проведения медико-экономического контроля реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, представляемых медицинскими организациями в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области

Приложение
к Приказу ТФОМС
Калининградской области
от 28.01.2021 года N 46

Временный порядок
проведения медико-экономического контроля реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, представляемых медицинскими организациями в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области

I. Общие положения

1. Настоящий Временный порядок проведения медико-экономического контроля реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, представляемых медицинскими организациями в соответствии с условиями Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее - Временный порядок), разработан в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон), приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. N 36 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок организации и проведения контроля), приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 108н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила), Приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 года N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (с изменениями и дополнениями), приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 декабря 2020 года N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", и определяет механизм взаимодействия между территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организацией, медицинской организацией на период до принятия нормативных правовых актов Министерством здравоохранения Российской Федерации, регулирующих сроки и порядок проведения медико-экономического контроля территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

2. Медицинская организация ежемесячно представляет в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее - ТФОМС) раздельно реестры и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории Калининградской области в разрезе страховых медицинских организаций, а также реестры и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территориях в других субъектах Российской Федерации.

До момента формирования реестров медицинская организация осуществляет проведение идентификации застрахованных лиц в соответствии с "Алгоритмом проведения идентификации", являющимся приложением N 3 к настоящему временному порядку.

3. Медико-экономический контроль проводится по всем случаям оказания медицинской помощи, представленным в реестрах счетов на оплату медицинской помощи по ОМС. Перечень проверок автоматизированной поддержки МЭК определен в таблице 12 раздела 4 Приказа Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 года N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (с изменениями и дополнениями).

4. Информационный обмен данными осуществляется по закрытым каналам связи по сети VipNet в программном продукте ТФОМС и в соответствии с требованиями положений Приказа Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 года N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (с изменениями и дополнениями).

При технической невозможности осуществления обмена данными в электронном виде с соблюдением указанных требований усиленной квалифицированной электронной подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться документом на бумажном носителе. Реестры и реестры счетов на оплату медицинской помощи должны быть прошиты и заверены подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации (или иного должностного лица, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета) и печатью медицинской организации.

II. Порядок осуществления медико-экономического контроля реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

5. Медицинская организация (далее - МО) ежемесячно представляет в ТФОМС по сети VipNet реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (далее - Реестры).

Реестры представляются не позднее пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным.

Реестры должны представляться в разрезе СМО и по каждому виду медицинской помощи из следующего перечня:

для медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях:

- посещения с профилактической и иными целями (включая посещения, связанные с профилактическими мероприятиями, в том числе посещения центров здоровья, посещения среднего медицинского персонала и разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, а также посещения центров амбулаторной онкологической помощи), для проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации;

- посещения в неотложной форме;

- обращения в связи с заболеваниями;

- диагностические исследования;

- услуги диализа;

- ЭКО (криоперенос).

для медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного и дневного стационаров:

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (клинико-статистические группы);

- за прерванный случай оказания медицинской помощи;

скорая медицинская помощь

- за вызов.

Реестры представляются в два этапа.

5.1. Первый этап - тестовые реестры.

МО направляет Реестры в ТФОМС по сети VipNet для выявления и устранения ошибок в заполнении Реестров. Тема письма должна содержать текст "ТестРеестр" (в случае неверно указанной темы реестры не будут приниматься к обработке).

ТФОМС проводит предварительный медико-экономический контроль (далее - предварительный МЭК) полученных Реестров и направляет в МО по сети VipNet результаты проверки в виде архива файлов, содержащего протокол предварительного МЭК Реестров, (далее - Протокол предварительного МЭК), в котором отражаются все выявленные записи, содержащие нарушения в оформлении и предъявлении на оплату Реестров в соответствии с Порядком организации и проведения контроля. Форма Протокола предварительного МЭК (в текстовом формате) представлена в Приложении N 1 к настоящему Временному порядку.

5.2. Второй этап - отчетные реестры.

После тестовой проверки реестров и исправления ошибок МО в течение одного рабочего дня, после получения протокола предварительного МЭК, направляет отчетные реестры в ТФОМС по сети VipNet. Тема письма должна содержать текст "ОтчетРеестр" (в случае неверно указанной темы реестры не будут приниматься к обработке). Реестры и реестры счетов должны быть подписаны усиленной квалифицированной электронной цифровой подписью в соответствии с нормами действующего законодательства.

ТФОМС проводит МЭК полученных Реестров и направляет в МО по сети VipNet результаты проверки, оформленные Заключением, в виде архива файлов, содержащего:

Заключение по результатам МЭК (далее - Заключение по результатам МЭК), в котором отражается перечень кодов и расшифровок нарушений, выявленных в результате проведенного МЭК Реестров. Форма Заключения МЭК (в текстовом формате) представлена в Приложении N 2 к настоящему Временному порядку;

6. При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного ТФОМС МЭК медицинская организация имеет право доработать и представить в ТФОМС ранее отклоненные от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи не позднее семи рабочих дней со дня получения от ТФОМС Заключения по результатам МЭК, за исключением случаев внесения изменений в ранее распределенные медицинской организации решением комиссии в объемы предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения.

7. По результатам проведенного МЭК ТФОМС направляет в страховую медицинскую организацию (по закрытым каналам связи) в соответствии со страховой принадлежностью неотклоненные реестры и реестры счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС (случаи оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным на территории Калининградской области), а также Заключения по результатам МЭК, для последующей оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями. Кроме того, ТФОМС направляет в СМО свод результатов проведенного МЭК по форме, согласно приложению N 4 к Временному порядку.