Приложение N 2. Заключение по результатам медико-экономического контроля реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

Приложение N 2
к Временному порядку
утвержденному приказом ТФОМС
Калининградской области
от 28.01.2021 года N 46

     Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

                       Калининградской области

Заключение N _______
от ___________ (дата) по результатам медико-экономического контроля реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

                   _____________________________

                        (наименование МО

                   _____________________________

                        (расчетный период)

              _______________________________________

               (наименование файла с представленными

                            реестрами)

Было предъявлено _________ случаев медицинской помощи на общую сумму

______________________________ руб.

Счет N _________ от ________________ на оплату оказанной медицинской

помощи в медицинской организации:

                   _____________________________

                          (наименование)

Перечень отклоненных позиций к оплате в счете на  оплату   оказанной

медицинской помощи (реестре счетов) с разбивкой по:

- коду специалиста медицинской организации

- коду профиля отделения (для медицинской организации,   оказывающей

стационарную помощь, - койки)

N п/п в реестре	N полиса обязательного медицинского страхования	Код по МКБ-10	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Код нарушения	Расшифровка кода нарушения	Сумма неоплаты (руб.)
Итого на сумму
в т.ч. по коду:

Профиль отделения (койки) или специалиста	Предоставлено к оплате		Отказано в оплате		Оплатить
	кол-во	сумма	кол-во	сумма	кол-во	сумма

Итого по счету: ________________________________

Исполнитель ______________ (ФИО)

Директор территориального фонда: _______________

МП