Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ с указанием сведений о реорганизации юридического лица, об изменении его наименования, изменении места нахождения юридического лица, изменении адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта), о прекращении лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, о прекращении выполнения отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 8 февраля 2021 г. N 155-Д

Регистрационный номер: ________________________ от "__" ________ 20___ г.

                    (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                  Республики Башкортостан

                                        от ______________________________

                                         (наименование юридического лица)

                                        _________________________________

                         (Ф.И.О. руководителя юридического лица или лица,

                                     уполномоченного действовать от имени

                                            указанного юридического лица)

                              Заявление*

                    о переоформлении лицензии**

    на осуществление деятельности по обороту наркотических средств

и психотропных веществ с указанием сведений о реорганизации юридического

    лица, об изменении его наименования, изменении места нахождения

  юридического лица, изменении адресов мест осуществления вышеуказанной

    деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места

    расположения объекта), о прекращении лицензиатом вышеуказанной

     деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее

  осуществления, о прекращении выполнения отдельных работ, оказываемых

        услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый

     вид деятельности (далее - заявление о переоформлении лицензии)

     Прошу    переоформить  лицензию  на  осуществление  деятельности  по

обороту    наркотических    средств    и    психотропных    веществ*    N

_______________________________________,

выданную ________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

дата выдачи лицензии "___" _______ 20___ г.

срок действия лицензии "___" _______ 20___ г. по "___" _______ 20___ г.

или   бессрочно    (включить    все    действующие    объекты, на которых

осуществляется    вышеуказанная    деятельность, для объединения в единую

лицензию, указав  все номера и даты выдачи имеющихся лицензий, подлежащих

переоформлению)

в связи с:

реорганизацией юридического лица в форме преобразования***;

реорганизацией юридических лиц в форме слияния***;

изменением наименования юридического лица***;

изменением места нахождения юридического лица***;

изменением  адресов   мест   осуществления   вышеуказанной   деятельности

юридическим лицом   (без   фактического   изменения   места  расположения

объекта)***;

прекращением лицензиатом вышеуказанной  деятельности по одному адресу или

нескольким адресам мест ее осуществления***;

прекращением выполнения   отдельных   работ, оказываемых услуг, указанных

в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности***.

N п/п	Сведения о лицензиате	Сведения, изложенные в документах
1	Организационно-правовая форма юридического лица
2	Полное наименование юридического лица
3	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
5	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	________________________________ (наименование документа) Выдан __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ____________________________ (дата выдачи документа) ________________________________ (дата государственной регистрации)
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	________________________________ (наименование документа) Выдан __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ____________________________ (дата выдачи документа) ________________________________ (дата государственной регистрации)
10	Сведения об адресе (адресах) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ (заполняется в случае изменения адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта)
11	Сведения об адресе (адресах), по которому будет прекращена деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ (с указанием даты фактического ее прекращения)
12	Сведения о видах работ (услуг), выполнение которых прекращается при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ (указываются по конкретному адресу осуществления деятельности) (указываются в приложении N 1 к заявлению о переоформлении лицензии)	Заполняется приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии
13	В заявлении от иностранного юридического лица - участника международного медицинского кластера (далее - иностранное юридическое лицо) указываются следующие сведения, предусмотренные частью 2 статьи 13.1 Федерального закона от 29 июня 2015 года N 160-ФЗ "О международном медицинском кластере и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации":
13.1	Наименование иностранного юридического лица
13.2	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
13.3	Номер записи аккредитации, дата аккредитации
13.4	Идентификационный номер налогоплательщика
13.5	Код причины постановки на учет
13.6	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности филиала (с указанием почтового индекса)
14	Лицензируемый вид деятельности	Деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ
15	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты
16	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица	_______________________________ (контактный телефон) _______________________________ (адрес электронной почты)
17	Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении, направить*** прошу выдать или направить (отметить):	в форме электронного документа по адресу электронной почты на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении по почтовому адресу
18	Выписку из реестра лицензий оформить и предоставить: (отметить)	Оформить***
		В форме электронного документа и направить по адресу электронной почты	На бумажном носителе***: а) выдать лично; б) направить заказным почтовым отправлением с уведомлением по почтовому адресу

     К заявлению о переоформлении лицензии прилагаются:

     1.  Сведения  о видах работ (услуг), выполнение которых прекращается

при   осуществлении  деятельности  по  обороту  наркотических  средств  и

психотропных веществ (приложение N 1).

     2.  Опись  документов  к  заявлению  о  переоформлении  лицензии  на

осуществление    деятельности    по    обороту  наркотических  средств  и

психотропных  веществ  с  указанием сведений о реорганизации юридического

лица,    об   изменении  его  наименования,  изменении  места  нахождения

юридического  лица,  изменении  адресов  мест осуществления вышеуказанной

деятельности    юридическим   лицом  (без  фактического  изменения  места

расположения    объекта),    о    прекращении  лицензиатом  вышеуказанной

деятельности    по    одному   адресу  или  нескольким  адресам  мест  ее

осуществления,  о  прекращении  выполнения  отдельных  работ, оказываемых

услуг,    указанных    в    лицензии,    составляющих  лицензируемый  вид

деятельности,  представленных  лицензиатом для переоформления лицензии на

осуществление    деятельности    по    обороту  наркотических  средств  и

психотропных веществ (далее - Опись документов).

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего исполнительного   органа юридического

лица

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), должность руководителя юридического

                                 лица)

или иное лицо, имеющее право  действовать   от имени юридического лица на

основании доверенности

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. (последнее - при наличии) лица, указанного в доверенности,

           реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

"__" ________ 20___ г.                 __________________________________

(подпись)

М.П. (при наличии)

     *    к    заявлению  о  переоформлении  лицензии  прилагаются  копии

документов*****  и  сведения  (перечисленные  в Описи документов согласно

Приложению  N  2) в соответствии с частью 1 статьи 13 Федерального закона

от    4   мая  2011  года  N  99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов

деятельности",  пунктами 7 и 7(1) Положения о лицензировании деятельности

по  обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений,  утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085.

     **    заявление    о    переоформлении   лицензии  на  осуществление

деятельности  по  обороту  наркотических  средств  и психотропных веществ

направляется:

     организациями,    за    исключением   организаций  оптовой  торговли

лекарственными    средствами  и  аптечных  организаций,  подведомственных

федеральным  органам  исполнительной  власти,  планирующими  осуществлять

деятельность  по  обороту  наркотических  средств и психотропных веществ,

внесенных в списки I - III перечня;

     иностранными    юридическими    лицами    -    участниками   проекта

международного    медицинского    кластера,    планирующими  осуществлять

деятельность  по  обороту  наркотических  средств и психотропных веществ,

внесенных  в  списки II и III перечня, предусматривающую их приобретение,

хранение и использование в медицинских целях.

     *** нужное указать.

     ****    предоставление  выписки  из  реестра  лицензий  на  бумажном

носителе  предусмотрено  за плату в размере 3000 рублей, внесение которой

осуществляется    перед    представлением    в    уполномоченный   орган,

осуществляющий  лицензирование,  заявления  о  предоставлении  сведений о

конкретной   лицензии  в  виде  выписки  или  одновременно  с  подачей  в

лицензирующий  орган такого заявления (приказ Министерства экономического

развития  Российской  Федерации  от  06.11.2020  N  742  "Об установлении

размера  платы  за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном

носителе, порядка ее взимания, случаев и порядка возврата").

     *****  лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе копии

документов, подтверждающих сведения, указанные в заявлении