Постановление Арбитражного суда Центрального округа от 10 июля 2020 г. N Ф10-1220/20 по делу N А83-8318/2018

г. Калуга

10 июля 2020 г.

Дело N А83-8318/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 09.07.2020.

Постановление изготовлено в полном объеме 10.07.2020.

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

председательствующего	Егоровой С.Г.
судей	Елагиной О.К. Козелкина И.И.
при ведении протокола помощником судьи	Дементьевой Т.А.
при участии в заседании:
от истца - ООО "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах"	Юрковская Н.В. (дов. от 19.12.2019);
от ответчика - ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" от третьего лиц - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым	не явились, извещены надлежаще; Валуйская О.Ю. (дов. N 171 от 02.03.2020);

рассмотрев в открытом судебном заседании, проведенном путем использования системы видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Республики Крым, кассационную жалобу ООО "РЕАМЕД ЗДОРОВЬЕ" на решение Арбитражного суда Республики Крым от 14.05.2019 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 18.12.2019 по делу N А83-8318/2018,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" (далее - ООО "СМК "Крыммедстрах", истец), обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" (далее - ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ", ответчик) о взыскании 18 791,43 руб. штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в период 2017 года (с учетом уточнения исковых требований в порядке ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ)).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - третье лицо).

В свою очередь, ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" обратилось со встречным исковым заявлением к ООО "СМК "КРЫММЕДСТРАХ" о взыскании задолженности в размере оплаты за фактически оказанные в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования услуги за август 2017 года в размере 17 227 руб., пени в размере 1 648,62 руб. (всего 18 875,62 руб.).

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 14.05.2019, оставленным без изменения Постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 18.12.2019, первоначальные исковые требования удовлетворены, в удовлетворении встречного иска отказано.

Не соглашаясь с вынесенными судебными актами, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам, ответчик по первоначальному иску обратился в Арбитражный суд Центрального округа с кассационной жалобой, в которой просит отменить решение Арбитражного суда Республики Крым от 14.05.2019 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 18.12.2019 в части отказа в удовлетворении встречного иска и принять новый судебный акт об удовлетворении требования ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" к ООО "СМК "КРЫММЕДСТРАХ" о взыскании 18 875,62 руб.

В обоснование доводов жалобы кассатор указывает на то, что Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Крым принята новая редакция пункта 2.11.2 Тарифного соглашения, определяющая порядок и способы оплаты медицинской помощи, согласно которой фактически введен запрет на оплату медицинской помощи без направления из сторонних медицинских организаций по всем прочим профилям, за исключением "Акушерство и гинекология".

По мнению кассатора, такое решение противоречит сложившейся практике Верховного Суда Российской Федерации, который установил обязанность страховых медицинских организаций оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в рамках системы ОМС, указывая при этом, что федеральный закон не предусматривает условие оказания застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи, представление этим лицом каких-либо иных документов, кроме указанных в федеральном законе.

По мнению кассатора, вывод судов о том, что истцом по встречному иску не был выполнен претензионный порядок рассмотрения спора, предусмотренный Порядком N 230, не основан на законе.

Представители истца и третьего лица возражали на доводы кассационной жалобы по основаниям, изложенным в отзывах.

Ответчик, извещенный надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, своего представителя в судебное заседание не направило. Судебная коллегия считает возможным провести судебное заседание в отсутствие представителя ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" в порядке ч. 3 ст. 284 АПК РФ.

В силу положения части 1 статьи 288 АПК РФ, арбитражный суд кассационной инстанции проверяет обоснованность обжалуемых судебных актов лишь в той мере, в какой это необходимо для проверки соответствия проверяемого акта нормам материального и процессуального права, исходя из установленных статьей 286 названного Кодекса пределов рассмотрения дела в арбитражном суде кассационной инстанции.

Проверив в оспариваемой части в порядке, установленном главой 35 АПК РФ, правильность применения судами норм материального и процессуального права, соответствие выводов судов о применении норм права установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, исходя из доводов кассационной жалобы и отзывов на неё, с учетом пояснений представителей истца и третьего лица, суд кассационной инстанции не находит оснований для удовлетворения жалобы ввиду следующего.

Как следует из материалов дела и установлено судами, 29 июля 2016 года между ООО "СМК "КРЫММЕДСТРАХ" и ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" заключен договор N 89 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 договора ответчик обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец принял на себя обязательство оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Дополнительным соглашением N 1 от 25.08.2016 стороны пришли к соглашению о том, что ранее заключенное приложение N 1 к договору N 89 от 29 июля 2016 года на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию признать утратившим силу с 18.08.2016. Считать действующим приложение N 1 от 25.08.2016 к дополнительному соглашению.

Дополнительным соглашением N 2 от 23.11.2016 стороны пришли к соглашению о том, что ранее заключенное приложение N 1 к договору N 89 от 29 июля 2016 года на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию признать утратившим силу с 31.10.2016. Считать действующим приложение N 1 от 23.11.2016 к дополнительному соглашению.

Дополнительным соглашением N 3 от 18.01.2017 стороны пришли к соглашению о том, что все ранее заключенные дополнительные соглашения, устанавливающие объемы финансирования медицинской помощи в приложение N 1 к договору N 89 от 29 июля 2016 года признать не действующими. Считать действующим приложение N 1 от 18.01.2017 к дополнительному соглашению с 01.01.2017.

Дополнительным соглашением N 4 от 19.01.2017 внесены дополнения в подпункт 4.1 п. 4 Договора, изменив срок оплаты, предъявленных в СМО реестров счетов за оказанную медицинскую помощь в декабре 2016 "за декабрь 2016 года до 15 марта 2017 года".

Дополнительным соглашением N 5 от 09.03.2017 стороны пришли к соглашению о том, что ранее заключенные приложение N 1 к договору N 89 от 29 июля 2016 года на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию признать утратившими силу с 31.01.2017. Считать действующим приложение N 1 от 09.03.2017 к дополнительному соглашению.

Дополнительным соглашением N 6 от 14.03.2017 внесены дополнения в подпункт 4.1 п. 4 Договора, изменив срок оплаты, предъявленных в СМО реестров счетов за оказанную медицинскую помощь в декабре 2016 "за декабрь 2016 года до 31 марта 2017 года".

Дополнительным соглашением N 7 от 21.03.2017 внесены дополнения в подпункт 4.1 п. 4 Договора, изменив срок оплаты, предъявленных в СМО реестров счетов за оказанную медицинскую помощь в феврале 2017 "за февраль 2017 года до 15 апреля 2017 года".

Дополнительным соглашением N 12 от 11.01.2018 стороны пришли к соглашению о том, что приложение N 1 "Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2018 год" к Договору на оказания и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 89 от 29 июля 2016 года в соответствии с решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Крым (Протокол N 4 от 29.12.2017) считать действующим в новой редакции. Настоящее дополнительное соглашение вступает в силу с момента его подписания сторонами и распространяет свои действия на правоотношения Сторон, возникшие с 01.01.2018.

Дополнительным соглашением N 14 от 03.05.2018 стороны пришли к соглашению о том, что все ранее заключенные дополнительные соглашения, устанавливающие объемы финансирования медицинской помощи в приложение N 1 к договору N 89 от 29 июля 2016 года признать утратившим силу. Считать действующим приложение N 1 от 03.05.2018 к дополнительному соглашению с 24.04.2018.

Дополнительным соглашением N 15 от 07.06.2018 стороны пришли к соглашению о том, что все ранее заключенные дополнительные соглашения, устанавливающие объемы финансирования медицинской помощи в приложение N 1 к договору N 89 от 29 июля 2016 года признать утратившим силу. Считать действующим приложение N 1 от 07.06.2018 к дополнительному соглашению с 25.05.2018.

Дополнительным соглашением N 16 от 09.07.2018 стороны пришли к соглашению о том, что все ранее заключенные дополнительные соглашения, устанавливающие объемы финансирования медицинской помощи в приложение N 1 к договору N 89 от 29 июля 2016 года признать утратившим силу. Считать действующим приложение N 1 от 09.07.2018 к дополнительному соглашению с 27.06.2018.

Дополнительным соглашением N 17 от 06.09.2018 стороны пришли к соглашению о том, что все ранее заключенные дополнительные соглашения, устанавливающие объемы финансирования медицинской помощи в приложение N 1 к договору N 89 от 29 июля 2016 года признать утратившим силу. Считать действующим приложение N 1 от 06.09.2018 к дополнительному соглашению с 22.08.2018.

Дополнительным соглашением N 18 от 04.10.2018 стороны пришли к соглашению о том, что все ранее заключенные дополнительные соглашения, устанавливающие объемы финансирования медицинской помощи в приложение N 1 к договору N 89 от 29 июля 2016 года признать утратившим силу. Считать действующим приложение N 1 от 04.10.2018 к дополнительному соглашению с 25.09.2018.

Дополнительным соглашением N 18 от 19.11.2018 стороны пришли к соглашению о том, что все ранее заключенные дополнительные соглашения, устанавливающие объемы финансирования медицинской помощи в приложение N 1 к договору N 89 от 29 июля 2016 года признать утратившим силу. Считать действующим приложение N 1 от 19.11.2018 к дополнительному соглашению с 31.10.2018.

Данный договор не отменен, не изменен, не признан недействительным и является действующим в настоящее время (п. 10 Договора).

Указанный договор заключен по типовой Форме, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 г. N 1355н.

По результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" выявлены основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и предъявления штрафа.

По счетам, предъявленным ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" истцу к оплате в 2017 году, ООО "СМК "КРЫММЕДСТРАХ" были составлены акты контроля и по результатам контроля МЭЭ и экспертиз качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) предъявлены предписания об уплате штрафов на общую сумму 18 791,43 руб.

Поскольку письменная досудебная претензия об уплате штрафов была оставлена ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" без ответа и удовлетворения, ООО "СМК "КРЫММЕДСТРАХ" обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя первоначальные исковые требования ООО "СМК "КРЫММЕДСТРАХ" о взыскании штрафа в сумме 18 791,43 руб. суды исходили из того, что ответчик решения истца о взыскании штрафов в установленном порядке не обжаловал; в адрес истца не поступали и ответчиком в материалы дела не представлены протоколы разногласий; не представлены в материалы дела и доказательства направления претензий в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и результаты их рассмотрения; расчет штрафа также не оспорен.

Поскольку кассатором судебные акты в части удовлетворения исковых требований ООО "СМК "КРЫММЕДСТРАХ" о взыскании штрафа не обжалуются, судебные акты в данной части не являются предметом рассмотрения суда кассационной инстанции.

В данном случае кассатором обжалуются судебные акты только в части отказа в удовлетворении встречного иска, в связи с чем, суд кассационной инстанции в силу положений ст.ст.286, 288 АПК РФ проверяет их законность и обоснованность только в указанной части.

Отказывая в удовлетворении встречных исковых требований ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" к ООО "СМК "КРЫММЕДСТРАХ" о взыскании 18 875,62 руб., суды правомерно исходили из следующего.

Тарифное соглашение в сфере ОМС Республики Крым на 2017 год (далее - Тарифное соглашение) устанавливает тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС, способы оплаты медицинской помощи, порядок формирования и применения тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, а также структуру тарифов и состав расходов, включаемых в тарифы на оплату медицинской помощи (п. 3 Тарифного соглашения).

Тарифное соглашение распространяется на всех участников ОМС при выполнении Территориальной программы ОМС (п. 5 Тарифного соглашения).

Пунктом 7 Тарифного соглашения предусмотрено, что рассмотрение тарифов и формирование Тарифного соглашения осуществляется Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Крым.

Оплата медицинской помощи, оказанной в рамках Территориальной программы ОМС, производится в соответствии с заключенными договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, Правилами ОМС, настоящим Тарифным соглашением, а также иными нормативными правовыми документами в сфере ОМС, утвержденными в установленном порядке (п. 8 Тарифного соглашения).

Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ (далее - ФЗ N 323-ФЗ), регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, в статье 21 установлено, что при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача (часть 1).

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. N 406н утвержден Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - Порядок). Нормативный правовой акт зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 21 мая 2012 г.

Согласно части 2 статьи 21 ФЗ N 323-ФЗ, для получения первичной медико- санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

Кроме того, Конституционный Суд РФ в своем Определении от 25 октября 2016 года N 2298 отметил, что право граждан на выбор врача и медицинской организации в порядке и с учетом особенностей, определенных соответствующим нормативно-правовым регулированием может быть объективно ограничено в том числе в силу территориального местоположения, загруженности, назначения, отсутствия необходимых ресурсов и объемов целевого бюджетного финансирования соответствующего медицинского учреждения. Указанные обстоятельства, влияющие на качество и принципиальную возможность оказания гражданам надлежащей медицинской помощи, подлежат обязательному учету при разрешении вопроса о возможности выбора гражданином конкретного медицинского учреждения. В противном случае, в отсутствие у медицинского учреждения объективной возможности для обслуживания всех выбравших его лиц, возникала бы угроза оказания гражданам медицинских услуг ненадлежащего качества.

Согласно п. п. 26 п. 8 Тарифного соглашения, подушевой норматив финансирования на прикрепившихся застрахованных лиц (далее - подушевой норматив) - плановая сумма финансовых средств на одно застрахованное лицо, прикрепившееся к медицинской организации, предназначенная для оплаты первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной, первичной медико-санитарной помощи, первичной специализированной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации.

В соответствии с п. п. 2.11.1.1. п. 2.11. Тарифного соглашения, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся застрахованных лиц при оказании им первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной медико-санитарной помощи, первичной специализированной медико- санитарной помощи с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи), и включает:

- посещения с профилактической целью;

- посещения с иными целями, в том числе: в связи с другими обстоятельствами (получением справки, других медицинских документов); медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием;

- разовые посещения в связи с заболеванием;

- обращения по поводу заболевания (с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания к врачам одной специальности).

Оплата медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования осуществляется СМО на основании акта сверки численности застрахованных лиц, прикрепившихся к медицинской организации, по состоянию на первое число расчетного месяца.

Таким образом, застрахованное лицо, для получения первичной медико-санитарной помощи выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). Медицинская организация ежемесячно получает целевые денежные средства за каждое прикрепленное к ней застрахованное лицо (независимо от обращения застрахованного лица за медицинской помощью). В направленные страховой медицинской организацией для медицинской организации денежные средства, включаются, в том числе, расходы на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи).

Согласно п. п. 28 - 30 п. 9 Тарифного соглашения межучрежденческие расчеты - расчеты между медицинскими организациями за единицу объема (обращение, посещение, медицинскую услугу) по тарифам, установленным Тарифным соглашением.

МО-заказчик - медицинская организация, участвующая в реализации Территориальной программы ОМС, оказывающая медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в условиях дневного или круглосуточного стационаров, выдавшая застрахованному лицу направление для получения внешних медицинских услуг в амбулаторных условиях.

МО-исполнитель - медицинская организация, участвующая в реализации Территориальной программы ОМС, оказывающая внешние медицинские услуги застрахованным лицам, по направлениям, выданным медицинскими организациями - заказчиками.

Согласно п. п. 2.11.2, п. 2.11 Тарифного соглашения, для медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц:

- финансовое обеспечение медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, осуществляется за единицу объема медицинской помощи в соответствии с приложением к Тарифному соглашению;

- финансовое обеспечение медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, осуществляется в рамках межучрежденческих расчетов по направлениям от медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, согласно п. 2.17 Тарифного соглашения, в соответствии с приложением к Тарифному соглашению, за исключением стоматологической медицинской помощи, медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология" и медицинской помощи, оказываемой в неотложной Форме (в ред. Дополнительного соглашения от 21.07.2017 N 7).

Оказание медицинскими организациями, не имеющими прикрепленного населения, медицинской помощи в плановой форме (посещения, обращения по поводу заболевания), лечебно-диагностических услуг застрахованным лицам, прикрепившимся к другим медицинским организациям, осуществляется при наличии направления лечащего врача медицинской организации, выбранной пациентом для получения первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях (п. п. 2.11.2.1. п. 2.11 Тарифного соглашения)

Если медицинская организация самостоятельно не может выполнить стандарт медицинской помощи (например, отсутствует врач по необходимому профилю, отсутствует необходимое оборудование для проведения диагностического исследования и т.д.), то она вправе направить больного для проведения ряда медицинских услуг в другую медицинскую организацию, оплатив ей в дальнейшем стоимость данной услуги по тарифам, принятым на территории субъекта Российской Федерации (письмо Минздравсоцразвития Российской Федерации от 24.11.2011 N 14-3/10/2-11668 "О стандартах медицинской помощи").

Пунктом 2.17. Тарифного соглашения утвержден Порядок проведения межучрежденческих расчетов (взаиморасчетов) между медицинскими организациями.

В соответствии с п. п. 2.17.1, п. 2.17 Тарифного соглашения, оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, может осуществляться с использованием межучрежденческих расчетов за единицу объема медицинской помощи - обращение, посещение, за медицинскую услугу по установленным тарифам в сфере ОМС (за исключением медицинской помощи по профилям "Стоматология", "Акушерство и гинекология", медицинской помощи, оказываемой в неотложной форме).

В систему межучрежденческих расчетов включаются медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в качестве МО-заказчиков и МО-исполнителей.

Оплата внешних медицинских услуг, оказанных МО-исполнителем, производится СМО за фактическое количество оказанных внешних услуг (посещений, обращений, лабораторных и инструментальных услуг) за счет стоимости обращения, посещения медицинских организаций, не имеющих прикрепленного населения (п. 2.17.1 в ред. Дополнительного соглашения от 22.02.2017 N 2).

Порядок взаимодействия медицинских организаций при направлении застрахованных в другие медицинские организации устанавливает Министерство здравоохранения Республики Крым. В случае отсутствия порядка медицинские организации самостоятельно регулируют возникающие споры и разногласия (п. п. 2.17.3, п. 2.17 Тарифного соглашения)

При межучрежденческих расчетах за оказанную помощь между медицинскими организациями устанавливаются единые базовые тарифы на оплату медицинской помощи по каждой единице объема, утвержденные Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС (п. п. 2.17.4, п. 2.17. Тарифного соглашения).

Медицинская организация, оказавшая услугу, сохраняет медицинскую документацию (направление, копию или иной вариант информации), подтверждающую факт оказания медицинской помощи в рамках межучрежденческих расчетов. По запросу СМО сведения предоставляются для проведения экспертизы (п. п. 2.17.5, п. 2.17 Тарифного соглашения).

В соответствии с п. п. 2.17.6. п. 2.17. Тарифного соглашения, расчеты с медицинскими организациями осуществляются СМО.

Подпунктами 2.17.8 - 2.17.12 пункта 2.17. Тарифного соглашения предусмотрена претензионная процедура между МО-исполнителем и МО-заказчиком в случае необоснованно предъявленных реестров медицинских услуг по межучрежденческим расчетам.

Согласно п. п. 3.14.3, п. 3.14 Тарифного соглашения, расчет за выполнение в иных медицинских организациях необходимых пациенту консультативных, диагностических и (или) лечебных медицинских мероприятий проводится в рамках межучрежденческих расчетов в соответствии с приложением к Тарифному соглашению.

Приложением N 26 к Тарифному соглашению утвержден перечень медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, оплата которых осуществляется в рамках межучрежденческих расчетов. В данный перечень включено и ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ".

Приложением N 12 к Тарифному соглашению утверждены тарифы на медицинские услуги, которые предоставляются в рамках межучрежденчих расчетов. Данные тарифы применяет апеллянт и указывает их в направленных реестрах счетов для оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным лицам.

Поскольку ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" включено в перечень медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, оплата которых осуществляется в рамках межучрежденческих расчетов, оно, как МО-исполнитель, имеет право оказывать медицинскую помощь (за исключением медицинской помощи по профилям "Стоматология", "Акушерство и гинекология", медицинской помощи, оказываемой в неотложной форме) только при наличии направления от МО-заказчика.

При проведении межучрежденческих расчетов, страховая медицинская организация на основании предоставленных реестров счетов МО-исполнителем за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам снимает целевые денежные средства у МО-заказчика и направить их МО-исполнителю.

Кроме того, тариф на оплату медицинской помощи в рамках межучрежденческих расчетов отличается от тарифа за оказанную медицинскую помощь вне данного расчета.

Согласно п. п. 27 п. 9 Тарифного соглашения, реестр счета - реестр персонифицированных сведений о пролеченных пациентах и об оказанной им медицинской помощи на основании данных первичной медицинской документации.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется:

- на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по ОМС;

- по тарифам и способам оплаты медицинской помощи, утвержденным настоящим Тарифным соглашением, действующим на дату окончания лечения (п. 2.2. Тарифного соглашения).

Реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предоставляются ежемесячно в сроки, определенные регламентом информационного взаимодействия и определенные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (п. 2.3. Тарифного соглашения).

Пунктом 2 Регламента "Информационного взаимодействия между участниками системы обязательного медицинского страхования Республики Крым, в части ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам и предоставления медицинскими организациями счетов и реестров счетов за медицинские услуги, оказанные по территориальной программе обязательного медицинского страхования" определены сроки и порядок предоставления медицинскими организациями счетов и реестров счетов к оплате за медицинские услуги.

Согласно п. 3 Регламента, при выставлении МО счетов на оплату медицинской помощи в электронном виде применяются Форматы согласно приказа Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011N 79 "Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страховании" Приложение Д с территориальными дополнениями.

Информационное взаимодействие между ТФОМС и МО при осуществлении взаиморасчетов между медицинскими организациями осуществляется в соответствии с п. 3.2, п. 3 Регламента.

Так, при направлении электронного реестра счетов при осуществлении межучрежденческих расчетов медицинская организация указывает имя Файла с буквой "W" (константа, обозначающая передаваемые данные по взаиморасчетам по лечебно-диагностическим услугам), если медицинская помощь оказана не в рамках межучрежденческих расчетов, то медицинская организация указывает имя файла с буквой "Н".

ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" направило электронный реестр счета с буквой "W", подтвердив тем самым, что медицинская помощь, по поданным случаям, оказана в рамках межучрежденческих расчетов.

Пунктом 3.2. Регламента предусмотрено, что структура Файлов реестров по взаиморасчетам полностью повторяет структуру Файлов основных счетов (таблица 1 к пункту 3.4. Регламента). При этом обязательными к заполнению являются тэги NPR N (номер направления) и NPR МО (код МО, направившей на лечение).

Пунктом 3.3. п. 3 Регламента определено информационное взаимодействие между СМО и ТФОМС при осуществлении снятия сумм по взаиморасчетам между медицинскими организациями. В таблице 1 к данному пункту приведен Файл со сведениями при осуществлении снятия сумм по взаиморасчетам между медицинскими организациями.

Данные в этот Файл заносятся на основании Файла со сведениями об оказанной медицинской помощи, направленном медицинской организацией, а обязательные к заполнению тэги NPR N (номер направления) и NPR МО (код МО. направившей на лечение) позволяют идентифицировать МО-заказчика для проведения оплаты в рамках межучрежденческих расчетов.

Относительно нарушений в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестра счетов следует отметить следующее.

Как было установлено выше, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется: на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по ОМС; по тарифам и способам оплаты медицинской помощи, утвержденным настоящим Тарифным соглашением, действующим на дату окончания лечения (п. 2.2. Тарифного соглашения).

ООО "СМК "Крыммедстрах" Актом медико-экономического контроля (далее - Акт МЭК) N 11099 от 12.09.2017 в оплате поданного ООО "РЕАМЕД- ЗДОРОВЬЕ" счета N 2417 от 11.09.2017 и реестров счетов (43 страховых случая на общую сумму 17 227,00 руб.) отказано.

Отказом в оплате счета N 2417 от 11.09.2017 и реестров счетов (43 страховых случая на общую сумму 17 227,00 руб.) послужило нарушение со стороны апеллянта в п. 5.1.3. Приложения N 46Б к Тарифному соглашению, а именно, нарушение в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов - наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению (согласно п. 3.2. Регламента), что является основанием для отказа в оплате медицинской помощи в полном объеме.

В силу п. 3.2. Регламента обязательными к заполнению являются тэги NPR_MO (код МО, направившей на лечение) и NPR_N (номер направления), так как в данном случае, их незаполнение, препятствует проведению оплаты за оказанную медицинскую помощь в рамках межучрежденческих расчетов, в связи с невозможностью идентификации МО-заказчика и проведения ООО "СМК "Крыммедстрах" расчетов между МО- заказчиком и МО-исполнителем. В нашем случае данные поля в реестре счетов ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" отсутствуют вообще, они были удалены апеллянтом из файла электронного реестра счета.

Согласно п. 2.4. Тарифного соглашения, к оплате предъявляется медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, за отчетный период и предыдущий отчетному периоду месяц с 25.12.2016. Счета и реестры счетов, предъявленные к оплате с нарушением условий (сроков подачи реестров счетов), отклоняются от оплаты (п. 2.4 в ред. Дополнительного соглашения от 31.01.2017 N 1)

Согласно п. 2.5. Тарифного соглашения, при наличии отклоненных счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного медикоэкономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" по результатам проведенного МЭК не доработало и не представило отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов. Кроме того, ответчик также не воспользовался правом обжалования Акта МЭК, предоставленным ему Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230.

Денежные средства, направленные ТФОМС на оплату медицинской помощи застрахованным лицам по отклоненным на этапе МЭК счетам и реестрам счетов подлежат возврату в бюджет ТФОМС (п. 112.2 Правил ОМС).

Основанием для проведения медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) является оплаченный счет, следовательно, по отклоненным от оплаты счетам и реестрам счетов, указанные экспертизы могут быть проведены только в случае подачи медицинской организацией в ТФОМС возражений на акт МЭК. По результатам проведенного ТФОМС повторного МЭК и в случае признания возражений обоснованными, выносится решение, на основании которого страховая медицинская организация принимает спорные счета к оплате.

Поскольку по отклоненным 43 случаям оказания медицинской помощи МЭЭ и ЭКМП не проводилась, следовательно, невозможно сделать вывод о том, были ли оказаны медицинские услуги застрахованным лицам в полном объеме, а также о качестве оказания данных услуг.

С учетом вышеизложенного, суды пришли к обоснованному выводу об отсутствии оснований для удовлетворения встречных исковых требований ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ".

Все доводы заявителя кассационной жалобы были предметом исследования и оценки арбитражных судов двух инстанций и правомерно ими отклонены на основании вышеизложенного, как основанные на неверном толковании норм действующего законодательства и фактических обстоятельств дела.

Убедительных доводов, основанных на доказательной базе, и позволяющих отменить или изменить оспариваемые судебные акты, кассационная жалоба не содержит.

Как указал Конституционный Суд Российской Федерации в Определении от 25 февраля 2010 года N 306-О-О, по установленному Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации правилу, исследование и оценка доказательств по делу - прерогатива суда первой инстанции (статьи 135, 136, 153, 159, 162, 168 и 170). В силу положения части 1 статьи 288 АПК РФ арбитражный суд кассационной инстанции проверяет обоснованность обжалуемого судебного акта лишь в той мере, в какой это необходимо для проверки соответствия проверяемого акта нормам материального и процессуального права, исходя из установленных статьей 286 названного Кодекса пределов рассмотрения дела в арбитражном суде кассационной инстанции.

Принимая во внимание, что все обстоятельства, имеющие существенное значение для разрешения спора, были предметом рассмотрения арбитражных судов двух инстанций, им дана надлежащая правовая оценка, нарушений норм процессуального права при принятии обжалуемых судебных акта не выявлено, окружной суд кассационной инстанции не находит оснований для их отмены.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Центрального округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Крым от 14.05.2019 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 18.12.2019 по делу N А83-8318/2018 оставить без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьями 291.1-291.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

С.Г. Егорова

Судьи

О.К. Елагина И.И. Козелкин