Постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 18 декабря 2019 г. N 21АП-2284/19

18 декабря 2019 г.

Дело N А83-8318/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 11 декабря 2019 года.

В полном объёме постановление изготовлено 18 декабря 2019 года.

Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Мунтян О.И., судей Зарубина А.В. и Ольшанской Н.А., при ведении протокола и аудиозаписи секретарем судебного заседания Калякиной О.О., при участии: от общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" - Юрковская Наталья Викторовна, представитель по доверенности от 21.12.2018, личность установлена на основании паспорта; от общества с ограниченной ответственностью "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" - Зенков Андрей Валентинович, представитель по доверенности от 01.04.2019, личность установлена на основании паспорта; от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым - Тимошевский Владислав Александрович, представитель по доверенности от 20.08.2019 N 134, личность установлена на основании паспорта, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" на решение Арбитражного суда Республики Крым от 14.05.2019 по делу N А83-8318/2018 (судья Гаврилюк М.П.) по иску общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" (295006, Республика Крым, г. Симферополь, ул. Карла Маркса, д. 29) к обществу с ограниченной ответственностью "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" (295022, Республика Крым, г. Симферополь, ул. Кечкеметская, д. 184А, каб. 9; 295034, Республика Крым, г. Симферополь, ул. Шполянской, д. 18) о взыскании 18 791,43 руб., по встречному исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах"; при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (295034, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар И. Франко, д. 12-14) о взыскании 18875,62 руб.

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" (далее - ООО "СМК "КРЫММЕДСТРАХ"), с учетом заявления об уменьшении исковых требований, в порядке ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" (далее - ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ") о взыскании 18 791,43 руб. штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в период 2017 г.

Определением Арбитражного суда Республики Крым от 24.09.2018 привлечено к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым.

ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" обратилось с встречным исковым заявлением к ООО "СМК "КРЫММЕДСТРАХ" о взыскании задолженности в размере оплаты за фактически оказанные в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования услуги за август 2017 года в размере 17 227 руб., пени в размере 1 648,62 руб.

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 14 мая 2019 года первоначальные исковые требования удовлетворены.

Взыскано с ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" в пользу ООО "СМК "КРЫММЕДСТРАХ" 18 791,43 руб. штрафа, а также 2 000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины, понесенных при подаче иска.

Возвращено ООО "СМК "КРЫММЕДСТРАХ" из федерального бюджета излишне уплаченную государственную пошлину в размере 13 241,00 руб.

В удовлетворении встречного искового заявления ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" к "СМК "КРЫММЕДСТРАХ" о взыскании 18 875,62 руб. отказано.

Не согласившись с указанным судебным актом, ответчик по первоначальному иску обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт, которым отказать в удовлетворении первоначальных исковых требований о взыскании штрафа в размере 18 791,43 руб., удовлетворить требования по встречному иску, взыскав с ООО "СМК "КРЫММЕДСТРАХ" 18 875,62 руб.

По мнению ответчика, судом первой инстанции не верно определены юридически значимые и имеющие существенное значение для правильного разрешения дела обстоятельства. Судом не дана надлежащая оценка всего объема прав согласно лицензии ответчика N ЛО-82-01-000425 от 06.07.2017, выданной Минздравом Республики Крым. Указывает, что после того, как Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Крым принята новая редакция пункта 2.11.2 Тарифного соглашения, определяющая порядок и способы оплаты медицинской помощи, согласно которой фактически введен запрет на оплату медицинской помощи без направления из сторонних медицинских организаций по всем прочим профилям, за исключением "Акушерство и гинекология", ответчик обязан принимать всех обратившихся застрахованных лиц и оказывать им медицинскую помощь бесплатно. Полагает, что такое решение противоречит сложившейся практике Верховного Суда Российской Федерации, который неоднократно установил обязанность страховых медицинских организаций оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в рамках системы ОМС, указывая при этом, что федеральный закон не предусматривает условие оказания застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи представление этим лицом каких-либо иных документов, кроме указанных в федеральном законе. Апеллянт обращает внимание, что вывод суда первой инстанции о том, что истцом по встречному иску не был выполнен претензионный порядок рассмотрения спора, предусмотренный Порядком N 230 не основан на законе. Дополнительно просит учесть, что предметом спора не является результат процедуры, предусмотренной Порядком N 230 в качестве способа обжалования решения принятого по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а право медицинской организации на получение оплаты за оказанную застрахованным лицам в системе ОМС бесплатную медицинскую помощь.

Определением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 01.07.2019 апелляционная жалоба ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" на решение Арбитражного суда Республики Крым от 14 мая 2019 года по делу N А83-8318/2018 оставлена без движения.

От ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" поступили доказательства устранения обстоятельств, послуживших основанием для оставления апелляционной жалобы без движения.

Определением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 19.07.2019 апелляционная жалоба принята к производству, назначено судебное заседание на 14 час. 45 мин., 07.08.2019.

ООО "СМК "КРЫММЕДСТРАХ" представлен письменный отзыв с дополнением на апелляционную жалобу ответчика в соответствии с которым истец полагает решение суда законным и обоснованным, а доводы жалобы - несостоятельными.

В ходе судебного заседания представитель ответчика поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобы, просил решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт.

В ходе судебного заседания представитель истца против доводов апелляционной жалобы возражал по основаниям, указанным в отзыве, просил обжалуемый судебный акт оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Кроме того, истцом в судебном заседании заявлено ходатайство о приобщении к материалам дела тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2017 год с приложениями, регламент информационного взаимодействия между участниками системы обязательного медицинского страхования Республики Крым, в части ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам и предоставления медицинским организациям счетов и реестров счетов за медицинские услуги, оказанных по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в качестве обоснования возражений относительно апелляционной жалобы.

Данное ходатайство судом апелляционной инстанции рассмотрено в порядке статьи 159 АПК РФ и удовлетворено судом на основании абзаца 2 части 2 статьи 268 АПК РФ.

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым против доводов апелляционной жалобы возражал по основаниям, указанным в отзыве, просил обжалуемый судебный акт оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Законность и обоснованность судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установлено судом и следует из материалов дела, истец и ответчик являются участниками обязательного медицинского страхования, а именно 29 июля 2016 года между ООО "СМК "КРЫММЕДСТРАХ" и ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" заключен договор N 89 на оказание о оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (т.1 л.д. 12-15).

В соответствии с пунктом 1 договора ответчик обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец принял на себя обязательство оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Дополнительным соглашением N 1 от 25.08.2016 стороны пришли к соглашению о том, что ранее заключенное приложение N 1 к договору N 89 от 29 июля 2016 года на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию признать утратившим силу с 18.08.2016. Считать действующим приложение N 1 от 25.08.2016 к дополнительному соглашению.

Дополнительным соглашением N 2 от 23.11.2016 стороны пришли к соглашению о том, что ранее заключенное приложение N 1 к договору N 89 от 29 июля 2016 года на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию признать утратившим силу с 31.10.2016. Считать действующим приложение N 1 от 23.11.2016 к дополнительному соглашению.

Дополнительным соглашением N 3 от 18.01.2017 стороны пришли к соглашению о том, что все ранее заключенные дополнительные соглашения, устанавливающие объемы финансирования медицинской помощи в приложение N 1 к договору N 89 от 29 июля 2016 года признать не действующими. Считать действующим приложение N 1 от 18.01.2017 к дополнительному соглашению с 01.01.2017.

Дополнительным соглашением N 4 от 19.01.2017 внесены дополнения в подпункт 4.1 п.4 Договора, изменив срок оплаты, предъявленных в СМО реестров счетов за оказанную медицинскую помощь в декабре 2016 "за декабрь 2016 года до 15 марта 2017 года" (т.2 л.д.149).

Дополнительным соглашением N 5 от 09.03.2017 стороны пришли к соглашению о том, что ранее заключенные приложение N 1 к договору N 89 от 29 июля 2016 года на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию признать утратившими силу с 31.01.2017. Считать действующим приложение N 1 от 09.03.2017 к дополнительному соглашению.

Дополнительным соглашением N 6 от 14.03.2017 внесены дополнения в подпункт 4.1 п.4 Договора, изменив срок оплаты, предъявленных в СМО реестров счетов за оказанную медицинскую помощь в декабре 2016 "за декабрь 2016 года до 31 марта 2017 года" (т.2 л.д.148).

Дополнительным соглашением N 7 от 21.03.2017 внесены дополнения в подпункт 4.1 п.4 Договора, изменив срок оплаты, предъявленных в СМО реестров счетов за оказанную медицинскую помощь в феврале 2017 "за февраль 2017 года до 15 апреля 2017 года" (т.2 л.д.147).

Дополнительным соглашением N 12 от 11.01.2018 стороны пришли к соглашению о том, что приложение N 1 "Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2018 год" к Договору на оказания и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 89 от 29 июля 2016 года в соответствии с решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Крым (Протокол N 4 от 29.12.2017) считать действующим в новой редакции. Настоящее дополнительное соглашение вступает в силу с момента его подписания сторонами и распространяет свои действия на правоотношения Сторон, возникшие с 01.01.2018.

Дополнительным соглашением N 14 от 03.05.2018 стороны пришли к соглашению о том, что все ранее заключенные дополнительные соглашения, устанавливающие объемы финансирования медицинской помощи в приложение N 1 к договору N 89 от 29 июля 2016 года признать утратившим силу. Считать действующим приложение N 1 от 03.05.2018 к дополнительному соглашению с 24.04.2018.

Дополнительным соглашением N 15 от 07.06.2018 стороны пришли к соглашению о том, что все ранее заключенные дополнительные соглашения, устанавливающие объемы финансирования медицинской помощи в приложение N 1 к договору N 89 от 29 июля 2016 года признать утратившим силу. Считать действующим приложение N 1 от 07.06.2018 к дополнительному соглашению с 25.05.2018.

Дополнительным соглашением N 16 от 09.07.2018 стороны пришли к соглашению о том, что все ранее заключенные дополнительные соглашения, устанавливающие объемы финансирования медицинской помощи в приложение N 1 к договору N 89 от 29 июля 2016 года признать утратившим силу. Считать действующим приложение N 1 от 09.07.2018 к дополнительному соглашению с 27.06.2018.

Дополнительным соглашением N 17 от 06.09.2018 стороны пришли к соглашению о том, что все ранее заключенные дополнительные соглашения, устанавливающие объемы финансирования медицинской помощи в приложение N 1 к договору N 89 от 29 июля 2016 года признать утратившим силу. Считать действующим приложение N 1 от 06.09.2018 к дополнительному соглашению с 22.08.2018.

Дополнительным соглашением N 18 от 04.10.2018 стороны пришли к соглашению о том, что все ранее заключенные дополнительные соглашения, устанавливающие объемы финансирования медицинской помощи в приложение N 1 к договору N 89 от 29 июля 2016 года признать утратившим силу. Считать действующим приложение N 1 от 04.10.2018 к дополнительному соглашению с 25.09.2018.

Дополнительным соглашением N 18 от 19.11.2018 стороны пришли к соглашению о том, что все ранее заключенные дополнительные соглашения, устанавливающие объемы финансирования медицинской помощи в приложение N 1 к договору N 89 от 29 июля 2016 года признать утратившим силу. Считать действующим приложение N 1 от 19.11.2018 к дополнительному соглашению с 31.10.2018.

Данный договор не отменен, не изменен, не признан недействительным и является действующим в настоящее время (п. 10 Договора).

Указанный договор заключен по типовой Форме, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 г. N 1355н.

По результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" выявлены основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и предъявления штрафа.

По счетам, предъявленным ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" истцу к оплате в 2017 году, ООО "СМК "КРЫММЕДСТРАХ" были составлены акты контроля и по результатам контроля МЭЭ и экспертиз качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) предъявлены предписания об уплате штрафов на общую сумму 18 791,43 руб.

Акты контроля, на основании которых предъявлены предписания об уплате штрафов, в установленном порядке ответчиком не обжаловались.

До настоящего времени штрафы ответчиком не уплачены, письменная досудебная претензия об уплате штрафов оставлена без ответа, что послужило основанием для обращения ООО "СМК "КРЫММЕДСТРАХ" в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя первоначально заявленные требования, суд первой инстанции исходил из того, что ответчик решения истца о взыскании штрафов в установленном порядке не обжаловал; в адрес истца не поступали и ответчиком в материалы дела не представлены протоколы разногласий; не представлены в материалы дела доказательства направления претензий в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и результаты их рассмотрения; расчет штрафа также не оспорен.

Ответчик по доводам жалобы настаивает, что решение суда в данной части подлежит отмене.

Заслушав пояснения сторон, изучив материалы дела, проверив соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом судебном акте, имеющимся в материалах дела доказательствам, оценив доводы апелляционной жалобы и возражений на нее, проверив правильность применения судом норм материального права, соблюдения норм процессуального права, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

Согласно пункту 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС, Закон N 326-ФЗ) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 указанной статьи предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

В соответствии с пунктом 10 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 данного Закона и условиями договора.

Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация имеет право при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

В силу пункта 2 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Подписанием вышеуказанного договора ответчик выразил согласие на соответствующие размеры штрафов.

Согласно части 2 пункта 10, части 4 пункта 19, части 4 пункта 37 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. N 230 (далее - Порядок контроля) и действовавшего в рассматриваемый период, результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Аналогичное правило закреплено в пункте 127.2. Правил обязательного медицинского страхования (утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 г. N 158н).

Пункт 69 Порядка контроля устанавливает, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи по перечню, приведенному в приложении N 8 к данному Порядку.

Судом первой инстанции установлено и сторонами не оспаривается, что предписания об уплате штрафов N 1706048, N 1706047, N 1706049, N 1705194, акты контроля, не обжалованы ответчиком в установленный законом срок (в течение 15 рабочих дней со дня получения), при том, что согласно пункту 58 Порядка контроля, подобные действия означают согласие с актом.

Кроме того, документальным основанием для взимания штрафа является не акт контроля, а предписание об уплате штрафа (согласно пункту 69 Порядка контроля).

Судебная коллегия отмечает, что акты экспертизы качества медицинской помощи содержат указание на код нарушения (акт N 1706048 - 3.7, 3.2.1, акт N 1706047 - 3.7, 3.2.3, 4.2, акт N 1706049 - 3.12, 3.2.1, 3.2.3, 3.3.2, 3.7, 4.2, актN 1705194- 3.7, 3.12, 3.2.1), реквизиты акта контроля, которым установлен факт нарушения, размер штрафа, соответствующий размеру, установленному в Тарифных соглашениях.

Размеры штрафов указаны также в сводных реестрах актов и сопроводительных письмах к реестрам актам, подписанных представителями истца и ответчика (т. 1 л.д. 54- 58, т.2 л.д. 33-45, т.2 л.д. 114-127, т.4 л.д. 1,2, 24-43).

Вопреки доводам жалобы, все без исключения результаты экспертиз являются фактически принятыми им и с каждым из них он согласен.

В отношении каждого из штрафов истцом были оформлены предписания по установленной форме, содержащие указание как на основание для взимания штрафа (акт контроля, которым был установлены факты нарушений), так и подлежащие уплате суммы штрафов.

Предписания вручались ответчику, в связи с чем судом первой инстанции был сделан обоснованный вывод, что ответчику было достоверно известно о факте применения к нему финансовых санкций и наличии оснований для взыскания штрафов, также у ответчика имеются экземпляры соответствующих документов.

Таким образом, выводы суда первой инстанции об обоснованности требований истца по первоначальному иску являются правильными.

Судебная коллегия апелляционной инстанции считает необходимым изменить мотивировочную часть решения, не находит оснований для удовлетворения доводов жалобы и отмены судебного акта в части отказа в удовлетворении встречных исковых требований.

Тарифное соглашение в сфере ОМС Республики Крым на 2017 год (далее - Тарифное соглашение) устанавливает тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС, способы оплаты медицинской помощи, порядок формирования и применения тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, а также структуру тарифов и состав расходов, включаемых в тарифы на оплату медицинской помощи ( п.3 Тарифного соглашения).

Тарифное соглашение распространяется на всех участников ОМС при выполнении Территориальной программы ОМС (п. 5 Тарифного соглашения).

Пунктом 7 Тарифного соглашения предусмотрено, что рассмотрение тарифов и формирование Тарифного соглашения осуществляется Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Крым.

Оплата медицинской помощи, оказанной в рамках Территориальной программы ОМС, производится в соответствии с заключенными договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, Правилами ОМС, настоящим Тарифным соглашением, а также иными нормативными правовыми документами в сфере ОМС, утвержденными в установленном порядке (п. 8 Тарифного соглашения).

Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ (далее - ФЗ N 323- ФЗ), регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, в статье 21 установлено, что при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача (часть 1).

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. N 406н утвержден Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - Порядок). Нормативный правовой акт зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 21 мая 2012 г.

Согласно части 2 статьи 21 ФЗ N 323-ФЗ, для получения первичной медико- санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

Кроме того, Конституционный Суд РФ в своем Определении от 25 октября 2016 года N 2298 отметил, что право граждан на выбор врача и медицинской организации в порядке и с учетом особенностей, определенных соответствующим нормативно-правовым регулированием может быть объективно ограничено в том числе в силу территориального местоположения, загруженности, назначения, отсутствия необходимых ресурсов и объемов целевого бюджетного финансирования соответствующего медицинского учреждения. Указанные обстоятельства, влияющие на качество и принципиальную возможность оказания гражданам надлежащей медицинской помощи, подлежат обязательному учету при разрешении вопроса о возможности выбора гражданином конкретного медицинского учреждения. В противном случае, в отсутствие у медицинского учреждения объективной возможности для обслуживания всех выбравших его лиц, возникала бы угроза оказания гражданам медицинских услуг ненадлежащего качества.

Согласно п.п.26 п.8 Тарифного соглашения, подушевой норматив финансирования на прикрепившихся застрахованных лиц (далее - подушевой норматив) - плановая сумма финансовых средств на одно застрахованное лицо, прикрепившееся к медицинской организации, предназначенная для оплаты первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной, первичной медико-санитарной помощи, первичной специализированной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации.

В соответствии с п.п. 2.11.1.1. п.2.11. Тарифного соглашения, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся застрахованных лиц при оказании им первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной медико-санитарной помощи, первичной специализированной медико- санитарной помощи с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи), и включает:

- посещения с профилактической целью;

- посещения с иными целями, в том числе:

в связи с другими обстоятельствами (получением справки, других медицинских документов); медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием;

- разовые посещения в связи с заболеванием;

- обращения по поводу заболевания (с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания к врачам одной специальности).

Оплата медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования осуществляется СМО на основании акта сверки численности застрахованных лиц, прикрепившихся к медицинской организации, по состоянию на первое число расчетного месяца.

Таким образом, исходя из указанных выше документов, застрахованное лицо, для получения первичной медико-санитарной помощи выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). Медицинская организация ежемесячно получает целевые денежные средства за каждое прикрепленное к ней застрахованное лицо (независимо от обращения застрахованного лица за медицинской помощью). В направленные страховой медицинской организацией для медицинской организации денежные средства, включаются, в том числе, расходы на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи).

Согласно п.п. 28-30 п.9 Тарифного соглашения межучрежденческие расчеты - расчеты между медицинскими организациями за единицу объема (обращение, посещение, медицинскую услугу) по тарифам, установленным Тарифным соглашением.

МО-заказчик - медицинская организация, участвующая в реализации Территориальной программы ОМС, оказывающая медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в условиях дневного или круглосуточного стационаров, выдавшая застрахованному лицу направление для получения внешних медицинских услуг в амбулаторных условиях.

МО-исполнитель - медицинская организация, участвующая в реализации Территориальной программы ОМС, оказывающая внешние медицинские услуги застрахованным лицам, по направлениям, выданным медицинскими организациями - заказчиками.

Согласно п.п.2.11.2, п.2.11 Тарифного соглашения, для медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц:

- финансовое обеспечение медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, осуществляется за единицу объема медицинской помощи в соответствии с приложением к Тарифному соглашению;

- финансовое обеспечение медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, осуществляется в рамках межучрежденческих расчетов по направлениям от медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, согласно п. 2.17 Тарифного соглашения, в соответствии с приложением к Тарифному соглашению, за исключением стоматологической медицинской помощи, медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология" и медицинской помощи, оказываемой в неотложной Форме (в ред. Дополнительного соглашения от 21.07.2017 N 7).

Оказание медицинскими организациями, не имеющими прикрепленного населения, медицинской помощи в плановой форме (посещения, обращения по поводу заболевания), лечебно-диагностических услуг застрахованным лицам, прикрепившимся к другим медицинским организациям, осуществляется при наличии направления лечащего врача медицинской организации, выбранной пациентом для получения первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях (п.п.2.11.2.1. п.2.11 Тарифного соглашения)

Если медицинская организация самостоятельно не может выполнить стандарт медицинской помощи (например, отсутствует врач по необходимому профилю, отсутствует необходимое оборудование для проведения диагностического исследования и т.д.), то она вправе направить больного для проведения ряда медицинских услуг в другую медицинскую организацию, оплатив ей в дальнейшем стоимость данной услуги по тарифам, принятым на территории субъекта Российской Федерации (письмо Минздравсоцразвития Российской Федерации от 24.11.2011 N 14-3/10/2-11668 "О стандартах медицинской помощи").

Пунктом 2.17. Тарифного соглашения утвержден Порядок проведения межучрежденческих расчетов (взаиморасчетов) между медицинскими организациями.

В соответствии с п.п.2.17.1, п. 2.17 Тарифного соглашения, оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, может осуществляться с использованием межучрежденческих расчетов за единицу объема медицинской помощи - обращение, посещение, за медицинскую услугу по установленным тарифам в сфере ОМС (за исключением медицинской помощи по профилям "Стоматология", "Акушерство и гинекология", медицинской помощи, оказываемой в неотложной форме).

В систему межучрежденческих расчетов включаются медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в качестве МО-заказчиков и МО-исполнителей.

Оплата внешних медицинских услуг, оказанных МО-исполнителем, производится СМО за фактическое количество оказанных внешних услуг (посещений, обращений, лабораторных и инструментальных услуг) за счет стоимости обращения, посещения медицинских организаций, не имеющих прикрепленного населения (п. 2.17.1 в ред. Дополнительного соглашения от 22.02.2017 N 2).

Порядок взаимодействия медицинских организаций при направлении застрахованных в другие медицинские организации устанавливает Министерство здравоохранения Республики Крым. В случае отсутствия порядка медицинские организации самостоятельно регулируют возникающие споры и разногласия (п.п.2.17.3, п.2.17 Тарифного соглашения)

При межучрежденческих расчетах за оказанную помощь между медицинскими организациями устанавливаются единые базовые тарифы на оплату медицинской помощи по каждой единице объема, утвержденные Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС (п.п.2.17.4, п.2.17. Тарифного соглашения).

Медицинская организация, оказавшая услугу, сохраняет медицинскую документацию (направление, копию или иной вариант информации), подтверждающую факт оказания медицинской помощи в рамках межучрежденческих расчетов. По запросу СМО сведения предоставляются для проведения экспертизы (п.п.2.17.5, п.2.17 Тарифного соглашения).

В соответствии с п.п. 2.17.6. п.2.17. Тарифного соглашения, расчеты с медицинскими организациями осуществляются СМО.

Подпунктами 2.17.8-2.17.12 пункта 2.17. Тарифного соглашения предусмотрена претензионная процедура между МО-исполнителем и МО-заказчиком в случае необоснованно предъявленных реестров медицинских услуг по межучрежденческим расчетам.

Согласно п.п.3.14.3, п.3.14 Тарифного соглашения, расчет за выполнение в иных медицинских организациях необходимых пациенту консультативных, диагностических и (или) лечебных медицинских мероприятий проводится в рамках межучрежденческих расчетов в соответствии с приложением к Тарифному соглашению.

Приложением N 26 к Тарифному соглашению утвержден перечень медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, оплата которых осуществляется в рамках межучрежденческих расчетов. В данный перечень включено и ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ".

Приложением N 12 к Тарифному соглашению утверждены тарифы на медицинские услуги, которые предоставляются в рамках межучрежденчих расчетов. Данные тарифы применяет апеллянт и указывает их в направленных реестрах счетов для оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным лицам.

Таким образом, учитывая то, что ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" включено в перечень медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, оплата которых осуществляется в рамках межучрежденческих расчетов, оно, как МО-исполнитель, имеет право оказывать медицинскую помощь (за исключением медицинской помощи по профилям "Стоматология", "Акушерство и гинекология", медицинской помощи, оказываемой в неотложной форме) только при наличии направления от МО-заказчика.

При проведении межучрежденческих расчетов, страховая медицинская организация на основании предоставленных реестров счетов МО-исполнителем за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам снимает целевые денежные средства у МО-заказчика и направить их МО-исполнителю.

Кроме того, тариф на оплату медицинской помощи в рамках межучрежденческих расчетов отличается от тарифа за оказанную медицинскую помощь вне данного расчета.

Согласно п.п. 27 п.9 Тарифного соглашения, реестр счета - реестр персонифицированных сведений о пролеченных пациентах и об оказанной им медицинской помощи на основании данных первичной медицинской документации.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется:

- на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по ОМС;

- по тарифам и способам оплаты медицинской помощи, утвержденным настоящим Тарифным соглашением, действующим на дату окончания лечения (п.2.2. Тарифного соглашения).

Реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предоставляются ежемесячно в сроки, определенные регламентом информационного взаимодействия и определенные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (п.2.3. Тарифного соглашения).

Пунктом 2 Регламента "Информационного взаимодействия между участниками системы обязательного медицинского страхования Республики Крым, в части ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам и предоставления медицинскими организациями счетов и реестров счетов за медицинские услуги, оказанные по территориальной программе обязательного медицинского страхования" определены сроки и порядок предоставления медицинскими организациями счетов и реестров счетов к оплате за медицинские услуги.

Согласно п.3 Регламента, при выставлении МО счетов на оплату медицинской помощи в электронном виде применяются Форматы согласно приказа Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011N 79 "Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страховании" Приложение Д с территориальными дополнениями.

Информационное взаимодействие между ТФОМС и МО при осуществлении взаиморасчетов между медицинскими организациями осуществляется в соответствии с п.3.2, п. 3 Регламента.

Так, при направлении электронного реестра счетов при осуществлении межучрежденческих расчетов медицинская организация указывает имя Файла с буквой "W" (константа, обозначающая передаваемые данные по взаиморасчетам по лечебно-диагностическим услугам), если медицинская помощь оказана не в рамках межучрежденческих расчетов, то медицинская организация указывает имя файла с буквой "Н".

ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" направило электронный реестр счета с буквой "W", подтвердив тем самым, что медицинская помощь, по поданным случаям, оказана в рамках межучрежденческих расчетов.

Пунктом 3.2. Регламента предусмотрено, что структура Файлов реестров по взаиморасчетам полностью повторяет структуру Файлов основных счетов (таблица 1 к пункту 3.4. Регламента). При этом обязательными к заполнению являются тэги NPR N (номер направления) и NPR МО (код МО, направившей на лечение).

Пунктом 3.3. п.3 Регламента определено информационное взаимодействие между СМО и ТФОМС при осуществлении снятия сумм по взаиморасчетам между медицинскими организациями. В таблице 1 к данному пункту приведен Файл со сведениями при осуществлении снятия сумм по взаиморасчетам между медицинскими организациями.

Данные в этот Файл заносятся на основании Файла со сведениями об оказанной медицинской помощи, направленном медицинской организацией, а обязательные к заполнению тэги NPR N (номер направления) и NPR МО (код МО. направившей на лечение) позволяют идентифицировать МО-заказчика для проведения оплаты в рамках межучрежденческих расчетов.

Относительно нарушений в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестра счетов коллегия судей отмечает.

Как было установлено выше, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется:

на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по ОМС;

по тарифам и способам оплаты медицинской помощи, утвержденным настоящим

Тарифным соглашением, действующим на дату окончания лечения (п.2.2. Тарифного соглашения).

ООО "СМК "Крыммедстрах" Актом медико-экономического контроля (далее - Акт МЭК) N 11099 от 12.09.2017 в оплате поданного ООО "РЕАМЕД- ЗДОРОВЬЕ" счета N 2417 от 11.09.2017 и реестров счетов (43 страховых случая на общую сумму 17 227,00 руб.) отказано.

Составление акта МЭК не означает признание со стороны страховой медицинской организации факта оказания медицинской помощи, так как он в обязательном порядке составляется по всем поданным к оплате счетам и реестрам счетов.

Так, пунктом 7 Приказа N 230 определено, что медико-экономический контроль (далее - МЭК) в соответствии с частью 3 статьи 40 ФЗ N 326-ФЗ - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

МЭК проводится путем автоматизированной проверки реестров счетов на оплату медицинской помощи (первичная медицинская документация в данном случае не запрашивается и не рассматривается).

Отказом в оплате счета N 2417 от 11.09.2017 и реестров счетов (43 страховых случая на общую сумму 17 227,00 руб.) послужило нарушение со стороны апеллянта в п. 5.1.3. Приложения N 46Б к Тарифному соглашению, а именно, нарушение в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов - наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению (согласно п. 3.2. Регламента), что является основанием для отказа в оплате медицинской помощи в полном объеме.

Как уже указывалось выше, согласно п.3.2. Регламента обязательными к заполнению являются тэги NPR_MO (код МО, направившей на лечение) и NPR_N (номер направления), так как в данном случае, их незаполнение, препятствует проведению оплаты за оказанную медицинскую помощь в рамках межучрежденческих расчетов, в связи с невозможностью идентификации МО-заказчика и проведения ООО "СМК "Крыммедстрах" расчетов между МО- заказчиком и МО-исполнителем. В нашем случае данные поля в реестре счетов ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" отсутствуют вообще, они были удалены апеллянтом из файла электронного реестра счета.

Согласно п.2.4. Тарифного соглашения, к оплате предъявляется медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, за отчетный период и предыдущий отчетному периоду месяц с 25.12.2016. Счета и реестры счетов, предъявленные к оплате с нарушением условий (сроков подачи реестров счетов), отклоняются от оплаты (п. 2.4 в ред. Дополнительного соглашения от 31.01.2017 N 1)

Согласно п.2.5. Тарифного соглашения, при наличии отклоненных счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного медикоэкономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" по результатам проведенного МЭК не доработало и не представило отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов. Кроме того, апеллянт также не воспользовался правом обжалования Акта МЭК, предоставленным ему Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230.

Денежные средства, направленные ТФОМС на оплату медицинской помощи застрахованным лицам по отклоненным на этапе МЭК счетам и реестрам счетов подлежат возврату в бюджет ТФОМС (п. 112.2 Правил ОМС).

Основанием для проведения медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) является оплаченный счет, следовательно, по отклонённым от оплаты счетам и реестрам счетов, указанные экспертизы могут быть проведены только в случае подачи медицинской организацией в ТФОМС возражений на акт МЭК. По результатам проведенного ТФОМС повторного МЭК и в случае признания возражений обоснованными, выносится решение, на основании которого страховая медицинская организация принимает спорные счета к оплате.

Таким образом, в связи с тем, что по отклоненным 43 случаям оказания медицинской помощи МЭЭ и ЭКМП не проводилась, следовательно, невозможно сделать вывод о том, были ли оказаны медицинские услуги застрахованным лицам в полном объёме, а также о качестве оказания данных услуг.

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу об отказе в удовлетворении встречных исковых требований.

Приведенные в апелляционной жалобе доводы рассмотрены судом апелляционной инстанции и признаны несостоятельными, поскольку они сводятся к несогласию заявителя с установленными по делу фактическими обстоятельствами, которые, однако, подтверждаются представленными в материалы дела доказательствами, что не свидетельствует о нарушении судом первой инстанции норм материального и процессуального права.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

Оснований для отмены решения суда по доводам апелляционной жалобы не имеется.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по оплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на её заявителя.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд,

постановил:

решение Арбитражного суда Республики Крым от 14 мая 2019 года по делу N А83-8318/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия в порядке, установленном статьей 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

О.И. Мунтян

Судьи

А.В. Зарубин Н.А. Ольшанская