Приложение 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 1
к заявлению

Согласие
на обработку персональных данных
(информация о субъекте персональных данных)

г. Тейково

"__" ________ 20__ г.

Я, ______________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт _____ N ________, выдан ______________, ____________________________

(дата) (кем выдан)

__________________________________________________________________________

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие администрации Тейковского муниципального района (далее - Оператор), находящегося по адресу: 155040, Ивановская область, г. Тейково, ул. Октябрьская, д. 2-а на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

1. Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения.

2. Адрес регистрации по месту жительства субъекта персональных данных.

3. Паспортные данные (серия, номер, дата выдачи и выдавшем его органе).

4. Номер телефона и адрес электронной почты.

5. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).

6. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).

7. Сведения о предоставленной поддержке.

8. Информация о нарушении порядка и условий предоставления поддержки (если имеется), в том числе о нецелевом использовании средств поддержки.

9. Сведения о должности.

10. Номер расчетного (текущего) счета.

11. Иные персональные данные, специально предоставленные мной для заключения и исполнения Соглашения.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с участием в конкурсном отборе на получение субсидии ресурсоснабжающим организациям, расположенным на территории Тейковского муниципального района, в целях возмещения недополученных доходов между нормативным и фактическим потреблением тепловой энергии для многоквартирных и жилых домов (далее - субсидия) и заключения Соглашения на предоставление субсидии.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока Соглашения;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме в любое время;

3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

4) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Оператора, полномочий и обязанностей.

Дата начала обработки персональных данных: ____________________________________

(число, месяц, год)

__________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О. прописью полностью)