Приложение 1. Заявка о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку

В администрацию

Тейковского муниципального района

от _________________________

ЗАЯВКА
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить _______________________________________________

(наименование заявителя)

субсидию на возмещение недополученных доходов между нормативным и фактическим потреблением тепловой энергии для многоквартирных и жилых домов на 20__ год.

Сведения об _____________________________________________________________:

(наименование заявителя)

1. Полное наименование в соответствии с учредительными документами

__________________________________________________________________________

2. Юридический адрес: _____________________________________________________

3. Почтовый адрес: _________________________________________________________

4. Телефон, факс ___________________________________________________________

5. Адрес электронной почты

__________________________________________________________________________

6. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

__________________________________________________________________

7. Код причины постановки на учет (КПП)

__________________________________________________________________

8. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

__________________________________________________________________

9. Дата государственной регистрации

__________________________________________________________________

10. Размер субсидии, рублей

__________________________________________________________________

11. Банковские реквизиты для перечисления субсидии

__________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

13. К заявлению прилагаются документы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14. Вся информация, представленная в заявке достоверна. Со всеми условиями предоставления субсидии ознакомлен, их понимаю и согласен с ними.

15. Даю согласие на осуществление администрацией Тейковского муниципального района и органами муниципального финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

16. Настоящей Заявкой подтверждаю, что не получал средства из бюджета Тейковского муниципального района на цели, установленные постановлением администрации Тейковского муниципального района от ______ N____ "Об утверждении Порядка предоставления субсидии ресурсоснабжающим организациям, расположенным на территории Тейковского муниципального района на возмещение недополученных доходов между нормативным и фактическим потреблением тепловой энергии для многоквартирных и жилых домов".

17. Даю согласие на передачу и обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации (для физического лица) (приложение 1 и 2 к заявлению о предоставлении субсидии).

18. Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о заявителе, о подаваемом предложении (заявке), иной информации, связанной с соответствующим отбором.

Руководитель

___________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)

М.П.	Дата ______________