Приложение N 2. Заявление на медицинское освидетельствование (рекомендуемый образец)

Фамилия:

Прежняя фамилия:

Идентификационный номер:

Имя, отчество:

Дата рождения:

Пол:

1 Заявление

Первичное, очередное Внеочередное

М

Ж

Страна выдачи свидетельства:

Запрашиваемый класс медицинского заключения: 1-й; 2-й; 3-й

Место, страна рождения:

Профессия (основная):

Адрес проживания

Адрес

регистрации

Место работы (образовательная организация):

Последнее медицинское освидетельствование:

Дата:

Место:

Эл. почта

Номер телефона

Имеющееся медицинское заключение (класс):

Имеются ли ограничения в свидетельстве/медицинском заключении:

Вид и номер свидетельства:

Нет     Да     Указать:

Страна выдачи:

Имели ли место отказы в выдаче (приостановление, отзыв)

медицинского заключения: Нет    Да    Дата:

Место:

Подробнее:

Общий налет часов:

Налет часов в

межкомиссионный

период:

Тип воздушного судна:

Имели ли место авиационные события в межкомиссионный период: Нет

Да    Дата:       Место:

Подробнее:

Предполагаемый вид деятельности (обучение, диспетчер УВД, коммерческие перевозки, авиационные работы, частный пилот, пилот сверхлегкого воздушного судна и другие):

Имели ли место отстранения на предполетном (предсменном) медицинском осмотре:

Нет     Да     Дата:       Место:

Причина:

Предполагаемый тип полетов: одночленный экипаж, многочленный экипаж

Принимаете ли Вы в настоящее время какие-либо лекарственные препараты, включая безрецептурные:

Нет     Да

Если "Да", укажите какие, дату начала, суточную дозировку и причину (диагноз):

Употребляете ли Вы спиртные напитки?: Да Нет

Если "Да", укажите среднее потребление за месяц (в ед. изм.)

Курите ли Вы табачные изделия?:

Никогда раньше, дата прекращения

В настоящее время (кол-во в день и число лет)

Фамилия, инициалы, телефон авиационного врача

Имеете ли вы профессиональное заболевание?

Нет     Да

Имеете заключение об утрате профессиональной трудоспособности или инвалидность? Нет     Да

Да

Нет

Да

Нет

Да

Нет

Да

Нет

Расстройство зрения, глазная хирургия

Заболевания сердца, боли в сердце, перебои в работе сердца

Малярия или другое тропическое заболевание

Заболевания сердца, случаи внезапной сердечной смерти, диабет, инсульты у родителей, бабушек и дедушек

Ношение очков и/или контакт. линз

Злоупотребление

наркотиками,

алкоголем

Положительный результат анализа ВИЧ

Аллергия, астма, экзема

Изменения в рецепте на очки, конт. линзы

Частая или сильная головная боль

Заболевания, передаваемые половым путем

Гормональные нарушения

Глаукома

Головокружения или

обмороки

Пребывание в больнице

Растройство# желудка, печени, кишечника

Диабет

Потеря сознания по

любой причине

Любые другие заболевания или травмы

Эпилепсия, судороги в прошлом

Повышенное артериальное давление

Неврологические заболевания

Посещение врача в

межкомиссионный период

Почечный камень, кровь в моче

Повышенный

уровень

холестерина

Психологические и

психиатрические проблемы

Заболевания легких

Прочее

Травмы головы или сотрясение мозга

Укачивание, требующее приема лекарств

Отказ в выдаче или отзыв свидетельства в прошлом

Тугоухость, заболевание ушей

Попытки самоубийства

Туберкулез

Для женщин:

Анемия и другие заболевания крови

Наследственные заболевания

Назначение пенсии или компенсации в связи с телесными повреждениями или болезнью

Вы беременны?

Заболевание носа, горла, нарушения речи

Признание негодным к военной службе

Гинекологические заболевания

Примечания:

Заявление: настоящим подтверждаю, что приведенные выше сведения достоверны и изложены в полном объеме. Я предупрежден об отказе в выдаче мне медицинского заключения или отзыве любого выданного ранее мне медицинского заключения, а также применения иных действий в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае предоставления ложной или вводящей в заблуждение информации, а также отказа от предоставления подтверждающей медицинской информации.

Согласие на передачу медицинской информации: настоящим я в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных и передачу государственному полномочному органу по выдаче свидетельств медицинской информации, в том числе влияющей на безопасность полетов воздушных судов гражданской авиации.

Дата

Подпись заявителя_________________

Подпись медицинского эксперта _____________/___________

Ф.И.О.