Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения Кузбасса
от 27 декабря 2021 г. N 4022

Форма

Регистрационный номер: _________________________________ от _______________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство

здравоохранения Кузбасса

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>

1	Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации", номер записи аккредитации, дату аккредитации, идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет (заполняется соискателем лицензии, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")
		(наименование иностранного юридического лица)
		(наименование иностранного юридического лица)
		(наименование филиала иностранного юридического лица)
		(номер записи аккредитации)
		(дата аккредитации)
		(идентификационный номер налогоплательщика)
		(код причины постановки на учет)
5	Адрес места нахождения юридического лица (за исключением иностранного юридического лица); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, в том числе филиала иностранного юридического лица (с указанием почтового индекса), перечень заявляемых работ (услуг)	В соответствии с приложением N 1 к заявлению
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
		(наименование документа)
		(наименование органа, выдавшего документ)
		(дата выдачи документа)
		дата государственной регистрации)
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
		(наименование документа)
		(наименование органа, выдавшего документ)
		(дата выдачи документа)
		(дата постановки на учет)
11	Сведения о реквизитах документов, подтверждающих принадлежность соискателю лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Реквизиты документов:
		(наименование документа)
		(наименование органа (организации), выдавшего документ)
		(дата, номер)
		(вид права)
		(кадастровый (условный) номер объекта права)
		(номер государственной регистрации права)
		(дата государственной регистрации права)
12	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Реквизиты документов:
		(наименование органа (организации), выдавшего документ)
		(регистрационный номер и дата документа)
13	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	В соответствии с приложением N 2 к заявлению
14	Сведения о внесении информации в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения:
	<**> в федеральный реестр медицинских организаций	о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) В соответствии с приложением N 3 к заявлению
	<**> федеральный регистр медицинских работников	о наличии у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, соответствующего образования и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста В соответствии с приложением N 4 к заявлению
15	Номер телефона и (в случае если имеется) адрес электронной почты юридического лица/филиала иностранного юридического лица/индивидуального предпринимателя
		(номер телефона)
		(адрес электронной почты)
16	Номер телефона, адрес электронной почты для направления информации по вопросам лицензирования в электронной форме (при необходимости)
		(номер телефона)
		(адрес электронной почты)
17	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии	<**> В форме электронного документа <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
18	Форма получения уведомления об отказе в предоставлении лицензии	<**> В форме электронного документа <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> На бумажном носителе лично
19	Выписка из реестра лицензий	<**> Не требуется <**> В форме электронного документа <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> Далее - медицинская деятельность

<**> Нужное указать

К заявлению представляются документы согласно описи.

Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"___"_____________ 20__ г.	________________
	(подпись)

М.П.

(при наличии)