Приложение N 4. Сведения о внесении информации о наличии у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг), в федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения

Приложение N 4
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Сведения
о внесении информации о наличии у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг), в федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения <*>

____________________________________________________________

(наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________

(адрес места осуществления медицинской деятельности)

N п/п	Заявленные работы (услуги)	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество медицинского работника	Реквизиты документов об образовании и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста (наименование образовательной организации, регистрационный N документа, дата выдачи, квалификация, специальность)
			Диплом о профессиональном образовании	Диплом (свидетельство, удостоверение) о послевузовском профессиональном образовании	Диплом (свидетельство, удостоверение) о дополнительном профессиональном образовании	Свидетельство об аккредитации (сертификат) специалиста

<*> Сведения заполняются на каждый адрес места осуществления медицинской деятельности отдельно

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__"_____________ 20__ г.	________________
	(подпись)

М.П.

(при наличии)

Опись
документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _____________________

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

представил в Министерство здравоохранения Кузбасса нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости
3	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>
4	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг) <*>
5	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
6	Доверенность на лицо, представляющее документы для лицензирования

<*> Копии документов не представляются в случае внесения соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций/федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.

Соискателем представлены документы в соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" по собственной инициативе:

Документы сдал соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии:	Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/Ф.И.О. представителя по доверенности)	(Ф.И.О., должность, подпись) Дата __________________________ Входящий N ____________________ Количество листов ______________ М.П.
_________________________
(реквизиты доверенности)
_________________________
(подпись).