Приложение N 2. Заявление на предоставление услуги кремации

Приложение N 2
к постановлению
Администрации
города Ростова-на-Дону
от 11.03.2022 N 174

                                 Заявление

г. Ростов-на-Дону                              "___" ___________ 20___ г.

     Я, _________________________________________________________________

                   Ф.И.О. полностью лица, ответственного

                       за погребение (представителя)

Паспорт __________________, выдан _______________________________________

           Серия, номер                           кем, когда

Проживающий ____________________________________________________________.

Настоящим  заявляю:  в  соответствии  с Федеральным законом от 12.01.1996

N 8-ФЗ  "О   погребении   и   похоронном   деле"   являюсь   исполнителем

волеизъявления умершего ________________________________________________.

                                       (Ф.И.О. полностью)

Наименование документа, удостоверяющего факт смерти человека (гражданина)

________________________________________________________________________,

        (Медицинское свидетельство о смерти по форме N 106/у или

                  N 106-2/у, или справка по форме N 3, или

                           свидетельство о смерти)

_________________________________________________________________________

                 Серия, номер или иные реквизиты документа, кем,

               когда выдан документ (данные указываются полностью)

_________________________________________________________________________

прошу  выполнить  все  действия,  связанные  с  кремацией  тела покойного

(оформление необходимых документов, проведение кремации и выдача праха).

Одновременно заявляю,  что на теле умершего не имеется изделий из желтого

металла, а также отсутствуют:

     - зубные протезы и коронки из металла;

     - взрывоопасные и легковоспламеняющиеся вещества и предметы;

     - металлические предметы;

     - любые предметы из стекла, пустые и с различными жидкостями;

     - иные посторонние предметы.

С требованиями к предоставляемым на кремацию гробу и другим предметам

ознакомлен.

                                           ______________________ подпись

                                           лицо, ответственное за

                                          погребение (представитель)

На обработку моих персональных данных в соответствии с пунктом 2 статьи 6

и  пунктом  2  статьи  9  Федерального  закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных" согласен: _________________________________________.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко