Национальный стандарт РФ ГОСТ Р ИСО 23500-1-2021 "Подготовка жидкостей для гемодиализа и сопутствующей терапии и менеджмент качества. Часть 1. Общие требования" (утв. и введен в действие приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 21 октября 2021 г. N 1194-ст)

Национальный стандарт РФ ГОСТ Р ИСО 23500-1-2021
"Подготовка жидкостей для гемодиализа и сопутствующей терапии и менеджмент качества. Часть 1. Общие требования"
(утв. и введен в действие приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 21 октября 2021 г. N 1194-ст)

Preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies. Part 1. General requirements

УДК 628.1.038:616.61-78:006.354
ОКС 11.040.20

Дата введения - 1 февраля 2022 г.
Введен впервые

Предисловие

1 Подготовлен Федеральным государственным бюджетным учреждением "Российский институт стандартизации" (ФГБУ "РСТ") и Обществом с ограниченной ответственностью "Медтехстандарт" (ООО "Медтехстандарт") на основе собственного перевода на русский язык англоязычной версии стандарта, указанного в пункте 4

2 Внесен Техническим комитетом по стандартизации ТК 011 "Медицинские приборы, аппараты и оборудование"

3 Утвержден и введен в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 21 октября 2021 г. N 1194-ст

4 Настоящий стандарт идентичен международному стандарту ИСО 23500-1:2019 "Подготовка жидкостей для гемодиализа и сопутствующей терапии и менеджмент качества. Часть 1. Общие требования" (ISO 23500-1:2019 "Preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies - Part 1: General requirements", IDT).

При применении настоящего стандарта рекомендуется использовать вместо ссылочных международных стандартов соответствующие им национальные стандарты, сведения о которых приведены в дополнительном приложении ДА

5 Введен впервые

Введение

Настоящий стандарт идентичен ИСО 23500-1:2019, подготовленному подкомитетом ISO ТС 150/SC 2 "Сердечно-сосудистые имплантаты и экстракорпоральные системы" Технического комитета по стандартизации ISO/TC 150 "Имплантаты в хирургии" Международной организации по стандартизации (ISO).

ИСО 23500-1:2019 является частью пересмотренной и перенумерованной серии стандартов, посвященных подготовке и менеджменту качества жидкостей для гемодиализа и сопутствующей терапии. Серия включает ИСО 23500-1 (ранее - ИСО 23500), ИСО 23500-2 (ранее - ИСО 26722), ИСО 23500-3 (ранее - ИСО 13959), ИСО 23500-4 (ранее - ИСО 13958) и ИСО 23500-5 (ранее - ИСО 11663).

Настоящий стандарт является базовым для ряда других стандартов, касающихся водоподготовки и производства диализирующих растворов (серия ИСО 23500).

Целью серии ИСО 23500 является предоставление пользователям рекомендаций по обращению с водой и концентратами, а также по производству и контролю качества диализирующих растворов, используемых для гемодиализа. Необходимость такого руководства основана на критической роли качества диализирующих растворов в обеспечении безопасного и эффективного гемодиализа, а также на признании того факта, что качество диализирующих растворов находится под контролем медицинских работников, проводящих диализную терапию.

В приложении А содержится дополнительная информация об обосновании разработки и о положениях настоящего стандарта.

Оборудование, используемое на различных стадиях подготовки диализирующего раствора, как правило, приобретается у специализированных поставщиков. Специалисты по диализу, как правило, несут ответственность за обслуживание соответствующего оборудования после его установки. Поэтому в настоящем стандарте содержатся рекомендации по надзору за качеством и обслуживанию оборудования для обеспечения того, чтобы качество диализирующего раствора было всегда приемлемым. В различных разделах настоящего стандарта пользователю рекомендуется следовать инструкциям изготовителя по эксплуатации и обслуживанию оборудования. В тех случаях, когда оборудование не приобретается у специализированного поставщика, пользователь несет ответственность за проверку работоспособности оборудования в условиях гемодиализа и за обеспечение наличия соответствующих руководств по эксплуатации и обслуживанию.

В приложении В к настоящему стандарту содержится дополнительная информация о компонентах системы, используемых для водоподготовки, подготовки концентрата и диализирующего раствора в отделении диализа. Эти описания предназначены для того, чтобы предоставить пользователю основу для понимания того, почему может потребоваться определенное оборудование и как оно должно быть сконфигурировано; они не предназначены в качестве стандартов детального проектирования. Требования к оборудованию для водоподготовки приведены в ИСО 23500-2.

Все чаще автономные интегрированные системы, разработанные и валидированные для производства воды и диализирующих растворов, становятся доступными и используются клинически. Настоящий стандарт применяется к системам, собранным из отдельных компонентов. Следовательно, некоторые требования ИСО 23500-1 и ИСО 23500-2 могут не применяться к интегрированным системам, однако такие системы должны соответствовать требованиям ИСО 23500-3, ИСО 23500-4 и ИСО 23500-5. Для обеспечения соответствия при использовании таких систем требуется соблюдение инструкций изготовителя относительно эксплуатации, испытаний и обслуживания, чтобы гарантировать, что система эксплуатируется в валидированных условиях.

Настоящий стандарт отражает добросовестные усилия медицинских работников, пациентов и изготовителей медицинских изделий по разработке рекомендаций по обращению с водой и концентратами, а также по производству и надзору за диализирующими растворами для гемодиализа и защите пациентов, находящихся на диализе, от неблагоприятных последствий, возникающих из-за известных химических и микробных загрязнений, которые могут быть обнаружены в неправильно приготовленном диализирующем растворе. Приложения F и G содержат дополнительную информацию в отношении специальных рекомендаций по гемодиализу на дому и острому гемодиализу. Настоящий стандарт и все его части предназначены для медицинских работников, участвующих в контроле или постоянном уходе за пациентами на диализе, и ответственных за качество диализирующих растворов. Врач, отвечающий за диализ, несет полную ответственность за то, чтобы диализирующий раствор был правильно приготовлен и соответствовал требованиям всех применимых стандартов качества.

Положения, содержащиеся в настоящем стандарте, могут быть применимы не во всех обстоятельствах и не предназначены для нормативного применения.

1 Область применения

1.1 Общие положения

Настоящий стандарт является базовым для ряда других стандартов, касающихся оборудования для водоподготовки, воды, воды для диализа, концентратов и диализирующих растворов (серия ИСО 23500), и предоставляет практикующим специалистам по проведению диализа руководство по подготовке диализирующих растворов для гемодиализа и сопутствующей терапии, а также замещающих жидкостей для использования в терапии в режиме реального времени, такой как гемодиафильтрация и гемофильтрация. Таким образом, настоящий стандарт функционирует как рекомендуемая практика.

В настоящем стандарте не рассматриваются клинические ошибки, которые могут быть связаны с неправильным использованием воды, воды для диализа, концентратов или диализирующих растворов. Медицинские работники, участвующие в лечении почечной недостаточности, должны принять окончательное решение относительно применения этих жидкостей, например для гемодиализа, гемодиафильтрации, высокопоточного гемодиализа и повторной обработки диализатора, и должны быть осведомлены об ошибках, которые возникают при использовании ненадлежащего качества жидкости в каждом из методов лечения.

Концепции, включенные в настоящий стандарт, не следует считать жесткими или статичными. Представленные здесь рекомендации следует периодически пересматривать, чтобы обеспечить более глубокое понимание роли чистоты диализирующих растворов в результатах лечения пациентов и технологических разработках.

1.2 Распространяется

В настоящем стандарте рассматривается ответственность пользователя за диализирующий раствор после того, как оборудование, используемое для его приготовления, было доставлено и установлено.

Для целей настоящего стандарта понятие "диализирующий раствор" включает в себя:

a) воду для диализа (определение см. в 3.17), используемую для приготовления диализирующих растворов и замещающих жидкостей;

b) воду для диализа, используемую для приготовления концентратов на объекте пользователя;

c) концентраты;

d) конечный диализирующий раствор и замещающую жидкость.

Область применения настоящего стандарта включает в себя:

a) управление качеством оборудования, используемого для подготовки и распределения воды, используемой для приготовления диализирующих растворов и замещающих жидкостей, от точки, в которой муниципальная вода поступает в установку для диализа, до точки, в которой конечный диализирующий раствор поступает в диализатор, или точки, в которой вводится замещающая жидкость;

b) оборудование, используемое для приготовления концентрата из порошка или других высококонцентрированных сред в отделении диализа;

c) приготовление конечного диализирующего раствора или замещающей жидкости из воды для диализа и концентратов.

Примечание - Поскольку вода, используемая для приготовления диализирующего раствора, может также использоваться для повторной обработки диализаторов, не маркированных как предназначенные для однократного применения, этот аспект использования воды также охватывается настоящим стандартом.

1.3 Не распространяется

Настоящий стандарт не распространяется на системы регенерации диализирующего раствора на основе сорбционного метода, которые регенерируют и рециркулируют небольшие объемы диализирующего раствора, системы непрерывной заместительной почечной терапии, использующие предварительно упакованные растворы, а также системы и растворы для перитонеального диализа.

2 Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использованы нормативные ссылки на следующие стандарты [для датированных ссылок применяют только указанное издание ссылочного стандарта, для недатированных - последнее издание (включая все изменения)]:

ISO 23500-3, Preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies - Part 3: Quality of water for haemodialysis and related therapies (Подготовка жидкостей для гемодиализа и сопутствующей терапии и менеджмент качества. Часть 3. Вода для гемодиализа и сопутствующей терапии)

ISO 23500-4, Preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies - Part 4: Concentrates for haemodialysis and related therapies (Подготовка жидкостей для гемодиализа и сопутствующей терапии и менеджмент качества. Часть 4. Концентраты для гемодиализа и сопутствующей терапии)

ISO 23500-5, Preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies - Part 5: Quality of dialysis fluid for haemodialysis and related therapies (Подготовка жидкостей для гемодиализа и сопутствующей терапии и менеджмент качества. Часть 5. Качество диализирующего раствора для гемодиализа и сопутствующей терапии)

3 Термины и определения

В настоящем стандарте применены следующие термины с соответствующими определениями:

ИСО и МЭК поддерживают терминологические базы данных для применения в сфере стандартизации по следующим адресам:

- платформа онлайн-просмотра ИСО доступна по ссылке: https://www.iso.org/obp:

- Электропедия МЭК доступна по ссылке: http://www.electropedia.org/.

3.1 ацетатный концентрат (acetate concentrate): Концентрированный раствор солей, содержащий ацетат, который при разведении водой для диализа образует свободный от бикарбонатов диализирующий раствор для использования при диализе.

Примечание 1 - Ацетатный концентрат может содержать глюкозу.

Примечание 2 - Ацетат натрия используется для обеспечения буфера вместо бикарбоната натрия.

Примечание 3 - Ацетатный концентрат используется как унифицированный концентрат.

3.2 кислотный [кислотосодержащий] концентрат; А-концентрат (acid concentrate, A-concentrate): Подкисленная концентрированная смесь солей, которая при разведении водой для диализа с бикарбонатным концентратом образует диализирующий раствор для использования при диализе.

Примечание 1 - Термин "кислотный" относится к небольшому количеству кислоты (обычно уксусной или лимонной кислоты), включенной в концентрат.

Примечание 2 - Кислотный концентрат может содержать глюкозу.

Примечание 3 - Кислотный концентрат может быть в виде жидкости, сухого порошка, других высококонцентрированных сред или комбинации этих форм.

3.3 уровень действия (action level): Концентрация загрязняющего вещества, при которой следует предпринять шаги для прерывания тенденции к более высоким, неприемлемым уровням.

3.4 добавка (присадка) (additive, spike): Небольшое количество отдельного химического вещества, которое при добавлении в концентрат увеличивает концентрацию отдельного имеющегося химического вещества на значение, маркированное на упаковке добавки.

3.5 бикарбонатный концентрат; В-концентрат (bicarbonate concentrate, B-concentrate): Концентрированный бикарбонат натрия, который при разведении водой для диализа с кислотным концентратом образует диализирующий раствор для использования при диализе.

Примечание 1 - Бикарбонат натрия также известен как гидрокарбонат натрия.

Примечание 2 - Некоторые бикарбонатные концентраты могут также содержать хлорид натрия.

Примечание 3 - Бикарбонатный концентрат может быть в виде жидкости или сухого порошка.

Примечание 4 - Сухой бикарбонат натрия без добавления хлорида натрия также используется в генераторах концентрата для производства насыщенного раствора бикарбоната натрия, используемого аппаратами для диализа для приготовления диализирующего раствора.

3.6 биопленка (biofilm): Сообщество микробного происхождения характеризуется клетками, которые прикреплены к основе или поверхности раздела сред или друг к другу, погружены в выделяемое ими внеклеточное полимерное вещество (внеклеточный матрикс) и проявляют изменение поведения в отношении скорости роста и транскрипции генов.

Примечание 1 - Внеклеточный матрикс - слизистый материал, выделяемый клетками, защищающий бактерии от антибиотиков и химических дезинфицирующих средств.

Примечание 2 - В системах воды для диализа считается неизбежным образование определенного количества биопленки. Когда уровень биопленки таков, что уровни действия микроорганизмов и эндотоксинов в воде для диализа постоянно достигаются или превышаются, работа системы ставится под угрозу с медицинской и технической точки зрения. Такой уровень образования биопленки часто называют биообрастанием.

3.7 доставка крупной тарой (bulk delivery): Доставка контейнеров большого объема с концентратами в отделение диализа.

Примечание 1 - Доставка крупной тарой включает такие контейнеры, как баки, которые могут быть поставлены в накопители, обслуживаемые отделением диализа. Альтернативно баки могут быть оставлены в отделении и использоваться для заполнения контейнеров для переноса концентрата к аппаратам для диализа. Доставка крупной тарой может также включать большие контейнеры для прямого подключения к центральной системе доставки концентрата.

Примечание 2 - Доставка крупной тарой также включает сухие порошковые концентраты, предназначенные для использования с соответствующим смесителем концентратов.

3.8 центральная система концентраторов (central concentrate system): Система, которая готовит и/или хранит концентраты в центральной точке для последующего распределения в точки использования.

3.9 центральная система доставки диализирующего раствора (central dialysis fluid delivery system): Система, которая производит диализирующий раствор из воды для диализа и концентрата или порошка в центральной точке и распределяет диализирующий раствор из центральной точки в отдельные аппараты для диализа.

3.10 комбинированный хлор (combined chlorine): Хлор, который химически соединен.

Пример - Соединения хлорамина.

Примечание 1 - Не существует прямого испытания для измерения комбинированного хлора, но он может быть установлен косвенно путем измерения как общего, так и свободного хлора и вычисления разности.

3.11 свободный хлор (free chlorine): Хлор, присутствующий в воде в виде растворенного молекулярного хлора (Cl), хлорноватистой кислоты (HOCl) и гипохлорит-иона (OCl-).

Примечание 1 - Три формы свободного хлора существуют в равновесии.

3.12 общий хлор (total chlorine): Сумма свободного и связанного хлора.

Примечание 1 - Хлор может существовать в воде в виде растворенного молекулярного хлора, хлорноватистой кислоты и/или гипохлорит-иона (свободный хлор) или в химически комбинированных формах (комбинированный хлор). Там, где хлорамин используется для дезинфекции воды, он обычно является основным компонентом комбинированного хлора.

3.13 колониеобразующая единица; КОЕ (colony-forming unit CFU): Совокупность бактериальных или грибковых клеток, которые теоретически возникают из одной клетки при выращивании на твердых средах.

Примечание 1 - Колонии могут также образовываться из групп организмов, когда они встречаются в агрегатах.

3.14 генератор концентрата (concentrate generator): Система, при которой концентрат доставляется пользователю в виде порошка в контейнере, подходящем для подсоединения к аппарату для диализа, который предполагается для использования и где затем происходит преобразование порошка в концентрированный раствор.

Примечание 1 - Раствор, произведенный генератором концентрата, используется аппаратом для диализа для получения конечного диализирующего раствора, подаваемого в диализатор.

3.15 диализирующий раствор (диализат, раствор для диализа) (dialysis fluid, dialysate, dialysis solution): Жидкость на водной основе, содержащая электролиты и, как правило, буфер и глюкозу, предназначенная для обмена растворенных веществ с кровью во время гемодиализа и гемодиафильтрации.

Примечание 1 - Термин "диализирующий раствор" используется в настоящем стандарте в значении жидкости, приготовленной из воды для диализа и концентратов, доставляемой в диализатор через систему доставки диализирующего раствора. В значении диализирующего раствора могут использоваться такие фразы, как "диализат" или "раствор для диализа", они используются вместо "диализирующего раствора" в некоторых странах; однако это использование не рекомендуется, чтобы избежать путаницы.

Примечание 2 - ИСО 23500-5 определяет три уровня диализирующего раствора: стандартный диализирующий раствор, ультрачистый диализирующий раствор и приготовленная в режиме реального времени замещающая жидкость, используемая для гемодиафильтрации.

Примечание 3 - Диализирующий раствор, вводимый в диализатор, считается "свежим диализирующим раствором", а жидкость, выводимая из диализатора, считается "использованным диализирующим раствором".

Примечание 4 - Диализирующий раствор не включает предварительно упакованные парентеральные жидкости, используемые при некоторых видах заместительной терапии функции почек, таких как гемодиафильтрация и гемофильтрация.

3.16 система доставки диализирующего раствора (dialysis fluid delivery system): Устройство, которое готовит диализирующий раствор из воды для диализа и концентратов в режиме реального времени или хранит и распределяет предварительно смешанный диализирующий раствор; обеспечивает циркуляцию диализирующего раствора через диализатор; контролирует температуру, проводимость (или эквивалент), давление и поток диализирующего раствора и утечки крови; препятствует диализу в режимах дезинфекции или очистки.

Примечание 1 - Термин включает резервуары, каналы, дозаторы диализирующего раствора, а также контролирующие устройства и связанные с ними аварийные сигнализации и элементы управления, собранные в виде системы для целей, перечисленных выше.

Примечание 2 - Система доставки диализирующего раствора может быть встроенной частью аппарата для диализа или централизованной системой приготовления, которая питает несколько отдельных консолей для диализа.

Примечание 3 - Система доставки диализирующего раствора также известна как система дозирования и система поставки диализирующего раствора.

3.17 вода для диализа (dialysis water): Вода, которая была обработана, чтобы соответствовать требованиям ИСО 23500-3, и которая подходит для использования в системах для гемодиализа, включая приготовление диализирующего раствора, повторную обработку диализатора, приготовление концентратов и приготовление замещающей жидкости для конвекционной терапии в режиме реального времени.

3.18 дезинфекция (disinfection): Уничтожение патогенных и других видов микроорганизмов термическими или химическими средствами.

Примечание 1 - Дезинфекция является менее смертоносным процессом, чем стерилизация, поскольку она уничтожает большинство признанных патогенных микроорганизмов, но не обязательно уничтожает все микробные формы.

Примечание 2 - Соответствующие методы дезинфекции должны включать: тип дезинфекции, концентрацию дезинфицирующего средства, время воздействия и температуру.

3.19 время контакта частиц с водой; ЕВСТ (empty-bed contact time, ЕВСТ): Время, необходимое питательной воде для прохождения через пустой объем, равный объему слоя частиц.

Примечание 1 - ЕВСТ (мин) рассчитывают по следующей формуле:

ЕВСТ = V/Q,

где V - объем слоя частиц, в кубических метрах (м³);

Q - скорость потока воды через слой, в кубических метрах в минуту (м³/мин).

Примечание 2 - ЕВСТ используется в качестве косвенной меры того, насколько сильно происходит контакт между частицами, такими как активированный уголь, и водой, когда вода течет через слой частиц.

3.20 эндотоксин (endotoxin): Основной компонент внешней стенки клеток грамотрицательных бактерий.

Примечание 1 - Эндотоксины - это липополисахариды, которые состоят из цепочек полисахаридов, ковалентно связанных с липидами А. Эндотоксины могут резко активировать как гуморальный, так и клеточный иммунитет, что приводит к синдрому, характеризующемуся лихорадкой, дрожью, ознобом, гипотензией, полиорганной недостаточностью и даже смертью, если допустить их проникновение в систему кровообращения в достаточном количестве [см. также термин "пироген" (3.35)].

3.21 эндотоксиновый фильтр (endotoxin-retentive filter, ETRF): Мембранный фильтр, используемый для удаления эндотоксинов и микроорганизмов из воды для диализа или диализирующего раствора.

Примечание 1 - Производительность эндотоксинового фильтра обычно выражается как логарифм величины уменьшения (LRV) и определяется как log₁₀ (концентрация на входе)/(концентрация на выходе).

Примечание 2 - Эндотоксиновые фильтры могут быть сконфигурированы для работы в режиме перекрестного потока или тупиковом режиме. Некоторые эндотоксиновые фильтры также удаляют эндотоксины путем адсорбции.

3.22 единицы эндотоксинов; ЕЭ (endotoxin unit EU): Единицы, определенные при испытании на эндотоксины с использованием лизата амебоцита Limulus (Limulus amoebocyte lysate, LAL).

Примечание 1 - Активность эндотоксинов зависит от бактерий, из которых они получены, их активность соотносится со стандартным эндотоксином.

Примечание 2 - В некоторых странах концентрации эндотоксинов выражаются в международных единицах (international units, IU). С того момента, когда была гармонизирована оценка эндотоксинов, ЕЭ (EU) и IU эквивалентны.

3.23 питательная вода (feed water): Вода, подаваемая в систему водоподготовки или в отдельный компонент системы водоподготовки.

Примечание 1 - Вода, подаваемая в систему водоподготовки, является питьевой водой, соответствующей требованиям к питьевой воде.

3.24 бактерицидное средство (germicide): Средство, убивающее микроорганизмы.

3.25 гемодиафильтрация (haemodiafiltration): Форма заместительной почечной терапии, при которой отработанные растворенные вещества удаляются из крови комбинацией диффузии и конвекции через высокопоточную мембрану.

Примечание 1 - Диффузионное удаление растворенного вещества достигается с помощью потока диализирующего раствора, как и при гемодиализе. Конвекционное удаление растворенного вещества достигается добавлением ультрафильтрации сверх той, которая необходима для получения желаемой потери веса; баланс жидкости поддерживается путем введения заменяющего раствора в кровь либо до диализатора (предилюционная гемодиафильтрация), либо после диализатора (постдилюционная гемодиафильтрация) либо их комбинации (гемодиафильтрация со смешанной дилюцией).

3.26 гемодиализ (haemodialysis): Форма заместительной терапии функции почек, при которой отработанные растворенные вещества удаляются в основном за счет диффузии из кровеносного потока с одной стороны мембраны в поток диализирующего раствора с другой стороны.

Примечание 1 - Удаление жидкости, достаточное для получения требуемой потери веса, достигается при помощи установления градиента гидростатического давления через мембрану. Данное удаление жидкости обеспечивает некоторое дополнительное удаление отработанных растворенных веществ, в частности высокомолекулярных растворенных веществ.

3.27 гемофильтрация (haemofiltration): Форма заместительной почечной терапии, при которой отработанные растворенные вещества удаляются из крови конвекцией.

Примечание 1 - Конвекционный перенос достигается ультрафильтрацией через высокопоточную мембрану. Баланс раствора поддерживается путем введения в кровь заменяющего раствора либо до гемофильтра (предилюционная гемофильтрация), либо после гемофильтра (постдилюционная гемофильтрация) либо их комбинации (гемофильтрация со смешанной дилюцией).

Примечание 2 - Поток диализирующего раствора при гемофильтрации отсутствует.

3.28 гетеротрофный (heterotrophic): Не самоподдерживающийся, то есть тип питания, при котором организмы получают энергию за счет окисления органических соединений либо путем потребления, либо путем поглощения других организмов.

3.29 испытание с использованием лизата амебоцита Limulus, LAL-тест (Limulus amoebocyte lysate test, LAL test): Проба, используемая для определения эндотоксинов.

Примечание 1 - Метод определения, использующий химический ответ экстракта из клеток крови мечехвоста (Limulus polyphemus) на эндотоксины.

Примечание 2 - Лизат амебоцита второго мечехвоста (Tachypleus tridentatus), также может быть использован для обнаружения эндотоксинов.

3.30 изготовитель (manufacturer): Организация, разрабатывающая, производящая, изготавливающая, монтирующая, собирающая или обрабатывающая определенный элемент или изделие.

Примечание 1 - Понятие "изготовитель" включает, но не ограничивается, тех, кто выполняет функции стерилизации по контракту, установки, повторного этикетирования, повторного производства, повторной упаковки или разработки спецификации, а также начальных дистрибьюторов иностранных организаций, выполняющих эти функции.

Примечание 2 - Термин не включает приготовление концентратов из предварительно упакованных сухих химических элементов в отделениях диализа или обращение с концентратами в крупной таре в отделениях диализа после того, как ответственность за концентраты была передана от изготовителя пользователю.

3.31 микробиологическое загрязнение (microbiological contamination): Загрязнение любыми формами микроорганизмов (например, бактериями, дрожжами, грибами и водорослями) или побочными продуктами живых или мертвых организмов, такими как эндотоксины, экзотоксины и цианобактериальные токсины (полученные из сине-зеленых водорослей).

3.32 апирогенно (non-pyrogenic): Не вызывает пирогенных реакций.

Примечание 1 - Это определение применимо к жидкостям, полученным с помощью методов в режиме реального времени, например к замещающим жидкостям и растворителям.

Примечание 2 - Для медицинских изделий и инъекционных растворов пороговая пирогенная доза (минимальная доза, вызывающая жар) устанавливается на уровне 5 ЕЭ/кг/ч. Как правило, используемый гель-тромб тест имеет предел чувствительности 0,03 ЕЭ/мл, что позволяет установить объем раствора, который может быть введен без нарушения пороговой пирогенной дозы.

3.33 обработанная [очищенная] вода (product water): Вода, получаемая системой водоподготовки или индивидуальным устройством.

3.34 система дозирования (proportioning system): Установка, которая дозирует воду для диализа, и концентраты для приготовления диализирующего раствора.

3.35 пироген (pyrogen): Вещество, вызывающее жар.

Примечание 1 - Пирогены, как правило, являются липополисахаридами грамотрицательного бактериального происхождения [см. также термин "эндотоксин" (3.20)].

3.36 гипохлорит натрия (sodium hypochlorite): Химическое вещество, используемое для дезинфекции систем гемодиализа.

Примечание 1 - Коммерчески доступные растворы гипохлорита натрия известны в разных странах под такими терминами, как "bleach" (отбеливатель) и "L'eau de Javel" ("жавелевая вода"). Эти растворы используются для дезинфекции в концентрациях, рекомендованных изготовителями оборудования.

3.37 исходная вода (source water): Вода, поступающая в отделение диализа от внешнего поставщика, такого как муниципальное водоснабжение.

Примечание 1 - Исходная вода, иногда называемая питательной водой, является питьевой водой, отвечающей требованиям к питьевой воде.

3.38 стерильный (sterile): Без жизнеспособных микроорганизмов.

Примечание 1 - Термин "стерильный" может использоваться для описания упакованного раствора, приготовленного с использованием процесса терминальной стерилизации, проверенного в соответствии с методами применимой фармакопеи. Процесс терминальной стерилизации обычно определяется как тот, который достигает уровня гарантии стерильности (SAL) 10^-6, то есть гарантии менее одного шанса на миллион, что жизнеспособные микроорганизмы присутствуют в стерилизованном изделии.

Примечание 2 - Альтернативно термин "стерильный" может использоваться для описания раствора, приготовленного для немедленного использования непрерывным процессом, таким как фильтрация, который был валидирован в соответствии с методами соответствующих разделов применимой фармакопеи для получения раствора, свободного от микроорганизмов, в течение валидированного срока службы фильтра.

3.39 накопитель для хранения (storage tank): Емкость на объекте пользователя для хранения воды для диализа или концентрата из доставки крупной тарой, или для концентрата, приготовленного в большом объеме на объекте пользователя из порошка и воды для диализа.

3.40 замещающая жидкость (substitution fluid): Раствор, используемый в процедурах гемофильтрации и гемодиафильтрации, который вводится непосредственно в кровь пациента в качестве замены жидкости, удаляемой из крови ультрафильтрацией.

Примечание 1 - Замещающая жидкость (substitution fluid) также называется замещающим раствором (substitution solution) или заменяющим раствором (replacement solution).

Примечание 2 - Замещающая жидкость может также использоваться для болюсного введения, для заполнения контура экстракорпорального кровотока и для возврата крови пациенту в конце лечения.

3.41 общее содержание растворенных твердых веществ; TDS (total dissolved solids, TDS): Сумма всех ионов в растворе, часто аппроксимируемая с помощью измерений электропроводности или сопротивления.

Примечание 1 - Измерения TDS, как правило, используются для оценки производительности установок обратного осмоса. Значения TDS, как правило, выражаются через СаСО₃, NaCl, KCl или эквивалент 442 в миллиграммах на литр (мг/л). [442 - это раствор сульфата натрия (40 %), бикарбоната натрия (40 %) и хлорида натрия (20 %), который имеет отношение проводимости к концентрации, близкое соответствующему отношению для природной пресной воды].

3.42 ультрачистый диализирующий раствор (ultrapure dialysis fluid): Сверхочищенный диализирующий раствор, который можно использовать вместо обычного диализирующего раствора.

Примечание 1 - Широко принятая характеристика ультрачистого диализирующего раствора составляет < 0,1 КОЕ/мл и < 0,03 ЕЭ/мл.

3.43 пользователь (user): Врач или представитель врача или медицинский работник, ответственный за назначение, производство и доставку диализирующего раствора.

Примечание 1 - В настоящем стандарте "пользователь" - лицо, принимающее решение, которое несет ответственность за медицинское решение по уходу за пациентами.

3.44 валидация (validation): Процесс документирования того, что системы водоподготовки воды для диализа и производства диализирующего раствора, установленные и эксплуатируемые в соответствии с рекомендациями изготовителя, последовательно производят воду для диализа или диализирующий раствор, соответствующие предусмотренным уровням качества.

Примечание 1 - В настоящем стандарте валидация также включает демонстрацию того, что система "пригодна для использования".

3.45 верификация (verification): Процесс демонстрации того, что система соответствует применимым правилам, спецификациям или другим условиям.

3.46 система водоподготовки (water treatment system): Комплекс оборудования для водоподготовки и связанных с ним трубок, насосов, клапанов, датчиков и т.д., которые вместе производят воду для диализа, соответствующую требованиям ИСО 23500-3, для применения в гемодиализе и доставляют ее до места использования.

4 Требования к качеству

4.1 Общие положения

Требования к качеству, установленные в отношении воды для диализа (4.2), концентратов (4.3) и диализирующих растворов (4.4), идентичны требованиям ИСО 23500-4, ИСО 23500-3 и ИСО 23500-5. Перед выполнением рекомендаций настоящего стандарта следует ознакомиться с последними изданиями указанных стандартов, чтобы убедиться в наличии/отсутствии каких-либо изменений в требованиях к качеству.

4.2 Вода для диализа

4.2.1 Общие положения

Требования, содержащиеся в настоящем пункте, применяются к воде для диализа в месте ее использования. Таким образом, эти требования распространяются на систему водоподготовки в целом, а не на каждое из устройств, входящих в ее состав. Однако в совокупности отдельные устройства должны производить воду, которая, как минимум, соответствует требованиям настоящего пункта.

4.2.2 Химические загрязнители в воде для диализа

Вода для диализа не должна содержать веществ, содержание которых превышает уровни, указанные в таблицах 1 и 2. Изготовитель или поставщик полной системы водоподготовки должен рекомендовать систему, которая способна удовлетворить этим требованиям на основе анализа питательной воды. Конструкция системы должна отражать возможные сезонные колебания качества питательной воды. Изготовитель или поставщик полной системы очистки и распределения воды должен продемонстрировать, что полная система очистки, хранения и распределения воды способна отвечать требованиям ИСО 23500-3 на момент установки.

Примечание - Максимально допустимые уровни загрязняющих веществ, перечисленные в таблицах 1 и 2, включают ожидаемую неопределенность, связанную с аналитическими методами, перечисленными в таблице 4 ИСО 23500-3:2019. Можно использовать и другие аналитические методы при условии, что такие методы были надлежащим образом валидированы и сопоставимы с приведенными методами.

После установки системы очистки, хранения и распределения воды пользователь несет ответственность за регулярный контроль уровня химических загрязнений в воде для диализа и за соблюдение требований настоящего стандарта.

Таблица 1 - Максимально допустимые уровни токсичных химических веществ и электролитов диализирующего раствора в воде для диализа ^а, b

Загрязнитель	Максимальная концентрация, мг/л ^с
Загрязнители с документально подтвержденной токсичностью при гемодиализе
Алюминий	0,01
Общий хлор ^d	0,1
Медь	0,1
Фторид	0,2
Свинец	0,005
Нитрат (в виде N)	2
Сульфат	100
Цинк	0,1
Электролиты, обычно содержащиеся в диализирующем растворе
Кальций	2 (0,05 ммоль/л)
Магний	4 (0,15 ммоль/л)
Калий	8 (0,2 ммоль/л)
Натрий	70 (3,0 ммоль/л)
^а Руководитель отделения диализа несет полную ответственность за обеспечение качества воды для диализа. ^b Пользователю рекомендуется обратиться к последней версии ИСО 23500-3, чтобы убедиться в отсутствии изменений в этой таблице. ^с Если не указано иное. ^d При добавлении хлора в воду часть хлора вступает в реакцию с органическими материалами и металлами в воде и недоступна для дезинфекции (потребность воды в хлоре). Оставшийся хлор представляет собой общий хлор - сумму свободного (несвязанного) хлора и комбинированного хлора. Прямого метода измерения хлорамина не существует. Он обычно устанавливается путем измерения концентрации общего и свободного хлора и вычисления разности. При использовании тестов на общий хлор в качестве единичного анализа максимальный уровень как хлора, так и хлорамина не должен превышать 0,1 мг/л. Поскольку нет никакого различия между хлором и хлорамином, допустимо предполагать, что весь присутствующий хлор является хлорамином.

Таблица 2 - Максимально допустимые уровни содержания других микроэлементов в воде для диализа ^a

Загрязнитель	Максимальная концентрация, мг/л
Сурьма	0,006
Мышьяк	0,005
Барий	0,1
Бериллий	0,0004
Кадмий	0,001
Хром	0,014
Ртуть	0,0002
Селен	0,09
Серебро	0,005
Таллий	0,002
^a Пользователю рекомендуется обратиться к последней версии ИСО 23500-3, чтобы убедиться в отсутствии изменений в указанных максимальных концентрациях.

В приведенную выше таблицу не включены никакие ограничения в отношении органических соединений. В настоящее время существует ограниченное количество документальных свидетельств того, что их воздействие влияет на самочувствие пациентов. Предполагаемой отправной точкой для установления того, вызывают ли органические соединения опасность, являются национальные требования для таких соединений в питьевой воде.

Поскольку органические соединения могут быть эффективно удалены с помощью слоев активированного угля или фильтров, отделение диализа должно тщательно продумать их размеры, чтобы обеспечить достаточную емкость для удаления органических соединений в случае необходимости.

4.2.3 Органический углерод, пестициды и другие химические вещества

Присутствие органических соединений, таких как пестициды, полициклические ароматические углеводороды и другие химические вещества, такие как фармацевтические препараты и эндокринные разрушители, у пациентов, находящихся на гемодиализе, трудно определить. Последствия воздействия, вероятно, носят долгосрочный характер, и технически трудно и дорого измерять эти вещества на регулярной основе. Кроме того, отсутствуют доказательства их широкого присутствия в воде, хотя признается, что возможны непреднамеренные сбросы. В связи с этим в настоящее время невозможно определить пределы их присутствия в воде, используемой при приготовлении диализирующего раствора.

Нанофильтрация и обратный осмос способны к значительному отторжению многих таких соединений. Гранулированный активированный уголь (GAC) также очень эффективен при удалении большинства таких химических веществ. Однако, поскольку гранулированный активированный уголь широко используется для удаления хлора/хлорамина, его использование для удаления органического углерода, пестицидов и других химических веществ будет зависеть от размера угольных фильтров и/или слоев, и пользователи должны быть предупреждены о соответствующих размерах, поскольку большинство валентностей углерода может быть уже занято и недоступно для дальнейшей деятельности по удалению.

4.2.4 Микробиологические загрязнения в воде для диализа

Общее количество жизнеспособных микроорганизмов и концентрация эндотоксинов в воде для диализа должны соответствовать предельно допустимым уровням, указанным в таблице 3. Уровни действия для общего количества жизнеспособных микроорганизмов и концентрации эндотоксинов также должны быть установлены, основываясь на знании микробной динамики системы. Как правило, уровень действия устанавливается на уровне 50 % от максимально допустимого уровня для бактерий и эндотоксинов. Если в воде для диализа наблюдается общее количество жизнеспособных микроорганизмов или концентрация эндотоксинов на уровне действия или выше этого уровня, следует незамедлительно принять корректирующие меры для снижения этого уровня. Изготовитель или поставщик полной системы очистки и распределения воды должен продемонстрировать, что полная система очистки, хранения и распределения воды способна отвечать требованиям ИСО 23500-3 на момент установки.

После установки системы очистки, хранения и распределения воды пользователь несет ответственность за регулярный контроль за микробиологией системы и за соблюдение требований настоящего стандарта, в том числе требований, связанных с уровнями действия. В разделе 8 настоящего стандарта подробно излагаются методы микробиологического контроля. В приложении С содержится дополнительная информация, касающаяся контроля.

В связи с присутствием бактерий и эндотоксинов в воде могут также присутствовать дрожжи и нитчатые грибы. Никаких конкретных рекомендаций в отношении рутинного измерения таких загрязняющих веществ сделано не было, равно как и не были установлены уровни действия.

Таблица 3 - Максимально допустимые уровни общего количества жизнеспособных микроорганизмов (TVC) и эндотоксинов в воде для диализа ^a

Загрязнитель	Максимально допустимый уровень	Типичный уровень действия ^b
TVC	< 100 КОЕ/мл	50 КОЕ/мл
Эндотоксины	< 0,25 ЕЭ/мл	0,125 ЕЭ/мл
^a Пользователю рекомендуется обратиться к последней версии ИСО 23500-3, чтобы убедиться в отсутствии изменений значений, представленных в этой таблице. ^b Обычно устанавливается на уровне 50 % от максимально допустимого уровня. Могут быть установлены и другие значения.

4.3 Требования к концентратам

4.3.1 Химические и микробиологические загрязнения в концентрате

Концентраты, используемые для приготовления диализирующего раствора, должны соответствовать требованиям качества, указанным в ИСО 23500-4.

Бикарбонатный концентрат может выращивать бактерии, и следует соблюдать осторожность, чтобы ограничить уровень бактерий в бикарбонатном концентрате. Диализирующий раствор также может быть приготовлен из ацетатного концентрата, используемого в качестве унифицированного концентрата, который может быть метаболизирован пациентом до бикарбоната.

4.3.2 Вода, используемая для приготовления концентрата

Вода, используемая для приготовления концентратов в отделении диализа, должна соответствовать требованиям ИСО 23500-3. Любой концентрат, приготовленный в отделении диализа, должен обеспечивать возможность аппарату для диализа готовить диализирующий раствор, соответствующий требованиям ИСО 23500-5.

4.4 Требования к диализирующему раствору

4.4.1 Общие положения

Требования, содержащиеся в настоящем пункте, применяют к образцу диализирующего раствора, взятому как можно ближе к входу в диализатор.

ИСО 23500-5 определяет три уровня диализирующего раствора: стандартный диализирующий раствор, ультрачистый диализирующий раствор и приготовленная в режиме реального времени замещающая жидкость, используемая для гемодиафильтрации.

Стандартный диализирующий раствор следует рассматривать как раствор минимально приемлемого качества. Ультрачистый диализирующий раствор - это шаг вперед в улучшении биосовместимости, уменьшении воспаления и предотвращении осложнений, связанных с диализом.

Испытания на бактериальный рост и эндотоксины не требуются, если жидкостный тракт аппарата для диализа оснащен соответствующим фильтром для удержания бактерий и эндотоксинов, валидированным изготовителем и эксплуатируемым и контролируемым в соответствии с инструкциями изготовителя, если только изготовитель не требует таких испытаний в инструкции по применению.

4.4.2 Микробиологические требования к стандартному диализирующему раствору

Общее количество жизнеспособных микроорганизмов и концентрация эндотоксинов в стандартном диализирующем растворе должны соответствовать максимально допустимым уровням, указанным в ИСО 23500-5 и воспроизведенным в таблице 4. Уровни действия для общего количества жизнеспособных микроорганизмов и концентрации эндотоксинов также следует устанавливать на основе знаний о микробной динамике системы, как указано в ИСО 23500-5. Как правило, уровень действия устанавливается на уровне 50 % от максимально допустимого уровня для общего количества жизнеспособных микроорганизмов и эндотоксинов. Если в диализирующем растворе наблюдается общее количество жизнеспособных микроорганизмов или концентрация эндотоксинов на уровне действия или выше, то для снижения уровня следует незамедлительно принять корректирующие меры, такие как дезинфекция и повторное испытание.

Таблица 4 - Максимально допустимые уровни общего количества жизнеспособных микроорганизмов (TVC) и эндотоксинов в стандартном и ультрачистом диализирующих растворах ^a

Загрязнитель	Стандартный диализирующий раствор		Ультрачистый диализирующий раствор
Загрязнитель	Максимально допустимый уровень	Уровень действия ^b	Максимально допустимый уровень
TVC	< 100 КОЕ/мл	50 КОЕ/мл	< 0,1 КОЕ/мл
Эндотоксин	< 0,5 ЕЭ/мл	0,25 ЕЭ/мл	< 0,03 ЕЭ/мл
^a Пользователю рекомендуется обратиться к последней версии ИСО 23500-5, чтобы убедиться в отсутствии изменений в этой таблице. ^b Обычно устанавливается на уровне 50 % от максимально допустимого уровня. Могут быть установлены и другие значения.

4.4.3 Микробиологические требования к ультрачистому диализирующему раствору

Общее количество жизнеспособных микроорганизмов и концентрация эндотоксинов в ультрачистом диализирующем растворе должны соответствовать максимально допустимым уровням, указанным в ИСО 23500-5 и воспроизведенным в таблице 4. Если эти пределы превышены в ультрачистом диализирующем растворе, следует принять корректирующие меры для снижения уровней до приемлемого диапазона. Пользователь несет ответственность за контроль за бактериологией диализирующего раствора всей системы после установки.

4.4.4 Микробиологические требования к приготовленной в режиме реального времени замещающей жидкости

Рекомендации, содержащиеся в этом пункте, применяются к замещающей жидкости по мере ее поступления в кровь пациента.

Этот раствор должен быть стерильным и апирогенным в соответствии с ИСО 23500-5.

Замещающая жидкость для конвекционных методов лечения, таких как гемодиафильтрация и гемофильтрация, или для заполнения экстракорпорального контура или болюсного введения раствора во время лечения может быть получена в режиме реального времени в процессе ультрафильтрации с помощью эндотоксиновых фильтров. Процесс в режиме реального времени должен быть валидирован изготовителем для получения замещающей жидкости, которая является стерильной и апирогенной.

Пользователь должен следовать инструкциям изготовителя по установке, использованию, обслуживанию и соответствию валидированной системы. Функция валидированной системы должна быть верифицирована в соответствии с инструкциями изготовителя во время установки и подтверждена пользователем при регулярном контроле. Контроль должен включать подтверждение того, что вода для диализа и концентраты, используемые валидированной системой для приготовления замещающей жидкости, продолжают соответствовать требованиям ИСО 23500-4 и ИСО 23500-3.

4.5 Хранение записей

Записи об установке, наблюдении, обслуживании и дезинфекции систем водоподготовки и подготовки диализирующих растворов, медицинском наблюдении и обучении персонала должны вестись в соответствии с национальными правилами. В отсутствие национальных нормативных актов рекомендуется хранить эти записи в течение того же периода, что и клинические записи.

5 Критические аспекты проектирования системы

5.1 Общие положения

Приготовление диализирующего раствора начиная с подачи муниципальной воды и получения концентратов и заканчивая сбросом отработанного диализирующего раствора в дренажную систему включает в себя многочисленные компоненты, которые вместе образуют систему обработки диализирующего раствора.

Технические характеристики компонента водоподготовки этой системы должны основываться на критериях, приведенных в ИСО 23500-2, с особым учетом аспектов, связанных с качеством воды для диализа, дезинфекцией и обслуживанием. В дополнение к общим характеристикам конструкция системы должна также соответствовать местным водным и строительным нормам. Обработка воды для диализа является энергоемким и ресурсоемким процессом, и при проектировании системы следует также уделять надлежащее внимание обеспечению оптимального использования ресурсов, например воды и энергии.

Концентраты, используемые с обработанной водой для приготовления диализирующего раствора, могут быть получены от поставщика в готовом к использованию виде или приготовлены в отделении диализа из воды для диализа и расфасованных солей. Технические характеристики компонента системы подготовки и распределения концентрата должны основываться на критериях, приведенных в ИСО 23500-4.

Отработанный или использованный диализирующий раствор сбрасывается в общественную канализацию без очистки. Дезинфицирующие растворы также могут быть утилизированы аналогичным образом. Риски для здоровья населения и окружающей среды от таких сбросов незначительны, однако такие сбросы могут повлиять на эффективность местных систем анаэробного сбраживания.

5.2 Технические аспекты

В соответствии с требованиями, приведенными в ИСО 23500-2, конструкция системы должна быть специально разработана.

Рассмотрим следующие моменты:

a) при выборе системы водоподготовки следует учитывать следующие аспекты, касающиеся подачи питательной воды:

1) полный химический анализ питательной воды и индекса плотности ила (SDI);

2) микробиологическая нагрузка, которая может потребовать введения дополнительной стадии хлорирования;

3) скорость потока, давление и температура;

4) методы обработки, используемые поставщиком питательной воды (например, добавление хлорамина, фторида, сульфата алюминия или других химических веществ). Поскольку методы обработки могут меняться, рекомендуется поддерживать постоянную связь с поставщиком питательной воды.

Примечание 1 - Исходная вода считается питьевой водой, отвечающей национальным требованиям к питьевой воде.

Если подача воды в систему водоподготовки осуществляется не непосредственно из городской распределительной сети, а через существующий больничный водопровод, то следует учитывать потенциальные риски, которые могут возникнуть в результате введения химикатов в больничный водопровод инженерным персоналом больницы. Для предотвращения возникновения неблагоприятных последствий, возникающих в результате таких действий, введение или добавление химических веществ в больничное водоснабжение должно осуществляться только после предварительной консультации с нефрологическими службами. Следует также отметить, что в случае введения таких химических веществ может возникнуть необходимость в дополнительном контроле до того, как вода будет использоваться для проведения диализа;

b) емкость обработанной воды во время дезинфекции:

если для системы запланирована тепловая дезинфекция, то распределительный контур дезинфицируется вместе со звеньями от распределительного контура до аппарата для диализа. Потребность в воде во время такой дезинфекции выше, чем требуется аппаратам для диализа во время работы;

c) емкость обработанной воды в зимние месяцы:

обычно мощность систем обратного осмоса рассчитана на определенную температуру поступающей воды. Следует отдавать себе отчет в том, что такие температуры не могут быть достигнуты в зимние месяцы, что приводит к снижению эффективности системы. Для удовлетворения требуемой потребности в воде может возникнуть необходимость предварительного нагрева питательной воды или установки системы с повышенной производительностью для компенсации снижения эффективности обратного осмоса в зимние месяцы;

d) дезинфекция системы:

дезинфекция - единственный эффективный метод уменьшения и инактивации микрофлоры: в первую очередь важна частота дезинфекции. Дезинфекция должна проводиться регулярно, чтобы ограничить биологическое загрязнение в жидкостных путях системы. Во-вторых, все поверхности в контуре должны быть включены в процедуру дезинфекции. Это включает в себя мембраны обратного осмоса (особенно чистую сторону), распределительные трубопроводы, входные линии к аппаратам для диализа (расположенные перед контуром дезинфекции аппарата для диализа) и аппараты для диализа (которые имеют свой собственный контур дезинфекции и программу). В-третьих, дезинфекционная процедура, применяемая с заданной частотой и с включением всех критических зон, должна быть способна свести к минимуму последствия биообрастания.

Ультрафиолетовые лампы могут быть использованы для инактивации планктонных клеток, но не имеют никакой ценности против любой биопленки, которая образовалась в системе.

Горячая вода может быть использована для контроля размножения бактерий в системах хранения и распределения воды для диализа. Время выдержки должно соответствовать инструкциям изготовителя. Водонагреватель системы дезинфекции горячей воды должен быть способен подавать горячую воду при температуре и времени воздействия, указанных изготовителем, в любое место в системе хранения и распределения воды для диализа. Следует соблюдать инструкции изготовителя по использованию систем дезинфекции горячей воды.

Если необходимо использовать химическую дезинфекцию, то период, предшествующий следующей процедуре диализа, должен быть достаточным для того, чтобы полностью смыть химикаты из системы.

Если есть возможность дезинфицировать аппараты для диализа одновременно с распределительным контуром, то это должно быть выполнено, поскольку это самый удобный и простой способ;

e) обеспечение надлежащего контроля за технологическими процессами;

f) обслуживание и содержание.

Если вся система обработки жидкости не получена от одного поставщика, то пользователь несет ответственность за обеспечение совместимости отдельных частей системы. Например, важно, чтобы секция предварительной очистки системы водоподготовки была спроектирована таким образом, чтобы обеспечить основное устройство (обычно обратный осмос) питательной водой, соответствующей техническим требованиям для этого устройства, т.е. давлению, температуре, расходу и качеству (например, удаление химических веществ, которые не могут быть эффективно удалены основным устройством очистки или которые могут повредить его).

Примечание - Есть вероятность того, что существуют обязательные местные правила водоснабжения и строительства для проектирования систем.

5.3 Микробиологические аспекты

Необходимое микробиологическое качество воды для диализа и диализирующего раствора достигается за счет уделения должного внимания всему каскаду подготовки воды и диализирующего раствора, включая центральные системы концентратов. По этой причине система должна быть спроектирована таким образом, чтобы максимально уменьшить потенциальные источники загрязнения и обеспечить эффективное наблюдение и дезинфекцию критических частей.

Когда это применимо, оборудование должно эксплуатироваться на регулярной основе, чтобы уменьшить застой.

Распределительная система должна быть спроектирована таким образом, чтобы поддерживать качество воды для диализа или диализирующего раствора и, следовательно, соответствовать следующим критериям:

- распределительный контур должен быть минимальной длины, а также рекомендуется избегать многочисленных ответвлений и тупиков;

- материалы должны быть совместимы с различными условиями эксплуатации (например, подача, дезинфекция, очистка);

- не должно быть выброса химических веществ и питательных веществ для микроорганизмов;

- повышение температуры или воздействие солнечного света должны быть сведены к минимуму.

Соответствующие порты для отбора проб должны быть доступны в начале и в конце распределительного контура.

5.4 Экологическое воздействие

Экологический аспект гемодиализа имеет большое значение с точки зрения используемых ресурсов (например, вода и электричество). При планировании водоподготовки следует учитывать минимизацию количества воды, отбраковываемой системой обратного осмоса, например путем использования двухпроходной системы RO, в которой отбракованная вода проходит через вторую систему RO для улучшения рекуперации и/или использования отбракованной воды для применений, не требующих питьевой воды, например для промывки туалетов.

Лечение больных может проходить в стационаре, клинике или в домашних условиях. Когда пациент получает лечение на дому, должно быть оказано внимание тому, что сброс больших объемов жидкости, связанной с диализным лечением, в виде использованного диализирующего раствора или дезинфицирующих средств, связанных с поддержанием водоподготовки, может повлиять на эффективность домашней анаэробной системы. Кроме того, могут существовать местные нормативные акты, ограничивающие такие сбросы в общественные канализационные системы.

6 Валидация производительности системы

6.1 Общие положения

Процесс валидации должен обеспечить документальное подтверждение того, что система последовательно производит воду для диализа и диализирующие растворы, соответствующие требованиям качества ИСО 23500-3 или ИСО 23500-5.

Процесс валидации состоит из следующих этапов:

- возложение эксплуатационной ответственности;

- возложение клинической ответственности;

- возложение юридической ответственности;

- план валидации;

- установочная и операционная квалификация;

- эксплуатационная квалификация;

- повторная валидация по результатам рутинного контроля.

В приложении Е содержится дополнительная информация о процессе валидации.

Пример процесса валидации схематически представлен на рисунке 1.

IQ - установочная квалификация; OQ - операционная квалификация; PQ - эксплуатационная квалификация

Рисунок 1 - Пример процесса валидации системы подготовки и распределения раствора

6.2 План валидации

План валидации должен быть четким и кратким документом, охватывающим следующее:

- описание соответствующих систем, оборудования или процессов;

- текущее состояние этих систем, оборудования или процессов;

- процедуры внесения изменений в системы, оборудование или процессы;

- планирование и составление расписания, включая добавление новых систем, деятельность, обусловленную изменениями, и периодический обзор.

План валидации должен быть утвержден лицом, несущим общую ответственность за диализирующие растворы в отделении диализа.

6.3 Установочная и операционная квалификация

Установочная квалификация определяет и обеспечивает документальное подтверждение того, что система установлена в соответствии с утвержденными планами и техническими требованиями и спецификациями изготовителя. Полная системная документация должна быть доступна по завершении этой процедуры, включая системные блок-схемы и компоновку, журналы регистрации и руководства оператора. Установка должна быть выполнена квалифицированным персоналом в соответствии с документально подтвержденными рекомендациями изготовителя.

Установочная квалификация должна сопровождаться операционной квалификацией, которая проверяет правильность работы системы, включая диапазон работы, проверку уставки и блокировки, а также функциональное тестирование, и которая сравнивает производительность системы с функциональными характеристиками системы. По завершении этого этапа должна быть доступна следующая информация:

- протоколы испытаний;

- запись о настройках;

- график калибровки;

- процедура отбора проб;

- планы обслуживания (например, дезинфекция, замена фильтров) и контроля (например, электропроводность, микробиологический анализ);

- запись обучения оператора(ов).

6.4 Эксплуатационная квалификация

Эксплуатационная квалификация должна демонстрировать согласованность и надежность системы в местных эксплуатационных условиях. На этом этапе необходимо собрать информацию о поведении системы и проанализировать или определить уровни действий. По завершении эксплуатационной квалификации должна быть доступна следующая информация:

- протоколы испытаний;

- химические и микробиологические анализы;

- ключевые показатели эффективности [например, эффективность предварительной обработки, скорость рекуперации/отбраковки обратного осмоса (RO)];

- (начальный) анализ тренда.

Для вновь установленных систем лицо, несущее общую клиническую ответственность за диализ (возможно, при поддержке технических экспертов), может разрешить использование диализирующего раствора для лечения пациентов после получения химических и микробиологических анализов, которые показывают полное соответствие требованиям к качеству пункта 4, спецификациям изготовителя и любым применимым нормативным требованиям.

В некоторых случаях схематический подход, показанный на рисунке 1, не может быть применен, и параллельная валидация может быть целесообразной, например, после капитального ремонта уже существующей системы. Лицо, несущее общую клиническую ответственность за диализ (при поддержке технических экспертов), может разрешить использование диализирующего раствора для лечения пациентов при условии проведения и регистрации соответствующей оценки риска.

6.5 Плановый контроль и повторная валидация

В этом пункте описываются контрольные мероприятия, которые должны проводиться в рамках процесса контроля качества и обеспечения качества. В приложении С содержится дополнительная информация о руководящих принципах контроля за оборудованием для водоподготовки, распределительными системами и диализирующим раствором. Руководящие указания по параметрам, которые должны подлежать регулярному контролю, приведены в таблице С.1.

Плановый контроль должен начинаться после эксплуатационной квалификации (см. 6.4) для обеспечения постоянного соответствия требованиям к качеству воды для диализа и диализирующего раствора, изложенным в разделе 4. Анализ трендов данных наблюдения должен использоваться для получения расширенной информации о производительности системы, что позволяет применять превентивный, а не реактивный подход к обслуживанию системы.

Контроль осуществляется с помощью измерений в режиме реального времени и офлайн-измерений. Контроль в режиме реального времени за соответствующими параметрами (такими, как проводимость) обеспечивает немедленную идентификацию отклонений от нормальных условий эксплуатации и может выявить потенциальные проблемы на их ранних стадиях, а также может установить необходимость конкретных дополнительных офлайн-измерений. Основанный исключительно на времени, офлайн-режим отбора проб имеет неотъемлемые ограничения для контроля за непрерывным производственным процессом, поскольку отклонения могут возникать между отборами образцов. Отбор проб жидкости для микробиологического исследования следует проводить до дезинфекции или не ранее чем через 24 ч после дезинфекции (во избежание ложноотрицательных результатов). Если дезинфекция проводится на следующий день или чаще, образцы должны быть взяты до и как можно ближе к процедуре дезинфекции.

Образцы для планового микробиологического контроля должны быть получены в максимально короткие сроки до запланированной дезинфекции.

Повторная валидация должна быть выполнена следующим образом:

- внесение изменений в планы обслуживания и контроля;

- модификация системы;

- изменение требований к качеству диализирующего раствора.

Даже в отсутствие модификации системы по-прежнему требуется регулярная повторная валидация. Эта повторная валидация состоит из ретроспективной оценки рутинных результатов предыдущего года (никаких дополнительных испытаний для процесса повторной валидации не требуется). Цель состоит в том, чтобы доказать соответствие плана обслуживания и контроля в местных условиях эксплуатации. Повторная валидация должна включать отчет, представленный и одобренный лицом, несущим общую клиническую ответственность за диализ.

7 Менеджмент качества

7.1 Общие положения

Процедуры контроля качества и обеспечения качества должны быть установлены для обеспечения постоянного соответствия политике и процедурам, касающимся качества растворов. Этот пункт определяет некоторые из надзорных мероприятий, которые следует проводить в отделении диализа в рамках процесса обеспечения качества. Методы микробиологического контроля, описанные в 8.3 и таблице 4, служат примерами приемлемых методов. Могут также использоваться другие методы испытаний при условии, что они были надлежащим образом валидированы и сопоставимы с методами, указанными в 8.3 и таблице 4. Частота контроля обычно рекомендуется изготовителем оборудования или местными организациями, осуществляющими надзор за отделениями диализа. В отсутствие рекомендаций изготовителя руководство по испытаниям для включения в программу контроля за обеспечением качества можно найти в приложении С. Это руководство может также использоваться в дополнение к рекомендациям изготовителя.

Основной обязанностью водоканалов является обеспечение внутреннего потребителя водой, отвечающей требованиям национальных или местных правил питьевого водоснабжения. Для удовлетворения таких требований водоканал может внедрять новые методы очистки или дезинфекции без предварительного уведомления конечных потребителей. Хотя воздействие любого такого изменения вряд ли повлияет на внутреннего потребителя, такие изменения могут оказать влияние на поставщиков диализа и пациентов, находящихся на диализе. В связи с этим клиника должна установить надежную связь с поставщиком питательной воды, чтобы поставщик питательной воды знал, что питательная вода используется для производства диализирующего раствора [т.е. для лечения пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН)], также клиника должна направить запрос об установлении официальных процедур для поставщика питательной воды, чтобы клинике предоставлялась достоверная и своевременная информация о любом изменении качества поставляемой воды (например, об изменении источника или типа очистки сырой воды), изменении в химических веществах или процедурах, используемых для обеззараживания/дезинфекции, используемых поставщиком питательной воды, или изменении в режиме поставки (например, перебои в подаче воды). Если такие процедуры не могут быть установлены, крайне желательно провести дополнительный контроль качества питательной воды для обеспечения максимальной безопасности пациентов.

7.2 Контроль качества жидкости

7.2.1 Контроль за качеством воды для диализа

Качество воды для диализа следует регулярно контролировать на предмет наличия химических и микробиологических загрязнений, перечисленных в 4.2.2 и 4.2.4. График контроля составляют на основе результатов валидации системы. Для установленной системы водоподготовки, работающей в стабильных условиях, химические загрязнители в воде для диализа следует контролировать не реже одного раза в год. Исключение составляет общий хлор, который следует контролировать, как описано в 7.3.5.

Методы контроля химических и микробиологических загрязнений в воде для диализа приведены в ИСО 23500-3.

Для систем очистки и распределения воды, интегрированных в единую систему и прошедших валидацию для получения воды, отвечающей требованиям качества ИСО 23500-3, рекомендации изготовителя по контролю могут быть выполнены в течение рекомендованного изготовителем максимального периода использования в соответствии с инструкциями по применению при условии обеспечения гарантии того, что система эксплуатируется в валидированных условиях.

7.2.2 Контроль качества концентрата

Пользователи не обязаны испытывать концентраты для подтверждения соответствия требованиям ИСО 23500-4 при использовании коммерчески доступных упакованных химических веществ, применяемых при приготовлении жидких концентратов в отделении диализа, или при использовании коммерчески доступных жидких концентратов, при условии, что концентраты изготовлены в соответствии с требованиями ИСО 23500-4. Если пользователь готовит концентрат из необработанных химических веществ, то полученный концентрат должен соответствовать требованиям ИСО 23500-4.

7.2.3 Контроль качества диализирующего раствора

Качество диализирующего раствора следует регулярно контролировать на предмет микробиологических загрязнений, приведенных в 4.4.2. Методы контроля микробиологических загрязнений в диализирующем растворе описаны в 8.3.

Примечание 1 - Испытания на бактериальный рост и эндотоксины не требуются, если жидкостный тракт аппарата для диализа оснащен соответствующим фильтром для удержания бактерий и эндотоксинов, валидированным изготовителем и эксплуатируемым и контролируемым в соответствии с инструкциями изготовителя, если только изготовитель не требует таких испытаний в инструкции по применению.

Примечание 2 - Невозможно контролировать соответствие микробиологическим требованиям качества для замещающих жидкостей (см. А.8).

Поскольку диализирующий раствор готовится из воды для диализа и концентратов, соответствующих требованиям качества ИСО 23500-3 и ИСО 23500-4 соответственно, и поскольку система распределения воды для диализа и система доставки диализирующего раствора должны быть изготовлены из материалов, которые не вносят химических загрязнений в воду, рутинный контроль химических загрязнений в диализирующем растворе не требуется.

7.3 Контроль за оборудованием для водоподготовки

7.3.1 Общие положения

Краткое описание отдельных устройств для водоподготовки приведено в приложении В, а приложения С и G содержат дополнительную информацию в отношении руководства по контролю за оборудованием для водоподготовки, распределительными системами и диализирующим раствором.

7.3.2 Контроль за осадочными фильтрами

Не существует простого испытания для определения эффективности осадочного фильтра; однако падение давления (Р) на фильтре может быть использовано для определения того, когда фильтр удерживает столько твердых частиц, что больше не может пропускать необходимый поток воды без чрезмерного снижения давления на выходе. Цикл обратной промывки используется в качестве превентивной меры для удаления твердых частиц из осадочного фильтра и предотвращения развития чрезмерного перепада давления. Частота обратной промывки должна соответствовать рекомендациям изготовителя. Контроль за осадочным фильтром должен включать проверку того, что таймер, используемый для запуска циклов обратной промывки, установлен на правильное время суток. Для записи измерений перепада давления и проверки таймера следует разработать журнал регистрации.

7.3.3 Контроль за картриджными фильтрами

Картриджные фильтры следует регулярно контролировать. Не существует простого испытания для определения эффективности картриджного фильтра; однако падение давления (Р) на фильтре может быть использовано для определения того, когда фильтр удерживает столько твердых частиц, что больше не может пропускать необходимый поток воды без чрезмерного снижения давления на выходе. Заметное уменьшение Р без соответствующего уменьшения расхода может указывать на потерю эффективности фильтра. Картриджи обычно заменяют, когда Р увеличивается до или выше заданного значения или через заданный интервал времени. Для записи измерений перепада давления следует разработать журнал регистрации.

7.3.4 Контроль за умягчителями

Наблюдение за умягчителями состоит в следующем: проверка умягченной воды на остаточную жесткость; для автоматически регенерируемых умягчителей - проверка того, что емкость для солевого раствора содержит достаточный запас нерастворенного хлорида натрия; а для умягчителей с контролем времени - проверка того, что таймер указывает правильное время суток. Периодичность наблюдения должна быть основана на жесткости питательной воды и мощности умягчителя. При использовании обратного осмоса необходимо следить за тем, чтобы не были превышены пределы жесткости, установленные для мембраны обратного осмоса. Временное повышение жесткости будет иметь минимальное влияние на производительность системы обратного осмоса, так как кальций и магний удаляются обратным осмосом.

Испытание на жесткость следует проводить с помощью титровального теста этилендиаминтетрауксусной кислоты (EDTA) с тест-полосками "dip and read" (погружение и считывание) или аналогичным методом. Также доступны контролирующие устройства жесткости в режиме реального времени. Если используется контролирующее устройство в режиме реального времени, его следует применять и обслуживать в соответствии с инструкциями изготовителя. Независимо от выбранного метода пользователи должны убедиться, что точность и чувствительность испытаний достаточны для удовлетворения требований изготовителя системы обратного осмоса по контролю жесткости при использовании умягчителя в качестве предварительной обработки системы обратного осмоса.

При использовании умягчителей с таймером рекомендуется измерять жесткость воды, выходящей из умягчителя, как можно ближе к концу рабочего цикла. Испытание на жесткость в конце рабочего цикла покажет общую эффективность умягчителя воды в наихудших условиях и обеспечит надлежащий размер умягчителя и корректный график регенерации. Таймеры следует проверять в начале каждого дня. Для дуплексных умягчителей с регулируемым объемом испытания на жесткость можно проводить в любое время суток.

Емкость для солевого раствора умягчителя следует регулярно контролировать, чтобы убедиться в наличии достаточного количества соли в емкости для солевого раствора, чтобы сформировать насыщенный солевой раствор достаточного объема как минимум для одного цикла регенерации. Соль, используемая для регенерации, должна соответствовать техническим требованиям изготовителя умягчителя. В частности, соль, обозначенная как каменная соль, не должна использоваться для регенерации умягчителя, поскольку она не очищена и обычно содержит осадки и другие примеси, которые могут повредить уплотнительные кольца и поршни и закупорить отверстия в блоке управления умягчителя. Периодичность контроля должна быть основана на продолжительности рабочего цикла.

Умягчители воды должны быть снабжены механизмом предотвращения попадания воды, содержащей высокие концентрации хлорида натрия, используемого при регенерации, в линию обработанной воды во время регенерации.

Результаты испытаний на жесткость воды, проверки настроек таймера и оценки достаточного количества солевых гранул в соответствии с инструкциями изготовителя должны быть записаны в журнал.

7.3.5 Контроль за углеродными средами

Если хлор не используется в питательной воде, производительность углеродного слоя контролируют путем измерения перепада давления через углеродный слой и по времени использования.

Если в питательной воде используется хлор, то производительность углеродных слоев контролируют путем измерения концентрации общего хлора в воде, выходящей из углеродного слоя или из первого углеродного слоя, когда используется последовательно соединенная пара слоев. Уровень общего хлора не должен превышать 0,1 мг/л.

Определение общего хлора может быть выполнено с помощью тест-наборов на основе N,N-диэтил-п-фенилендиамина (DPD), тест-полосок "dip-and-read" на основе тиокетона Михлера (MTK или TMK) или других методов, где можно продемонстрировать сопоставимую чувствительность и специфичность. Контролирующие устройства в режиме реального времени также можно использовать для измерения концентрации общего хлора. Если применяется контролирующее устройство в режиме реального времени, его следует использовать и обслуживать в соответствии с инструкциями изготовителя. Какая бы тестовая система ни использовалась, она должна обладать достаточной чувствительностью и специфичностью для разрешения максимальных уровней, описанных в 4.2.2 (см. таблицу 1).

При использовании офлайн-тестов анализ на содержание общего хлора следует проводить в начале каждого дня до начала лечения пациента. В тех случаях, когда хлорамин используется для дезинфекции питьевой воды на уровне 1 мг/л или более, тестирование следует повторять перед каждой сменой пациента; если нет установленных смен пациента, тестирование следует проводить примерно каждые 4 часа во время работы. Более частый контроль может быть уместен во время временной эксплуатации с одним углеродным слоем, что может произойти после прорыва первого слоя. В таких случаях испытания проводят на воде, выходящей из второго углеродного слоя в последовательно соединенной паре. Решение об изменении частоты контроля должно быть основано на прошлых результатах работы системы и на том, произошли ли изменения в качестве питательной воды. Система должна промываться в течение достаточного периода времени, чтобы можно было убедиться, что отобранная вода является репрезентативной для воды, используемой для очистки. Достаточная промывка необходима для обеспечения того, чтобы отобранная вода не оставалась в системе между обработками, поскольку в этом случае она будет показывать меньший уровень хлорамина, чем тот, который будет подаваться во время нормальной работы. Минимальное время промывки должно составлять 15 минут, если иное не установлено изготовителем оборудования. Анализ следует проводить на месте, так как уровень общего хлора будет снижаться, если образец не будет проанализирован быстро.

Результаты контроля должны быть занесены в журнал наблюдений.

7.3.6 Контроль за системами впрыска химических веществ

Системы для впрыска химических веществ следует контролировать в соответствии с инструкциями изготовителя. Если отделение проектирует свою собственную систему впрыска химических веществ, то должны быть разработаны процедуры, обеспечивающие надлежащую подготовку химического вещества, надлежащее смешивание впрыскиваемого химического вещества с водой, протекающей через каскад предварительной обработки, и снижение до безопасного уровня концентрации любых химических остатков до места использования. Отделение должно также убедиться в том, что впрыскиваемое химическое вещество не ухудшает работу нижестоящих устройств, таких как система обратного осмоса. Верификация может быть выполнена путем испытания образцов из химического резервуара и водопровода после точки впрыска не менее чем для трех партий химического вещества.

Когда вводимое химическое вещество готовится в отделении из порошка или путем разбавления жидкого концентрата, резервуар с химическим веществом для впрыска должен быть маркирован названием химического вещества и его концентрацией, датой приготовления раствора с указанием лица, которое смешивало раствор. Каждая партия химического вещества должна быть проверена на правильность состава перед использованием. Партию химического вещества не следует использовать или помещать в резервуар системы впрыска до завершения всех испытаний. Результаты испытаний и проверка их соответствия всем применимым критериям должны быть зарегистрированы и подписаны обученным персоналом, проводящим испытания.

При приготовлении химических веществ для впрыска в отделении диализа оно должно быть обеспечено защитной одеждой и соответствующей инфраструктурой, включая вентиляцию, достаточную для соблюдения применимых пределов воздействия на окружающую среду, а также национальных стандартов или правил.

7.3.7 Контроль за обратным осмосом

Системы обратного осмоса следует контролировать с помощью непрерывно считывающих контролирующих устройств, которые измеряют проводимость обработанной воды [иногда отображается как общее содержание растворенных твердых веществ (TDS)]. Эти измерения могут быть использованы для расчета отбраковки растворенных веществ мембраной обратного осмоса и измерения производительности оборудования. Процент отбраковки рассчитывают по формуле (1):

(1)

где - проводимость питательной воды (См/м);

- проводимость пермеата (См/м).

Многие системы обратного осмоса имеют прямое считывание процента отбраковки.

На проводимость и отбраковку пермеата влияет целый ряд факторов, таких как соленость и состав питательной воды, температура воды, уровень растворенных газов и давление в системе. Поэтому ни один из них не должен рассматриваться как истинный показатель пригодности воды для диализа. Поэтому в ИСО 23500-3 для этих параметров не установлено никаких ограничений. Вместо этого они должны использоваться для отслеживания изменений в производительности с течением времени, а не как абсолютная мера качества. Это может быть установлено только путем проведения химического анализа обработанной воды в соответствии с ИСО 23500-3.

Примечание 1 - Для двухступенчатых систем обратного осмоса процент отбраковки второй ступени будет ниже, чем у первой ступени, из-за физико-химических явлений.

Другие параметры, которые должны быть измерены, включают в себя скорость обработанного и отбракованного потока, а также различные внутренние давления в пределах, допускаемых приборами системы. Хотя эти параметры не являются прямым показателем качества обработанной воды, контроль за ними может помочь гарантировать, что система работает в соответствии со спецификациями изготовителя и, таким образом, поможет поддерживать работоспособность мембран обратного осмоса. Скорость потока можно использовать для расчета процента рекуперации системы обратного осмоса по формуле (2):

(2)

где - объемная скорость потока пермеата;

- объемная скорость потока отбракованной воды.

Примечание 2 - Процент рекуперации также известен как "коэффициент эффективности". Эти термины эквивалентны, если ни один из потоков отбракованной воды не рециркулируется в поток питательной воды (см. В.2.7). Если часть потока отбракованной воды рециркулируется, формула (2) обеспечивает меру общего использования воды системой обратного осмоса, а не рекуперацию воды за один проход через мембранный модуль.

Примечание 3 - Скорость потока пермеатной воды изменяется в зависимости от рабочего давления и температуры. Чтобы проводить сравнения в различных условиях эксплуатации, можно рассчитать нормированную скорость потока пермеата. Методы расчета нормированной скорости потока пермеата доступны у изготовителей мембран обратного осмоса, а также приведены в АСТМ D4516-00 (2010).

Если обратный осмос является конечным процессом в системе водоподготовки для удаления химических загрязнений, то анализ загрязняющих веществ, приведенных в таблицах 1 и 2, следует проводить при установке системы обратного осмоса для обеспечения соблюдения указанных пределов. Также рекомендуется проводить химический анализ при возникновении следующих ситуаций:

- от поставщика воды поступает информация о том, что произошли значительные изменения в исходной воде, такие как сезонные колебания;

- наблюдаются значительные отклонения технологических параметров, таких как рН, электропроводность, концентрация хлора и жесткость, что может повлиять на производительность компонентов системы водоподготовки;

- скорость отбраковки обратного осмоса снижается более чем на 10 %.

Все результаты измерений производительности обратного осмоса следует ежедневно регистрировать в журнале, который позволяет отслеживать тренды и исторические данные.

7.3.8 Контроль за деионизацией

Деионизаторы следует непрерывно контролировать с помощью контролирующих сопротивление устройств, компенсирующих температуру до 25 °С и оснащенных звуковой и визуальной сигнализацией. Устройства, контролирующие сопротивление, должны иметь минимальную чувствительность 1 (1 мкСм/см или 0,1 мСм/м). Если сопротивление воды на выходе деионизатора составляет менее 1 , то вода не должна использоваться для диализа. Если деионизация используется в качестве основного метода удаления неорганических загрязнений (обратный осмос не используется) или деионизация необходима для дополнительной очистки воды, обработанной обратным осмосом, то при установке системы следует проводить химический анализ для обеспечения соблюдения требований 4.2.2. Показания устройства, контролирующего сопротивление, следует записывать в журнал дважды в день обработки.

7.3.9 Контроль за эндотоксиновыми фильтрами

Эффективность эндотоксиновых фильтров в системах распределения воды для диализа, распределения бикарбонатного концентрата или доставки диализирующего раствора можно контролировать путем испытания жидкости, непосредственно выходящей из фильтра, на наличие бактерий и эндотоксинов. Эндотоксиновые фильтры должны быть оснащены средствами оценки целостности фильтров и их загрязнения. Одним из подходящих средств является контроль перепада давления (Р) через фильтр при заданной скорости обработанного потока жидкости с помощью манометров на входном (питательная) и выходном (обработанная) потоках. Альтернативно скорость потока обработанной жидкости можно измерить при заданном перепаде давления. Такой контроль может указывать, когда загрязнение мембраны прогрессирует до такой степени, что требуется замена мембраны или ее очистка. Контроль также необходим для обеспечения того, чтобы устройство эксплуатировалось в соответствии с инструкциями изготовителя. Эндотоксиновые фильтры, работающие в режиме поперечного потока, также следует контролировать с точки зрения скорости потока жидкости, направляемого в дренаж при заданном перепаде давления. Результаты измерений давления и уровня бактерий и эндотоксинов должны быть занесены в журнал регистрации.

7.4 Контроль за хранением и распределением воды для диализа

7.4.1 Контроль за накопителями для хранения воды

Для системы, которая распределяет воду для диализа в дозирующие системы для одного пациента, рутинное наблюдение за накопителем для хранения воды с целью контроля общего количества жизнеспособных микроорганизмов и концентрации эндотоксинов обычно осуществляется косвенно, путем наблюдения за водой для диализа на первом выходе в распределительный контур. Для рутинного наблюдения за накопителем для хранения, который подает воду для диализа в центральную систему подачи диализирующего раствора, или когда прямое наблюдение за накопителем для хранения воды для диализа выполняется как часть процесса устранения неполадок, общее количество жизнеспособных микроорганизмов и концентрацию эндотоксинов следует определять с помощью образцов, взятых из порта на выходе накопителя для хранения. При внесении изменений в существующий накопитель для хранения следует рассмотреть возможность проведения более частых испытаний для проверки того, что уровень бактерий или эндотоксинов постоянно находится в допустимых пределах. Необходимость проведения дополнительного испытания должна основываться на первоначальном плане валидации (см. 6.2) и анализе рисков возможного влияния изменений на производительность системы. Все общие показатели жизнеспособных микроорганизмов и эндотоксинов должны быть занесены в журнал регистрации и подлежать анализу трендов.

7.4.2 Наблюдение за распределительными системами водоснабжения

Системы распределительных трубопроводов, используемые для воды для диализа, следует контролировать на предмет общего количества жизнеспособных микроорганизмов и концентрации эндотоксинов, чтобы продемонстрировать достаточность программы дезинфекции, описанной в 8.2. Общее количество жизнеспособных микроорганизмов и эндотоксинов не должно превышать уровней, указанных в 4.2.4 и таблице 3. Контроль необходимо осуществлять путем отбора проб с последнего выхода распределительного контура и с выходов, снабжающих оборудование при повторном использовании и емкости для смешивания бикарбонатного концентрата. Если результаты этого испытания неудовлетворительны, программа дезинфекции должна быть повторно оценена и дополнительные испытания (например, вход и выход эндотоксинового фильтра, обработанной воды обратного осмоса и выход накопителя для хранения) должны быть проведены в рамках процедуры устранения неполадок для выявления источника загрязнения, после чего могут быть приняты соответствующие корректирующие меры. Контроль общего количества жизнеспособных микроорганизмов и испытание на концентрацию эндотоксинов следует проводить по регулярному графику в соответствии с данными валидации системы и местными правилами и в соответствии с 8.3. Когда в существующую систему внесены изменения, следует рассмотреть возможность более частого проведения испытаний для проверки того, что уровень бактерий или эндотоксинов постоянно находится в допустимых пределах. Необходимость в дополнительном испытании должна быть основана на первоначальном плане валидации (см. 6.2) и анализе рисков возможного влияния изменений на производительность системы. Все результаты по содержанию бактерий и эндотоксинов должны быть занесены в журнал регистрации, чтобы можно было определить тренды и необходимость корректирующих действий.

7.4.3 Контроль за устройствами бактериального контроля

7.4.3.1 Контроль за ультрафиолетовыми излучателями

Ультрафиолетовые (УФ) излучатели, предназначенные для использования в качестве непосредственного средства борьбы с бактериями, следует контролировать на предмет выхода излучаемой энергии. УФ-излучатели доступны с датчиками интенсивности излучаемой энергии. Для определения того, излучает ли УФ-лампа достаточную энергию, можно использовать либо визуальный сигнал тревоги, либо выходной измеритель. УФ-излучатели следует контролировать на частоте, рекомендованной изготовителем. Поскольку излучаемая энергия уменьшается со временем, обычно требуется ежегодная замена лампы. Периодическая очистка кварцевого рукава также может потребоваться, в зависимости от качества воды. Для указания того, что наблюдение было проведено, следует использовать регистрационный журнал.

7.4.3.2 Контроль за генераторами озона

Генераторы озона следует контролировать на предмет выхода озона на уровне, указанном изготовителем. Выход генератора озона должен быть измерен путем определения концентрации озона в воде в наиболее удаленной точке от генератора озона. Для измерения концентрации озона следует применять анализ с использованием трисульфоната индиго, DPD или его эквивалента или анализ с использованием тест-полосок озона в воде. Рекомендуется измерять концентрацию озона при каждом проведении дезинфекции. Испытание на содержание озона в окружающем воздухе следует проводить на периодической основе, как это рекомендовано изготовителем, для обеспечения соответствия национальным стандартам и правилам в отношении допустимого предела воздействия. Для указания того, что контроль был проведен, следует использовать регистрационный журнал.

7.4.3.3 Контроль за системами дезинфекции горячей водой

Системы дезинфекции горячей водой следует контролировать на предмет температуры и времени воздействия горячей воды, как указано изготовителем. Температуру воды следует регистрировать в точке, наиболее удаленной от водонагревателя, то есть там, где вероятна наиболее низкая температура воды. Рекомендуется измерять температуру воды каждый раз, когда выполняется цикл дезинфекции. Следует вести учет, подтверждающий успешное завершение тепловой дезинфекции. Успешное завершение определяется как соответствие температурным и временным требованиям, установленным изготовителем оборудования.

Примечание - 7.4.1-7.4.3 относятся к таблице С.1 и помогают ее объяснить.

7.5 Контроль за приготовлением концентрата

7.5.1 Контроль за системами смешивания

Системы для приготовления бикарбонатного или кислотного концентрата из порошка или других высококонцентрированных сред в отделении диализа следует контролировать в соответствии с инструкциями изготовителя смесительной системы для обеспечения надлежащего растворения. Если предприятие проектирует свою собственную систему, оно считается изготовителем. Таким образом, необходимо, чтобы процедуры верификации, валидации и контроля разрабатывались и осуществлялись эквивалентно тому, как это делает изготовитель.

Кислотные и бикарбонатные концентраты могут быть испытаны путем измерения их проводимости, плотности с помощью плотномера или удельного веса с помощью гидрометра в соответствии с инструкциями изготовителя. Хотя это и не требуется, некоторые изготовители порошковых концентратов или других высококонцентрированных сред могут установить допустимые диапазоны либо проводимости, либо плотности, либо удельного веса концентратов, приготовленных из их порошка. Использование только рН в качестве индикатора надлежащего растворения нецелесообразно как для кислотных, так и для бикарбонатных концентратов, поскольку большие колебания концентрации не приводят к значительным изменениям рН. Концентраты не следует использовать или переносить в накопители для хранения или распределительные системы до завершения всех испытаний. Результаты испытаний и проверка их соответствия всем применимым критериям должны быть зарегистрированы и подписаны лицами, проводящими испытания.

7.5.2 Контроль за добавками

Когда добавки назначаются конкретному пациенту, контейнер, содержащий предписанные концентраты, должен быть маркирован конечной концентрацией добавляемого электролита, датой и временем смешивания предписанного концентрата с указанием пациента и лица, которое смешивало добавку. Эта информация также должна быть записана в соответствии с требованиями 4.5. Этикетка должна быть прикреплена к контейнеру, когда начинается процесс смешивания.

7.6 Контроль за распределением концентрата

Рекомендуется ежедневно проверять, подключен ли соответствующий кислотный и бикарбонатный концентрат к соответствующей линии подачи концентрата, если накопитель для хранения не подключен постоянно к его распределительному трубопроводу.

После того как система распределения бикарбоната активирована, диализирующий раствор следует контролировать еженедельно до тех пор, пока не будет получено достаточно данных, чтобы продемонстрировать достаточность программы дезинфекции для системы распределения бикарбоната. В этом случае частота контроля может быть снижена, но наблюдение следует проводить не реже одного раза в месяц. Если в диализирующем растворе обнаружено повышенное общее количество жизнеспособных микроорганизмов или уровень эндотоксинов, то следует оценить и пересмотреть программу дезинфекции для всех систем, участвующих в подготовке диализирующего раствора, включая систему распределения бикарбонатного концентрата. Затем следует увеличить частоту наблюдения до тех пор, пока не будет доказано, что пересмотренная программа дезинфекции корректна для обеспечения концентрата, позволяющего готовить диализирующий раствор, отвечающий требованиям качества ИСО 23500-5.

Нет никаких опубликованных данных о кислотных концентратах, поддерживающих рост бактерий; поэтому нет необходимости проводить рутинные испытания на общее количество жизнеспособных микроорганизмов и эндотоксинов в этих системах. Тем не менее должна быть предусмотрена возможность дезинфицировать эти системы.

7.7 Контроль за дозированием диализирующего раствора

Дозирование диализирующего раствора следует контролировать в соответствии с процедурами, указанными изготовителем оборудования. Когда пользователь предъявляет особые требования к наблюдению за дозированием диализирующего раствора, например при изменении настроек аппарата для диализа, чтобы разрешить использование концентратов с другим соотношением дозирования, пользователь должен разработать процедуры для рутинного контроля за значениями электролитов диализирующего раствора, такие как контроль за натрием (Na+), калием (K+) или проводимостью диализрующего раствора.

8 Методы микробиологического контроля

8.1 Общие положения

Методы борьбы с размножением микроорганизмов в системах гемодиализа в первую очередь предполагают соответствующее проектирование и эксплуатацию систем, а также регулярную дезинфекцию всей жидкостной системы. Это включает в себя мембраны обратного осмоса (особенно чистую сторону), распределительные трубопроводы, входные линии к аппаратам для диализа (расположенные перед контуром дезинфекции аппарата для диализа) и аппараты для диализа (которые имеют свой собственный контур дезинфекции и программу). Ключевая концепция обеспечения соответствия требованиям 4.2.4 и 4.4 заключается в том, что графики дезинфекции следует разрабатывать таким образом, чтобы предотвращать размножение микроорганизмов, а не уничтожать их после того, как они размножатся до неприемлемого уровня. При таком методе контрольные уровни микроорганизмов и эндотоксинов демонстрируют эффективность программы дезинфекции, а не указывают, когда следует проводить дезинфекцию.

Микроорганизмы в растворах колонизируют поверхности, что приводит к образованию биопленки, даже когда уровень микробного загрязнения низок. Микроорганизмы, живущие внутри биопленок, вырабатывают внеклеточный полисахарид или слизистый матрикс, который защищает их от дезинфекции. Микроорганизмы также выделяют как простые, так и сложные метаболиты. Их влияние на пациентов, а также то, удаляются ли они с помощью эндотоксиновых фильтров, в значительной степени неизвестно. Поэтому все методы микробиологического контроля системы должны быть проактивными, чтобы ограничить рост микроорганизмов и образование биопленок и предотвратить биологическое обрастание. Крайне важно, чтобы процедура дезинфекции применялась с самого начала работы системы гемодиализа, поскольку однажды образовавшуюся биопленку трудно, если вообще возможно, уничтожить.

Объединенные усилия по дезинфекции и использованию методов борьбы с бактериями позволяют свести к минимуму микробиологический рост и образование биопленок.

8.2 Дезинфекция

8.2.1 Общие положения

Дезинфекция - единственный эффективный метод уменьшения и инактивации микрофлоры.

Во-первых, и это самое главное, важна частота дезинфекции. Дезинфекцию следует проводить регулярно, чтобы ограничить образование биопленок и предотвратить биозагрязнение в жидкостных путях системы. В зависимости от обстоятельств для соблюдения требований к качеству жидкости, изложенных в разделе 4, могут потребоваться различные уровни дезинфекции.

Во-вторых, все поверхности в контуре должны быть охвачены процедурой дезинфекции. Это включает в себя мембраны обратного осмоса (особенно чистую сторону), распределительные трубопроводы, входные линии к аппаратам для диализа (расположенные перед контуром дезинфекции аппарата для диализа) и аппараты для диализа (которые имеют свой собственный контур дезинфекции и программу).

В-третьих, процедура дезинфекции, применяемая с заданной частотой и с включением всех критических зон, должна быть способна свести к минимуму последствия биообрастания.

Дезинфекцию можно проводить с помощью тепла или химикатов. УФ-лампы могут быть использованы для инактивации планктонных клеток, но не имеют никакой ценности против любой биопленки, которая образовалась в системе.

8.2.2 Микробиологические аспекты проектирования жидкостных систем

Контур после системы обратного осмоса, включая чистую сторону мембран обратного осмоса, распределительные трубопроводы, накопители и фильтры в распределительных трубопроводах, а также входные линии к аппаратам для диализа должны обслуживаться и дезинфицироваться таким образом, чтобы можно было выполнять микробиологические требования ИСО 23500-5 и ИСО 23500-3.

Примеры хорошего системного проектирования включают:

- использование системы рециркуляции,

- избегание тупиков и зон мертвого пространства,

- высококачественную отделку швов и соединений,

- использование материалов, совместимых с планируемыми методами дезинфекции, и

- избегание накопителей для хранения. Если накопитель для хранения необходим, он должен быть спроектирован и сконструирован таким образом, чтобы его можно было очистить и продезинфицировать.

После установки системы водоподготовки необходимо поддерживать поток воды, чтобы ограничить образование биопленок.

Примечание 1 - Образование биопленки на поверхности является следствием многих факторов, включая шероховатость поверхности и скорость потока. Экспериментальные исследования показали, что турбулентное течение в трубопроводной системе способно минимизировать, но не полностью устранить образование биопленки.

Примечание 2 - В отделениях диализа может не быть непрерывного потока через систему, так как пациенты не могут лечиться в течение ночи или система проходит обслуживание. Следовательно, невозможно определить минимальную скорость потока, которая была бы эффективна для уменьшения образования биопленки и бактериального загрязнения. Кроме того, использование такой скорости потока не могло бы заменить регулярную дезинфекцию распределительной системы.

Проектирование системы должно также учитывать профилактическое обслуживание системы распределения жидкости, а также обучение и подготовку персонала с целью повышения осведомленности о дезинфекции и микробиологическом контроле.

Программа дезинфекции могла бы компенсировать слабость в конструкции системы, но не сможет полностью предотвратить образование биопленки, которую будет трудно искоренить.

8.2.3 Частота дезинфекции

8.2.3.1 Общие положения

Ключевая концепция обеспечения соответствия требованиям 4.2.4 и 4.4.2 заключается в том, что графики дезинфекции следует разрабатывать для предотвращения размножения бактерий, а не для уничтожения бактерий после того, как они размножились до неприемлемого уровня (т.е. выше уровня действия). При использовании этого метода контрольные уровни бактерий и эндотоксинов служат для демонстрации эффективности программы дезинфекции, а не для указания того, когда следует проводить дезинфекцию.

Дезинфекция носит профилактический характер и должна применяться с самого начала эксплуатации системы. Частота дезинфекции может быть изменена на основе результатов, полученных в ходе валидации, эпиднадзора и повторной валидации. Любое такое изменение должно быть надлежащим образом задокументировано.

8.2.3.2 Системы хранения и распределения воды для диализа

Системы хранения и распределения следует дезинфицировать по графику, позволяющему регулярно выполнять рекомендации по качеству воды, содержащиеся в 4.2.4. Для интегрированных систем обработки и распределения следует соблюдать инструкции изготовителя по дезинфекции при условии, что рутинный контроль показывает, что они соответствуют требованиям 4.2.4. Для систем, собранных из отдельных компонентов, частота дезинфекции, необходимая для минимизации образования биопленки, будет варьироваться в зависимости от конструкции системы и, в случае существующих систем, от степени, в которой уже произошло какое-либо биообрастание. В приложении С содержится дополнительная информация о контроле за оборудованием для подготовки и распределительными системами. В приложении D содержится дополнительная информация о методах микробиологического контроля.

8.2.3.3 Системы смешивания концентратов

Оборудование для смешивания концентратов следует либо

a) полностью опорожнить, очистить и/или продезинфицировать в соответствии с инструкциями изготовителя; либо

b) очистить и/или продезинфицировать с использованием процедуры, доказавшей свою эффективность при регулярном производстве концентрата, что позволяет выполнять рекомендации 4.3.1.

Данные о смешивании и дезинфекции должны быть записаны для каждого цикла смешивания и дезинфекции в специальный журнал.

8.2.3.4 Системы распределения концентрата

Системы распределения бикарбонатного концентрата по трубопроводам следует дезинфицировать либо в соответствии с инструкциями изготовителя, либо с использованием процедуры, которая была продемонстрирована отделением как эффективная при регулярном производстве концентрата, позволяющая выполнять рекомендации 4.3.1. Если изготовитель не предоставляет процедуру дезинфекции, пользователь должен разработать и утвердить протокол дезинфекции. Рекомендуется, чтобы контроль за системами распределения концентрата осуществлялся на регулярной основе.

Когда производимый централизованно бикарбонатный концентрат переливается в многоразовые контейнеры для концентрата, контейнеры и приемные трубки следует дезинфицировать по крайней мере еженедельно или с периодичностью, требуемой местными правилами. Контейнеры с бикарбонатным концентратом и трубки для сбора концентрата должны быть промыты очищенной водой, высушены на воздухе и храниться перевернутыми в конце каждого дня обработки. Поскольку нет опубликованных отчетов о том, что кислотный концентрат поддерживает рост бактерий, дезинфекция систем распределения кислотного концентрата обычно не требуется. Тем не менее должна быть обеспечена возможность дезинфицировать эти системы.

8.3 Методы микробиологического контроля

8.3.1 Общие положения

Жидкостную систему следует регулярно контролировать с целью проверки соблюдения микробиологических показателей качества (бионагрузка, представленная общим количеством микроорганизмов в чашке Петри и концентрацией эндотоксинов).

Частота отбора проб должна соответствовать применимым местным правилам. Если таких правил не существует, рекомендуется следующее:

a) система водоснабжения: количество проб и позиции отбора проб должны быть основаны на сложности и размерах системы водоснабжения. Периодичность будет зависеть от анализа данных, собранных в ходе валидации и повторной валидации. Наиболее часто применяется ежемесячный контроль, но менее или более частый контроль может быть возможным на основе данных, собранных в ходе валидации и повторной валидации;

b) аппараты для диализирующего раствора/гемодиализа без валидированных бактериального и эндотоксинового фильтров: аппараты должны регулярно подвергаться испытанию для проверки эффективности процесса дезинфекции. График контроля будет зависеть от типа используемого процесса дезинфекции. Каждый аппарат должен подвергаться испытанию по крайней мере один раз в год, и в каждом случае необходимо отбирать различные аппараты. Чаще всего применяется ежемесячный контроль;

с) нет необходимости отбирать пробы ультрачистого диализирующего раствора или замещающей жидкости, если их производственные пути оснащены бактериальными и эндотоксиновыми фильтрами, валидированными изготовителем и эксплуатируемыми и контролируемыми в соответствии с инструкциями изготовителя. Может возникнуть необходимость отбора проб диализирующего раствора, поступающего в такие бактериальные и эндотоксиновые фильтры, в зависимости от инструкций изготовителя по использованию фильтров, например когда в инструкции по применению указано качество раствора, поступающего в фильтр (см. также приложения D и Е).

Результаты испытания должны быть подвергнуты трендовому анализу. Когда результаты превышают уровни действия, или в случае пирогенной реакции пациента или подозрения на бактериемию/фунгемию, следует начать исследование и последующий контроль. Это исследование может включать дополнительный отбор проб и дополнительные процедуры дезинфекции, проводимые в соответствии с рекомендациями изготовителя.

8.3.2 Отбор проб

8.3.2.1 Места отбора проб воды для диализа

Отбор проб проводят на выходе распределительной системы в соответствии с инструкциями по отбору проб, предоставленными изготовителем.

В отсутствие инструкций изготовителя для обеспечения того, чтобы взятый образец не был загрязнен каким-либо микробным ростом в месте отбора пробы, могут использоваться следующие меры:

- любой шланг, прикрепленный к точке отбора проб, должен быть удален. Порт следует очистить стерильной марлей или ватным тампоном, смоченным спиртом. Не следует использовать отбеливатель или другие дезинфицирующие растворы. Пробоотборное отверстие открывается, и жидкости разрешается стекать в отходы в течение не менее 60 секунд до асептического сбора пробы, если только в инструкциях по использованию изготовителя порта не указано иное. Объем собранной пробы должен составлять от 5 до 1000 мл в зависимости от проводимого испытания и/или в соответствии с требованиями лаборатории, проводящей испытание. Контейнеры, используемые для культивирования образцов, должны быть стерильными и не должны содержать эндотоксинов;

- могут использоваться и другие методы отбора проб при условии, что они прошли валидацию.

8.3.2.2 Образцы диализирующего раствора

Пробы следует отбирать из линии подачи диализирующего раствора в соответствии с инструкциями по отбору проб, предоставленными изготовителем системы подачи диализирующего раствора. Если это не указано, то наружная поверхность порта для отбора проб (а не просвет) может быть продезинфицирована путем протирания спиртом, 70 %-ным этанолом или изопропанолом (изопропиловым спиртом). Не следует использовать отбеливатель или другие дезинфицирующие растворы. Образец не следует отбирать до тех пор, пока весь спирт не испарится, чтобы не оставить в образце остатков дезинфицирующего средства.

Объем собранной пробы должен составлять от 5 до 1000 мл в зависимости от проводимого испытания и/или в соответствии с требованиями лаборатории, проводящей испытание.

Контейнеры, используемые для культивирования образцов, должны быть стерильными и не должны содержать эндотоксинов.

Примечание - Если система подачи диализирующего раствора оснащена отверстием для отбора проб диализирующего раствора, доступ к которому можно получить с помощью шприца, то отверстие для отбора проб можно продезинфицировать спиртом и дать ему высохнуть на воздухе. Стерильный шприц следует использовать для аспирации не менее 10 мл диализирующего раствора из пробоотборного отверстия. Заполненный шприц выбрасывается, и свежий образец диализирующего раствора собирается с помощью нового стерильного шприца. Для пробоотборных отверстий, состоящих из простой перегородки, пронизанной иглой, использование второго шприца не требуется. В качестве альтернативы, если позволяет аппарат для диализа, образцы могут быть собраны сразу после диализатора путем отсоединения сточного соединителя и асептического сбора "свободного/чистого" образца после того, как диализирующий раствор будет течь в течение не менее 60 секунд.

8.3.3 Количество гетеротрофных бактерий

8.3.3.1 Хранение образцов

Микробиологический анализ любого образца раствора следует проводить как можно скорее после сбора, чтобы избежать непредсказуемых изменений в микробной популяции. Образцы, предназначенные для подсчета количества колоний, следует не замораживать, а хранить при температуре ниже 10 °С до тех пор, пока они не будут готовы к отправке или сбору лабораторией. Если образцы не могут быть проанализированы в течение 4 ч после сбора, их следует хранить при температуре ниже 10 °С. Следует избегать хранения образцов более 24 ч.

Хранение образцов для анализа эндотоксинов может отличаться от приведенного выше при условии, что вся процедура соответствует инструкциям изготовителя по использованию LAL-теста.

8.3.3.2 Аналитические методы

8.3.3.2.1 Мембранная фильтрация

Рекомендуемые методы (например, мембранная фильтрация, поверхностный метод, чашечный метод), среды и инкубационные диапазоны позволяют каждому диализному центру разработать программу контроля, соответствующую их отделению.

Выбранная питательная среда и время инкубации должны быть основаны на типе анализируемой жидкости (например, стандартный диализирующий раствор, вода, используемая для приготовления стандартного диализирующего раствора, ультрачистый диализирующий раствор, вода, используемая для приготовления ультрачистого диализирующего раствора, или раствор, используемый для терапии в режиме реального времени, такой как гемодиафильтрация). Выбранный метод должен быть основан на анализе преимуществ, недостатков и чувствительности каждого из предложенных методов. Он также должен обеспечить пациенту необходимые гарантии в рамках любых ограничений, налагаемых местными лабораторными методами работы, и предоставление компенсаций.

Мембранная фильтрация - это фильтрация образца через мембранный фильтр с диаметром пор 0,45 мкм или менее. Мембранная фильтрация - это метод, используемый, когда образец должен быть сконцентрирован для обнаружения низких уровней загрязнения (обычно < 1 КОЕ/мл), а также может быть использован для количественного определения дрожжей и нитчатых грибов, если это потребуется. Объем, подлежащий фильтрации, определяется предполагаемым уровнем загрязнения и должен составлять от 10 до 1000 мл.

Примечание - Альтернативные методы мембранной фильтрации могут использоваться при условии, что они были надлежащим образом проверены и сопоставимы с аналитическими методами, описанными в этом разделе.

8.3.3.2.2 Поверхностный метод

Пипетка используется для помещения от 0,1 до 0,3 мл образца в чашку Петри (обычно диаметром 90 мм), содержащую агаровую среду, и распространения ее по поверхности агара. Предел обнаружения этого метода составляет 5 КОЕ/мл, когда в качестве инокулята используется 0,2 мл образца.

Примечание - Могут появиться новые методы. Такие методы могут использоваться при условии, что они были надлежащим образом валидированы и сопоставимы с аналитическими методами, изложенными в настоящем подпункте.

8.3.3.2.3 Чашечный метод

Образец (обычно 1 мл) помещают в чашку Петри и добавляют от 15 до 20 мл расплавленной среды. Образец и среда тщательно перемешиваются мягким вращением, после чего им дают застыть. Время между добавлением образца и добавлением расплавленной среды не должно превышать 15 мин. Пластинку переворачивают и инкубируют. Если используется 1 мл пробы, то предел обнаружения этого метода составляет 1 КОЕ/мл.

Расплавленная среда должна иметь температуру ниже 45 °С в момент заливки пластины.

8.3.3.2.4 Погружные пробоотборники

Доступные в настоящее время погружные пробоотборники не подходят для использования в системах диализа.

8.3.3.3 Методы и условия культивирования

Рекомендуемые методы и условия культивирования приведены в ИСО 23500-3, ИСО 23500-4 и ИСО 23500-5. Методологии используют триптоноглюкозный агар (TGEA) или агар Reasoner 2А (R2A), которые инкубируют при температуре от 17 °С до 23 °С в течение 7 дней, или триптический соевый агар (TSA), который инкубируют при температуре 35 °С в течение 48 часов, для культивирования стандартного диализирующего раствора и воды для диализа. Обоснование использования TSA и его включения приведено в ИСО 23500-3:2019, приложение А (раздел А.3).

Результаты культивирования, полученные с использованием описанных методов, являются лишь относительным показателем бионагрузки и не дают абсолютной бактериальной нагрузки. Различные типы сред и инкубационные периоды могут приводить к различным концентрациям колоний и типам восстанавливаемых микроорганизмов [10], [11], [12].

В более ранних исследованиях сообщалось, что использование агара Reasoner 2А (R2A) приводит к более высокому количеству колоний, чем использование триптического соевого агара (TSA) для проб воды и диализирующих растворов [11], [12], [13]. В более поздней публикации авторы указали, что не было существенных различий при сравнении бактериальной нагрузки в стандартной воде для диализа и стандартном диализирующем растворе с использованием 50 КОЕ/мл в качестве предела действия при анализе с применением R2A и TSA в условиях, указанных выше [11].

Триптоноглюкозный агар (TGEA) также был заявлен как источник более высокого количества колоний, чем TSA [10]. Maltais и др. [11] при сравнении этой среды с TSA показали, что доля стандартных образцов воды для диализа, дающих количество колоний 50 КОЕ/мл, существенно отличалась от таковой, полученной с использованием TSA (Р = 0,001), причем для каждой среды использовались соответствующие условия инкубации, указанные выше. Соотношения образцов диализирующего раствора, в которых микробная нагрузка составляла 50 КОЕ/мл, существенно не различались в зависимости от среды и условий инкубации.

Выбранная питательная среда и условия метода анализа должны быть основаны на типе анализируемой жидкости: вода для диализа, стандартный диализирующий раствор, ультрачистый диализирующий раствор или замещающая жидкость, используемая для терапии в режиме реального времени, такой как гемодиафильтрация, и на цели анализа. Она также должна обеспечивать безопасность пациентов и учитывать местную практику лабораторной работы, а также возможность выполнения местных нормативных требований и требований компенсации.

8.3.4 Испытание на бактериальные эндотоксины

Бактериальные эндотоксины анализируются с помощью теста Limulus amoebocyte lysate (LAL). Современные фармакопеи [фармакопеи Соединенных Штатов Америки (USP), Европы, Японии] признают шесть различных методов испытания.

Испытание на эндотоксины требует обучения и должно проводиться полностью обученным персоналом.

Испытания следует проводить в соответствии с официальными применимыми требованиями и инструкциями изготовителя.

Примечание - Важно использовать правильные типы контейнеров для образцов, маркированных или валидированных для хранения образцов эндотоксинов. Соответствующие контейнеры обычно определяются испытательной лабораторией или изготовителем комплекта для проведения LAL-теста.

8.3.5 Определение содержания дрожжей и плесени

В настоящее время нет никаких требований к регулярному контролю за дрожжами и плесенью. Если требуется количественное определение таких видов, то в качестве питательной среды следует использовать агар Сабуро или агар с солодовым экстрактом с 7-дневным инкубационным периодом при температуре от 20 °С до 22 °С. Альтернативные методы взамен агара Сабуро или агара с солодовым экстрактом с 7-дневным инкубационным периодом при температуре от 20 °С до 22 °С также могут быть использованы при условии, что было продемонстрировано, что такие методы были надлежащим образом валидированы и сопоставимы с приведенными методами.

9 Расположение и доступ к системе водоподготовки

Система очистки и хранения воды должна быть расположена в защищенном запертом помещении, доступном только для персонала, уполномоченного отделением диализа. Обновленный список с контактными данными должен храниться централизованно. Запасные ключи от объекта должны храниться в надежном месте.

Место для установки системы водоподготовки должно быть выбрано таким образом, чтобы свести к минимуму длину и сложность распределительной системы. Доступ к системе должен быть ограничен лицами, ответственными за контроль и обслуживание системы.

Компоновка системы водоподготовки должна обеспечивать легкий доступ ко всем компонентам системы, включая все счетчики, датчики и порты для отбора проб, используемые для работы системы контроля. Также рекомендуется создать зону для обработки образцов и проведения испытаний на месте. Критические сигналы тревоги, такие как сигналы, связанные с истощением деионизатора или низким уровнем воды в накопителе для хранения, должны быть сформированы для уведомления персонала в зоне лечения пациента, а также в помещении для водоподготовки.

Системы водоснабжения должны включать в себя принципиальные схемы, определяющие компоненты, клапаны, порты для отбора проб и направления потока. Кроме того, трубопроводы должны быть маркированы, чтобы указать содержимое трубки и направление потока. Использование текстовых меток, таких как "RO Water", и цветовой кодировки "arrow tape" обеспечивает удобное средство идентификации содержимого трубы и направления потока. Места отбора проб должны быть помечены как таковые и обозначены на схематических изображениях.

Если изготовители систем водоснабжения не сделали этого, пользователи должны определить основные компоненты систем водоснабжения и описать их функции. Информация о том, как проверяется производительность и какие действия следует предпринять в случае, если производительность не находится в допустимом диапазоне, должна быть легко доступна пользователю.

10 Персонал

Политика и процедуры, которые понятны и доступны, являются обязательными наряду с учебной программой, которая включает в себя тестирование качества, риски и опасности неправильно приготовленного концентрата и бактериальные проблемы. Операторы должны быть обучены использованию оборудования изготовителем или должны быть обучены использованию материалов, предоставленных изготовителем. Дополнительное обучение может проводиться с использованием материалов из других источников. Обучение должно быть специфичным для выполняемых функций (например, смешивание, дезинфекция, обслуживание и ремонт). Следует проводить периодические проверки соответствия оператора установленным процедурам. Пользователь должен разработать постоянную учебную программу, предназначенную для поддержания знаний и навыков оператора.

Библиография

[1]	ISO 23500-2:2019, Preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies - Part 2: Water treatment equipment for haemodialysis applications and related therapies
[2]	ISO 15883-1:2006, Washer-disinfectors - Part 1: General requirements, terms and definitions and tests
[3]	IEC 60601-2-16:2012, Medical electrical equipment - Part 2-16: Particular requirements for basic safety and essential performance of haemodialysis, haemodiafiltration and haemofiltration equipment
[4]	IEC 60529:1989+AMD1:1999, CSV Consolidated version Degrees of protection provided by enclosures (IP Code)
[5]	IEC 60601-1:2012, Medical electrical equipment - Part 1: General requirements for basic safety and essential performance
[6]	IEC/TR 62653:2013, Guidelines for the safe use of medical products in dialysis treatment
[7]	IEC 60601-1-11:2015, Medical electrical equipment - Part 1-11: General requirements for basic safety and essential performance - Collateral standard: Requirements for medical electrical equipment and medical electrical systems used in the home healthcare environment
[8]	ASTM D4516-00 (2010), Standard Practice for Standardizing Reverse Osmosis Performance Data
[9]	United States Pharmacopeia. <1231> Water for Pharmaceutical Purposes; (Rockville, MD, March 8, 2017)
[10]	LEDEBO I., & NYSTRAND R. Defining the microbiological quality of dialysis fluid. Artif. Organs. 1999, 23(1), pp. 37-43
[11]	MALTA IS J.В., MEYER K.B., FOSTER M.C. Comparison of techniques for culture of dialysis water and fluid. Hemodial. Int. 2017, 21(2), pp. 197-205
[12]	PASS T., WRIGHT R., SHARP В., HARDING G.B. Culture of dialysis fluids on nutrient-rich media for short periods at elevated temperatures underestimates microbial contamination. Blood Purif. 1996, 14(2), pp. 136-145
[13]	VAN DER LINDE K., LIM B.T., RONDEEL J.M.M., ANTONISSEN L.P., de JONG G.M. Improved bacteriological surveillance of haemodialysis fluids: A comparison between tryptic soy agar and Reasoner's 2A media. Nephrol. Dial. Transplant. 1999, 14 (10), pp. 2433-2437
[14]	REASONER D.J., & GELDREICH E.E. A new medium for the enumeration and subculture of bacteria from potable water. Appl. Environ. Microbiol. 1985, 49 (1), pp. 1-7
[15]	ALFREY A.C. Aluminum toxicity in patients with chronic renal failure. Ther. Drug Monit. 1993, 15 (6), pp. 593-597
[16]	ALFREY A.C., LEGENDRE G.R., KAEHNY W.D. The dialysis encephalopathy syndrome. Possible aluminum intoxication. N. Engl. J. Med. 1976, 294 (4), pp. 184-188
[17]	BEREND K., VAN DER VOET G., BOER W.H. Acute aluminum encephalopathy in a dialysis center caused by a cement mortar water distribution pipe. Kidney Int. 2001, 59 (2), pp. 746-753
[18]	BEREND K., KNOOPS G.J., DE WOLFF F.A. Prosecution after an outbreak of subacute aluminum intoxication in a hemodialysis center. Leg. Med. (Tokyo). 2004, 6 (1), pp. 1-10
[19]	BOHRER D., BERTAGNOLLI D.C., de OLIVEIRA S.M., do NASCIMENTO P.C., de CARVALHO L.M., GARCIA S.C. Role of medication in the level of aluminium in the blood of chronic haemodialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant. 2009, 24 (4), pp. 1277-1281
[20]	BUREN D.R., OLSEN S.M., BLAND L.A., ARDUINO M.J., REID M.H., JARVIS W.R. Epidemicaluminum intoxication in hemodialysis patients traced to use of an aluminum pump. Kidney Int. 1995, 48 (2), pp. 469-474
[21]	CANNATA-ANDIA J.B. Reconsidering the importance of long-term low-level aluminum exposure in renal failure patients. Semin. Dial. 2001, 14 (1), pp. 5-7
[22]	CANNATA-ANDIA J.В., & FERNANDEZ-MARTIN J.L. The clinical impact of aluminium overload in renal failure. Nephrol. Dial. Transplant. 2002, 17 (Suppl 2), pp. 9-12
[23]	Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Elevated serum aluminum levels in hemodialysis patients associated with use of electric pumps. Wyoming, 2007. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 2008, 57 (25), pp. 689-691
[24]	DAVISON A.M., WALKER G.S., OLI H., LEWINS A.M. Water supply aluminium concentration, dialysis dementia, and effect of reverse-osmosis water treatment. Lancet. 1982, 2 (8302), pp. 785-787
[25]	FERNANDEZ-MARTIN J.L., CANTEROSA., ALLES A., MASSARI P., CANNATA-ANDIA J. Aluminum exposure in chronic renal failure in Iberoamerica at the end of the 1990s: overview and perspectives. Am. J. Med. Sci. 2000, 320 (2), pp. 96-99
[26]	HANNA-ATTISHA M., LACHANCE J., SADLER R.C., CHAMPNEY SCHNEPP A. Elevated Blood Lead Levels in Children Associated With the Flint Drinking Water Crisis: A Spatial Analysis of Risk and Public Health Response. Am. J. Public Health. 2016, 106 (2), pp. 283-290
[27]	HODGE K.C., DAY J.P., O'HARA M., ACKRILL P., RALSTON A.J. Critical concentrations of aluminium in water used for dialysis. Lancet. 1981, 2 (8250), pp. 802-803
[28]	JAFFE J.A., LIFTMAN C., GLICKMAN J.D. Frequency of elevated serum aluminum levels in adult dialysis patients. Am. J. Kidney Dis. 2005, 46 (2), pp. 316-319
[29]	KAISER L., & SCHWARTZ K.A. Aluminum-induced anemia. Am. J. Kidney Dis. 1985, 6, pp. 348-352
[30]	KOVALCHIK M.T., KAEHNY W.D., HEGG A.P., JACKSON J.T., ALFREY A.C. Aluminum kinetics during haemodialysis. J. Lab. Clin. Med. 1978, 92, pp. 712-720
[31]	AL-WAKEEL J.S., MITWALLI A.H., HURAIB S., AL-MOHAYA S., ABU-AISHA H., CHAUDHARY A.R., aL-MAJED S.A., MEMON N. Serum ionic fluoride levels in haemodialysis and continuous peritoneal dialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant. 1997, 12 (7), pp. 1420-1424
[32]	ARNOW P.M., BLAND L.A., GARCIA-HOUCHINS S., FRIDKIN S., FELLNER S.K. An outbreak of fatal fluoride intoxication in a long-term hemodialysis unit. Ann. Intern. Med. 1994, 121(5), pp. 339-344
[33]	BELLO V.A., & GITELMAN H.J. High fluoride exposure in hemodialysis patients. Am. J. Kidney Dis. 1990, 15 (4), pp. 320-324
[34]	BLAND L.A., ARNOW P.M., ARDUINO M.J., BOVA J., MCALLISTER S.K. Potential hazards of deionization systems used for water purification in hemodialysis. Artif. Organs. 1996, 20 (1), pp. 2-7
[35]	Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Fluoride intoxication in a dialysis unit - Maryland. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 1980, 29(12), pp. 134-136
[36]	JOHNSON W.J., & TAVES D.R. Exposure to excessive fluoride during haemodialysis. Kidney Int. 1974, 5 (6), pp. 451-454
[37]	MOHAPATRA M., ANAND S., MISHRA B.K., GILES D.E., SINGH P. Review of fluoride removal from drinking water. J. Environ. Manage. 2009, 91(1), pp. 67-77
[38]	NICOLAY A., BERTOCCHIO P., BARGAS E., COUDORE F., AL CHAHIN G., REYNIER J.P. Investigation of fluoride elimination during a dialysis session. Clin. Chim. Acta. 1998, 275 (1), pp. 19-26
[39]	PENMAN A.D., BRACKIN B.T., EMBREY R. Outbreak of acute fluoride poisoning caused by a fluoride overfeed, Mississippi, 1993. Public Health Rep. 1997, 112 (5), pp. 403-409
[40]	RAO R.K.S., & FRIEDMAN E.A. Fluoride and bone disease in uremia. Kidney Int. 1975, 7 (3), pp. 125-129
[41]	USUDA K., KONO K., YOSHIDA Y. The effect of hemodialysis upon serum levels of fluoride. Nephron. 1997, 75 (2), pp. 175-178
[42]	BADEN M. Methemoglobinemia as a complication of hemodialysis. Nihon Rinsho. 2004, 62 (Suppl 6), pp. 319-323
[43]	CARLSON D.J., & SHAPIRO F.L. Methaemoglobin from well water nitrates. A complication of haemodialysis. Ann. Intern. Med. 1970, 73 (5), pp. 757-759
[44]	FEWTRELL L. Drinking-water nitrate, methemoglobinemia, and global burden of disease: a discussion. Environ. Health Perspect. 2004, 112 (14) pp. 1371-1374
[45]	CAILLEUX A., SUBRA J.F., RIBERI P., ALLAIN P. Uptake of trihalomethanes by patients during hemodialysis. Clin. Chim. Acta. 1989, 181 (1), pp. 75-80
[46]	CALDERARO R.V., & HELLER L. Outbreak of hemolytic reactions associated with chlorine and chloramine residuals in hemodialysis water. Rev. Saude Publica. 2001, 35 (5), pp. 481-486
[47]	Centers for Disease Control and Prevention. Multistate outbreak of hemolysis in hemodialysis patients - Nebraska and Maryland, 1998. JAMA. 1998, 280 (15), pp. 1299-1300
[48]	COHN P., NAVITSKI M., MONACO A. Permanganate as a cause of apparent chloramine breakthrough in dialysis water. Semin. Dial. 2005, 18 (4), pp. 351-352
[49]	dE OLIVEIRA R.M., dE LOS SANTOS C.A., ANTONELLO I., d'AVILA D. Warning: an anemia outbreak due to chloramine exposure in a clean hemodialysis unit - an issue to be revisited. Ren. Fail. 2009, 31(1), pp. 81-83
[50]	dE TORRES J.P., STROM J.A., JABER B.L., HENDRA K.P. Hemodialysis-associated methemoglobinemia in acute renal failure. Am. J. Kidney Dis. 2002, 39 (6), pp. 1307-1309
[51]	EATON J.W., KOLPIN C.F., SWOFFORD H.S., KJELLSTRAND С.М., JACOB H.S. Chlorinated urban water: A cause of dialysis-induced haemolytic anemia. Science. 1973, 181(4098), pp. 463-464
[52]	FAIREY J.L., SPEITEL G.E., KATZ L.E. Impact of natural organic matter on monochloramine reduction by granular activated carbon: The role of porosity and electrostatic surface properties. Environ. Sci. Technol. 2006, 40 (13), pp. 4268-4273
[53]	FLUCK S., MCKANE W., CAIRNS T., FAIRCHILD V., LAWRENCE A., LEE J., MURRAY D., POLPITIYE M., PALMER A., TAUBE D. Chloramine-induced haemolysis presenting as erythropoietin resistance. Nephrol. Dial. Transplant. 1999,14 (7), pp. 1687-1691
[54]	HUA G., & RECKHOW D.A. Comparison of disinfection byproduct formation from chlorine and alternative disinfectants. Water Res. 2007, 41 (8), pp. 1667-1678
[55]	LOCKHART A.C. A hemodialysis patient with chloramine-induced hemolysis. A discussion of the mechanism. N. C. Med. J. 1998, 59 (4), pp. 248-250
[56]	PEREZ-GARCIA R., & RODRIGUEZ-BENITEZ P. Chloramine, a sneaky contaminant of dialysate. Nephrol. Dial. Transplant. 1999, 14(11), pp. 2579-2582
[57]	PEREZ-GARCIA R., VERDE E., SANZA., VALDERRABANO F. r-HuEPO resistance and dialysate chloramine contamination in patients on hemodialysis. Nephron. 2000, 86 (2), pp. 222-223
[58]	PYO H.-J., KWON Y.J., WEE K.S., KWON S.Y., LEE C.H., KIM S. An outbreak of Heinz body positive hemolytic anemia in chronic hemodialysis patients. Korean J. Intern. Med. 1993, 8 (2), pp. 93-98
[59]	RICHARDSON D., BARTLETT C., GOUTCHER E., JONES C.H., DAVISON A.M., WILL E.J. Erythropoietin resistance due to dialysate chloramine: the two-way traffic of solutes in haemodialysis. Nephrol. Dial. Transplant. 1999, 14 (11), pp. 2625-2627
[60]	WARD D.M. Chloramine removal from water used in haemodialysis. Adv. Ren. Replace. Ther. 1996, 3 (4), pp. 337-347
[61]	WHITAKER H., NIEUWENHUIJSEN M.J., BEST N., FAWELL J., GOWERS A., ELLIOT P. Description of trihalomethane levels in three UK water suppliers. J. Expo. Anal. Environ. Epidemiol. 2003, 13 (1), pp. 17-23
[62]	DAVENPORT A., MURCUTT G., WHITING S. Cross-sectional audit of blood lead levels in regular outpatient haemodialysis patients dialysing in north London. Nephrology (Carlton). 2009, 14 (5), pp. 476-481
[63]	KATHURIA P., NAIR В., SCHRAM D., MEDLOCK R. Outbreak of lead poisoning in a hemodialysis unit. J. Am. Soc. Nephrol. 2004, 15 p. 617A
[64]	LIN J.L., LIN-TAN D.T., YEN Т.Н., HSU C.W., JENG C.C., CHEN K.H., HSU K.H., HUANG Y.L. Blood lead levels, malnutrition, inflammation and mortality in patients with diabetes treated by long- term hemodialysis. Am. J. Kidney Dis. 2007, 51(1), pp. 107-115
[65]	SAMPSON В., CURTIS J.R., DAVIES S. Survey of blood lead and plasma aluminium concentrations in patients of a renal unit. Nephrol. Dial. Transplant. 1989, 4(5), pp. 375-381
[66]	D'HAESE P.C., SHAHEEN F.A., HURAIB S.O., DJUKANOVIC L., POLENAKOVIC M.H., SPASOVSKI G., SHIKOLE A., SCHURGERS M.L., DANEELS R.F., LAMBERTS L.V. Increased silicon levels in dialysis patients due to high silicon content in the drinking water, inadequate water treatment procedures, and concentrate contamination: a multicentre study. Nephrol. Dial. Transplant. 1995; 10(10), pp. 1838-1844
[67]	GEORGE С.М., SMITH A.H., KALMAN D.A., STEINMAUS C.M. Reverse osmosis filter use and high arsenic levels in private well water. Arch. Environ. Occup. Health. 2006, 61 (4), pp. 171-175
[68]	MAYER D.R., KOSMUS W., POGGLITSCH H., MAYER D., BEYER W. Essential trace elements in humans. Serum arsenic concentrations in hemodialysis patients in comparison to healthy controls. Biol. Trace Elem. Res. 1993, 37 (1), pp. 27-38
[69]	PIETRZAK I., BLADEK K., BULIKOWSKI W. Comparison of magnesium and zinc levels in blood in end stage renal disease patients treated by hemodialysis or peritoneal dialysis. Magnes. Res. 2002, 15 (3-4), pp. 229-236
[70]	TONELLI M., WIEBE N., HEMMELGARN В., KLARENBACH S., FIELD C., MANNS В., THADHANI R., GILL J Alberta Kidney Disease Network. Trace elements in hemodialysis patients: a systematic review and meta-analysis. BMC Med. 2009, 7 p. 25
[71]	ZHANG X., CORNELIS R., DE KIMPE J., MEES L., VANDERBIESEN V., DE CUBBER A., VANHOLDER R. Accumulation of arsenic species in serum of patients with chronic renal disease. Clin. Chem. 1996, 42 (8 Part 1), pp. 1231-1237
[72]	PEDAHZUR R., KATZENELSON D., BARNEA N., LEV O., SHUVAL H.I., FATTAL В., ULITZUR S. The efficacy of long-lasting residual drinking water disinfectants based on hydrogen peroxide and silver. Wat Sci Tech 2000, 42, pp. 293-298
[73]	MARCHESI I., FERRANTI G., BARGELLINI A., MARCHEGIANO P., PREDIERI G., STOUT J.E., BORELLA P. Monochloramine and chlorine dioxide for controlling Legionella pneumophila contamination: biocide levels and disinfection by-product formation in hospital water networks. J Water Health. 2013, 11(4), pp. 738-747
[74]	AMES R.G., & STRATTON J.W. Effect of chlorine dioxide water disinfection on hematologic and serum parameters of renal dialysis patients. Arch. Environ. Health. 1987, 42 (5), pp. 280-285
[75]	ВЕК M.J., LAULE S., REICHERT- C., HOLTKAMP R., WIESNER M., KEYL C. Methemoglobinemia in critically ill patients during extended hemodialysis and simultaneous disinfection of the hospital water supply. Crit. Care. 2009, 13(5) R 162
[76]	CHANG C.Y., HSIEH Y.H., HSU S.S., HU P.Y., WANG K.H. The formation of disinfection by-products in water treated with chlorine dioxide. J. Hazard. Mater. 2000, 79 (1-2), pp. 89-102
[77]	DAVIDOVITS M., BARAK A., CLEPER R., KRAUSE I., GAMZO Z., EISENSTEIN B. Methaemoglobinaemia and haemolysis associated with hydrogen peroxide in a paediatric haemodialysis centre: a warning note. Nephrol. Dial. Transplant. 2003, 18 (11), pp. 2354-2358
[78]	GORDON S.M., BLAND L.A., ALEXANDER S.R., NEWMAN H.F., ARDUINO M.J., JARVIS W.R. Hemolysis associated with hydrogen peroxide at a pediatric dialysis center. Am. J. Nephrol. 1990, 10 (2), pp. 123-127
[79]	NEWBIGGING N., PEEL W., BELL E., ISLES C. Unexpected cyanosis in a hemodialysis patient - did someone add hydrogen peroxide to the dialysis water? NDT Plus. 2009, 2, pp. 158-160
[80]	SMITH R.P., & WILLHITE C.C. Chlorine dioxide and hemodialysis. Regul. Toxicol. Pharmacol. 1990, 11 (1), pp. 42-62
[81]	BLAND L.A. Microbiological and endotoxin assays of haemodialysis fluids. Adv. Ren. Replace. Ther. 1995, 2, pp. 70-79
[82]	REASONER D.J., & GELDREICH E.E. A new medium for the enumeration and subculture of bacteria from potable water. Appl Environ Microbiol. 1985, 49(1), pp. 1-7
[83]	BOLAN G., REINGOLD A.L., CARSON L.A., SILCOX V.A., WOODLEY C.L., HAYES P.S. Hightower AW, McFarland L, Brown JW 3rd, Petersen NJ, et al. Infections with Mycobacterium chelonei in patients receiving dialysis and using reprocessed dialyzers. J. Infect. Dis. 1985, 152 (5), pp. 1013-1019
[84]	LOWRY P.W., BECK-SAGUE С.М., BLAND L.A., AGUERO S.M., ARDUINO M.J., MINUTH A.N., MURRAY R.A., SWENSON J.M., JARVIS W.R. Mycobacterium chelonae infection among patients receiving high-flux dialysis in a haemodialysis clinic in California. J. Infect. Dis. 1990, 161 (1), pp. 85-90
[85]	FIGEL I.C., MARANGONI P.R., TRALAMAZZA S.M., VICENTE V.A., DALZOTO PDO R., do NASCIMENTO M.M., dE HOOG G.S., PIMENTEL I.C. Black yeasts-like fungi isolated from dialysis water in hemodialysis units. Mycopathologia. 2013, 175(5-6), pp. 413-420
[86]	BLAND L.A., RIDGEWAY M.R., AGUERO S.M., CARSON L.A., FAVERO M.S. Potential bacteriologic and endotoxin hazards associated with liquid bicarbonate concentrate. Trans. Am. Soc. Artif. Intern. Organs. 1987, 33, pp. 542-545
[87]	STUMM W., & MORGAN J.J. Aquatic Chemistry: Chemical Equilibria and Rates in Natural Waters. John Wley & Sons, New York, Third Edition, 1996
[88]	DONLAN R.M., & COSTERTON J.W. Biofilms: Survival mechanisms of clinically relevant microorganisms. Clin. Microbiol. Rev. 2002, 15 (2), pp. 167-193
[89]	FLEMMING H.-C., & WINGENDER J. The biofilm matrix. Nat. Rev. Microbiol. 2010, 8, pp. 623-633
[90]	PUNAKABUTRA N., NUNTHAPISUD P., PISITKUN T., TIRANATHANAGUL K., TUNGSANGA K., EIAM-ONG S. Comparison of different culture methods on bacterial recovery in hemodialysis fluids. J. Med. Assoc. Thai. 2004, 87, pp. 1361-1367
[91]	GROMILA M., GASCO J., BUSQUELS A., GIL J., BERNABEU R., BUADES J.M., LALUCAT J. Identification of culturable bacteria present in hemodialysis water and fluid. FEMS Microbiol. Ecol. 2005, 52 (1), pp. 101-114
[92]	LIBMAN V. Use of Reynolds number as a criteria for design of high-purity water systems. Ultrapure Water. 2006, 23, pp. 26-34
[93]	FLEMMING H.C. Bio fouling in water systems - cases, causes and countermeasures. Appl. Microbiol. Biotechnol. 2002, 59 (6), pp. 629-640
[94]	KHARAZMI A., GIWERCMAN В., HIBY N. Robbins device in biofilm research. Methods Enzymol. 1999, 310, pp. 207-215
[95]	JACOBS L., DEBRUYN E.E., CLOETE T.E. Spectrophotometric monitoring of bio fouling. Water Sci. Technol. 1996, 34, pp. 533-540
[96]	COSTERTON J.W., CHENG K.J., GEESEY G.G., LADD T.I., NICKEL J.C., DASGUPTA M., MARRIE T.J. Bacterial biofilms in nature and disease. Annu. Rev. Microbiol. 1987, 41, pp. 435-464

Ключевые слова: гемодиализ, валидация, менеджмент качества, концентрат, вода для диализа, диализирующий раствор, требования, контроль.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Приложение А (справочное). Обоснование разработки и положений настоящего стандарта

Приложение В (справочное). Оборудование

Приложение С (справочное). Руководство по контролю за оборудованием для водоподготовки, распределительными системами и диализирующим раствором

Приложение D (справочное). Методы микробиологического контроля

Приложение Е (справочное). Валидация

Приложение F (справочное). Особые рекомендации для гемодиализа на дому

Приложение G (справочное). Особые рекомендации для острого диализа

Приложение ДА (справочное). Сведения о соответствии ссылочных международных стандартов национальным стандартам

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас