Приложение N 1. Заявка о постановке объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, на государственный учет, содержащая сведения для внесения в государственный реестр объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, в том числе в форме электронных документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления государственной
услуги "Государственный учет объектов, оказывающих негативное
воздействие на окружающую среду и подлежащих региональному
государственному экологическому контролю (надзору)"

                                                                  Образец

                                            Регистрационный N от

                                 Заявка

 о постановке объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую

   среду, на государственный учет, содержащая сведения для внесения в

 государственный реестр объектов, оказывающих негативное воздействие на

окружающую среду, в том числе в форме электронных документов, подписанных

            усиленной квалифицированной электронной подписью

     Заявитель __________________________________________________________

              (наименование (полное и (или) сокращенное (при наличии) и

                организационно-правовая форма - для юридического лица;

________________________________________________________________________,

       фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального

                             предпринимателя)

     находящийся _______________________________________________________,

                 (для юридического лица - адрес (место нахождения), для

                   индивидуального предпринимателя - место жительства)

     контактный телефон ________________________________________________,

     идентификационный  номер  налогоплательщика  юридического   лица или

индивидуального предпринимателя, дата  постановки  на  учет  в  налоговом

органе от ___________________ N ________________________________________,

     код причины постановки на учет в налоговом органе юридического  лица

или индивидуального предпринимателя ____________________________________,

     основной государственный регистрационный  номер  записи  и   дата ее

внесения в Единый государственный реестр юридических лиц или номер записи

об аккредитации филиала, представительства иностранного юридического лица

и дата ее внесения в  государственный  реестр  аккредитованных  филиалов,

представительств иностранных  юридических  лиц  -  для   юридических лиц;

основной государственный регистрационный номер записи и дата ее  внесения

в Единый государственный реестр  индивидуальных  предпринимателей  -  для

индивидуальных предпринимателей, от ________________ N _________________,

     код в соответствии с общероссийским  классификатором  предприятий  и

организаций ________________ в лице _____________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя

  юридического лица или его полномочного представителя - для юридических

лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

или его полномочного представителя - для индивидуальных предпринимателей)

     просит  поставить  на  государственный  учет   объект,   оказывающий

негативное воздействие на окружающую среду (далее - объект).

                         I. Сведения об объекте

     1. Общие сведения об объекте:

     наименование объекта ______________________________________________;

     место нахождение объекта ___________________________________________

________________________________________________________________________;

   (адрес места нахождения и (или) кадастровый номер земельного участка

   (при отсутствии адреса места нахождения и (или) кадастрового номера

    земельного участка указываются координаты угловых точек объекта в

    государственной системе координат, установленной в соответствии с

   требованиями в части осуществления геодезической и картографической

      деятельности, код территории в соответствии с общероссийским

 классификатором территорий муниципальных образований, координаты, адрес

  (место регистрации) передвижного источника, перемещающего объект) (с

указанием сведений о нахождении объекта в границах объектов, территорий и

  зон, указанных в подпунктах "б" и "в" пункта 8 Положения о федеральном

    государственном экологическом контроле (надзоре), утвержденного

Правительством Российской Федерации, в случае места нахождения объекта в

           границах указанных объектов, территорий или зон)

     сведения о виде хозяйственной и (или) иной деятельности,  об  объеме

производимой  продукции  (товара),  о  выполняемых  работах,  оказываемых

услугах:

     вид хозяйственной и (или) иной деятельности на объекте _____________

________________________________________________________________________;

   (указываются вид хозяйственной и (или) иной деятельности на объекте

  в соответствии с критериями отнесения объектов, оказывающих негативное

  воздействие на окружающую среду, к объектам I, II, III  и IV категорий,

 утвержденными Правительством Российской Федерации (далее - критерии), и

    виды экономической деятельности основных и вспомогательных видов

    деятельности юридических лиц или индивидуальных предпринимателей,

   осуществляющих деятельность на объекте, с кодами по Общероссийскому

  классификатору видов экономической деятельности (при осуществлении на

объекте вида хозяйственной и (или) иной деятельности, не поименованного в

  критериях, указываются  основной и вспомогательные виды экономической

    деятельности, осуществляемые юридическим лицом или индивидуальным

 предпринимателем на объекте, с кодами по Общероссийскому классификатору

                    видов экономической деятельности)

     дата ввода в эксплуатацию _________________________________________;

     дата начала и планируемого завершения строительства ________________

________________________________________________________________________;

       (указывается при осуществлении хозяйственной и (или) иной

   деятельности по строительству объектов капитального строительства)

     тип объекта _______________________________________________________;

                                  (линейный, площадной)

     наименование и объем производимой  продукции  (товара),  выполняемых

работ, оказываемых услуг _______________________________________________;

                         (с кодами Общероссийского классификатора единиц

                            измерения, Общероссийского классификатора

                          продукции по видам экономической деятельности)

     проектная мощность _________________________________________________

                          (производительность, потребление, вместимость,

                              подача, продолжительность строительства)

________________________________________________________________________;

   по производству продукции (товара), выполняемых работ, оказываемых

     услуг (указывается в размерности, предусмотренной критериями)

     применение оборотного водоснабжения _______________________________;

     мощность генерации электроэнергии и  (или)  тепловой  энергии,  МВт,

Гкал/час _______________________________________________________________.

            (указывается при осуществлении на объекте деятельности по

               производству электрической и (или) тепловой энергии)

     2. Реквизиты лицензии на право пользования недрами _________________

________________________________________________________________________.

        (указывается при осуществлении на объекте деятельности по

                           пользованию недрами)

     3. Сведения  о  заявляемой  категории  объекта  (I,  II,    III и IV

категории)  с  указанием  абзаца   (при   наличии),     подпункта, пункта

критериев _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4. Сведения о применяемых  на  объектах  I  категории,  а   также II

категории   (при   наличии   комплексного   экологического    разрешения)

технологиях  и  об  их  соответствии  наилучшим   доступным   технологиям

(отдельно по каждой применяемой  технологии  (сведения   представляются в

соответствии с информационно-техническими (отраслевыми) справочниками  по

наилучшим доступным технологиям,  применяемым  в  отнесенных  к  областям

применения наилучших доступных технологий  видах  хозяйственной  и  (или)

иной деятельности, после их  разработки  и  опубликования  ответственными

федеральными   органами   исполнительной   власти   в      соответствии с

распоряжением Правительства Российской Федерации)

     наименование технологии ___________________________________________;

     срок применения ___________________________________________________;

     соответствие наилучшим доступным технологиям ______________________.

     5.  Уровень  государственного  экологического  контроля   (надзора),

определяемый  в  соответствии  с  пунктом  8  Положения   о   федеральном

государственном экологическом контроле  (надзоре)  и  пунктом  4  Порядка

организации и осуществления федерального государственного  экологического

контроля   (надзора)   на   объектах,   подведомственных      ФСБ России,

утвержденного приказом ФСБ России ______________________________________.

         II. Сведения о воздействии объекта на окружающую среду

     6. Сведения о стационарных источниках, об уровне и (или) объеме либо

о массе выбросов загрязняющих веществ в атмосферный  воздух  в  отношении

каждого  стационарного  источника   выбросов   загрязняющих     веществ в

атмосферный воздух:

     тип источника выбросов ____________________________________________;

                            (организованный, неорганизованный; точечный,

                                         линейный, площадной)

     порядковый номер источника выбросов и  номер  источника   выбросов в

соответствии с данными инвентаризации стационарных источников и  выбросов

загрязняющих веществ в  атмосферный  воздух  в  соответствии  с  Порядком

проведения инвентаризации стационарных источников и выбросов загрязняющих

веществ в атмосферный воздух, корректировки ее данных, документирования и

хранения данных, полученных в результате проведения таких  инвентаризации

и  корректировки,  утвержденных  Минприроды  России  (далее  -   Порядок)

________________________________________________________________________;

     координаты стационарных источников выбросов в атмосферный  воздух  в

соответствии с Порядком ________________________________________________;

     геометрические параметры источника выбросов ________________________

________________________________________________________________________;

    (высота источника выбросов (м), длина и ширина источника (м), при

                  наличии устья - вид и размеры устья)

     термодинамические характеристики газовоздушной смеси (далее -  ГВС),

в  составе  которой  загрязняющие  вещества  выбрасываются  из  источника

выбросов ________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

 (температура, скорость выхода ГВС (м/с), расход (объем) ГВС (куб. м/с))

     уровень и (или) объем либо масса  выбросов  загрязняющих   веществ в

отношении каждого стационарного источника выбросов в  атмосферный  воздух

(с указанием кода и наименования загрязняющих веществ) в  соответствии  с

результатами инвентаризации выбросов загрязняющих веществ  в  атмосферный

воздух, проведенной в соответствии с Порядком, тонн/год (для  строящихся,

вводимых  в  эксплуатацию  новых  и  (или)  реконструированных   объектов

сведения указываются на основе проектной документации) __________________

________________________________________________________________________;

     максимальная  разовая  мощность  выброса   загрязняющего   вещества,

г/с ____________________________________________________________________;

     наличие  системы  автоматического  контроля  выбросов   загрязняющих

веществ _________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     доля сжигаемого попутного нефтяного газа, %/год ___________________;

     масса   выбросов   парниковых   газов,    являющихся    одновременно

загрязняющими или озоноразрушающими веществами, в пересчете на углекислый

газ  (СО2-эквивалент),  в  соответствии  с  методическими    указаниями и

руководством по количественному определению  объема  выбросов  парниковых

газов организациями, осуществляющими хозяйственную и иную деятельность  в

Российской Федерации, утвержденными Минприроды России, тонн/год ________.

     7.  Сведения   об   источниках   сброса   загрязняющих   веществ   в

поверхностные и (или) подземные  водные  объекты  (места  сброса  сточных

вод), об уровне и (или) объеме либо о массе сбросов загрязняющих  веществ

в отношении каждого источника сброса загрязняющих веществ в поверхностные

и (или) подземные водные объекты:

     порядковый номер сброса ___________________________________________;

     местоположение  (координаты)  выпуска   с   описанием   расположения

(бассейн, водохозяйственный участок) ___________________________________;

                                   (указываются в государственной системе

                                  координат, установленной в соответствии

                                    с требованиями в части осуществления

                           геодезической и картографической деятельности)

     наименование водного объекта (акватории исключительной экономической

зоны  Российской  Федерации),  используемого  (используемой)  для  сброса

сточных вод ____________________________________________________________;

     характеристики  водного   объекта   или   акватории   исключительной

экономической зоны Российской Федерации ________________________________;

                                       (использование в черте населенных

                                        пунктов водного объекта, цели и

                                         вид водопользования, реквизиты

                                        решения о предоставлении водного

                                        объекта в пользование, категория

                                          рыбохозяйственного значения)

     уровень и (или) объем либо  масса  сбросов  загрязняющих   веществ в

отношении каждого источника сбросов загрязняющих веществ в  поверхностные

и (или) подземные водные объекты (с указанием  наименований  загрязняющих

веществ), тонн/год _____________________________________________________;

                   (указываются для объектов I категории в соответствии с

                   комплексным экологическим разрешением, для объектов II

                  категории в соответствии с декларацией о воздействии на

                      окружающую среду, для объектов III категории в

                   соответствии со сведениями об инвентаризации сбросов

                  загрязняющих веществ в окружающую среду и их источников

                    согласно программе производственного экологического

                      контроля, для объектов IV категории, а также для

                      строящихся, вводимых в эксплуатацию новых и (или)

                    реконструированных объектов сведения указываются на

                               основе проектной документации)

     объем сбрасываемых сточных вод, куб. м/год ________________________;

     наличие  системы  автоматического  контроля   сбросов   загрязняющих

веществ ________________________________________________________________;

     при отсутствии выпусков и сбросов сточных вод в  водный  объект  или

акваторию  исключительной   экономической   зоны   Российской   Федерации

указываются сведения об осуществлении сбросов в централизованные  системы

водоотведения, другие сооружения и системы отведения  и  очистки  сточных

вод:

     объем  сбрасываемых  сточных  вод  через  централизованную   систему

водоотведения, куб. м/год ______________________________________________;

     наличие ливневой системы канализации на объекте ___________________;

     реквизиты договора водоотведения __________________________________.

     8. Сведения об  обработке,  утилизации,  обезвреживании,  размещении

отходов производства и потребления по каждому  виду  и  классу  опасности

отходов  (для  каждого  объекта  обработки,  утилизации,  обезвреживания,

хранения, захоронения отходов,  эксплуатируемого  юридическим  лицом  или

индивидуальным предпринимателем):

     наименование   объекта   обработки,   утилизации,    обезвреживания,

хранения, захоронения отходов __________________________________________;

     сведения   о   наличии   лицензии   на        деятельность по сбору,

транспортированию,  обработке,  утилизации,  обезвреживанию,   размещению

отходов I - IV классов опасности ________________________________________

________________________________________________________________________;

   (номер лицензии, дата выдачи, работы, составляющие лицензируемый(ые)

                          вид(ы) деятельности)

     сведения  о  массе   (количестве)   обрабатываемых,   утилизируемых,

обезвреживаемых,  размещаемых  отходов  производства  и     потребления с

указанием по каждому виду отходов класса опасности и кода в  соответствии

с   федеральным   классификационным   каталогом          отходов (далее -

ФККО) ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

  (сведения указываются за год, предшествующий году постановки на учет,

 для объектов захоронения отходов - тонн/год, для объектов обезвреживания

   отходов - тонн/час, для объектов утилизации отходов - тонн/час, для

                  объектов хранения отходов - тонн/сутки)

     координаты объекта размещения, обработки, утилизации, обезвреживания

отходов _________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

   (указываются в государственной системе координат, установленной в

   соответствии с требованиями в части осуществления геодезической и

                      картографической деятельности)

     номер объекта размещения отходов в государственном реестре  объектов

размещения отходов (при наличии) _______________________________________;

     реквизиты    договора    об    утилизации         отходов сторонними

организациями __________________________________________________________.

  III. Сведения о разрешительных документах  (прохождении  необходимых

               процедур) в области охраны окружающей среды

     9.  Сведения  о  наличии  заключения  государственной  экологической

экспертизы и (или) заключения экспертизы проектной  документации  при  их

проведении в предусмотренных законодательством  Российской  Федерации  об

экологической   экспертизе,   законодательством    о    градостроительной

деятельности случаях ___________________________________________________.

                       (дата и номер заключения, орган (организация),

                                     выдавшие заключение)

     10. Сведения о разрешениях на воздействие на окружающую  среду  (при

наличии действующих нормативов, разрешений):

     разрешение на выбросы, лимиты на выбросы,  разрешение  на  временные

выбросы ________________________________________________________________;

              (реквизиты документов, орган выдавший, срок действия)

     разрешение на сбросы, лимиты  на  сбросы,  разрешение  на  временные

сбросы _________________________________________________________________;

              (реквизиты документов, орган выдавший, срок действия)

     утвержденный  норматив  образования  отходов   и       лимитов на их

размещение _____________________________________________________________;

              (реквизиты документов, орган выдавший, срок действия)

     комплексное экологическое разрешение _______________________________

________________________________________________________________________;

      (реквизиты документов, орган выдавший, срок действия) (для

    юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих

   хозяйственную и (или) иную деятельность на объектах I категории, II

    категории (на объектах II категории - при наличии соответствующих

отраслевых информационно-технических справочников по наилучшим доступным

  технологиям в случае получения комплексного экологического разрешения)

     декларация о воздействии на окружающую среду _______________________

________________________________________________________________________;

  (дата представления и орган, в который представлена декларация) (для

   юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих

   хозяйственную и (или) иную деятельность на объектах II категории)

     сведения о нормативах  допустимых  выбросов,  нормативах  допустимых

сбросов ________________________________________________________________.

           (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей,

            осуществляющих хозяйственную и (или) иную деятельность

                            на объектах III категории)

  IV. Сведения о принимаемых на объекте мерах  по  обеспечению  охраны

                            окружающей среды

     11.  Сведения  о  наличии  на  объекте  программы  производственного

экологического контроля, дате ее утверждения ___________________________.

     12. Сведения о мероприятиях по снижению негативного  воздействия  на

окружающую среду ________________________________________________________

                    (при наличии - наименование программы или плана

                   мероприятий, плановые сроки реализации мероприятий,

                 капитальные затраты, направление мероприятий (снижение

                        выбросов, сбросов, образования отходов))

     13.  Сведения  о  технических   средствах   по       очистке и (или)

обезвреживанию выбросов загрязняющих веществ:

     наименование,  мощность,  тип,  фактическая   эффективность   работы

установок очистки газа _________________________________________________;

     наименование, тип, год установки автоматических средств измерения  и

учета показателей выбросов загрязняющих веществ (при наличии) __________.

     14.  Сведения  о  технических   средствах   по       очистке и (или)

обезвреживанию сбросов загрязняющих веществ:

     наименование,  мощность,  тип,  фактическая   эффективность   работы

очистных сооружений ____________________________________________________;

     наименование, тип, год установки автоматических средств измерения  и

учета показателей сбросов загрязняющих веществ (при наличии) ___________.

     15. Сведения о технических средствах  и  технологиях  по  обработке,

утилизации, обезвреживанию, хранению, захоронению отходов I  -  V  класса

опасности:

     наименование объекта обработки отходов ____________________________;

     перечень видов отходов, направляемых на обработку,  с  указанием  их

класса опасности и кода в соответствии с ФККО __________________________;

     сведения о мощности объекта обработки отходов _____________________;

     наименование объекта утилизации отходов ___________________________;

     перечень видов отходов, направляемых на утилизацию, с  указанием  их

класса опасности и кода в соответствии с ФККО __________________________;

     сведения о мощности объекта утилизации отходов ____________________;

     наименование объекта обезвреживания отходов _______________________;

     перечень видов отходов, направляемых на обезвреживание, с  указанием

их класса опасности и кода в соответствии с ФККО _______________________;

     сведения о мощности объекта обезвреживания отходов ________________;

     наименование объекта хранения отходов _____________________________;

     сведения о фактической массе отходов, находящихся  на  хранении,  по

каждому  виду  отхода,  с  указанием  их  класса  опасности    и   кода в

соответствии с ФККО ____________________________________________________;

     информация  о  проведении  мониторинга   состояния   и   загрязнения

окружающей среды на территории объектов размещения отходов и  в  пределах

их воздействия на окружающую среду _____________________________________.

     Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке, подтверждаю.

Руководитель (уполномоченный представитель

руководителя организации

на основании доверенности

от _____________ N ______________)

либо индивидуальный предприниматель

(его уполномоченный представитель

на основании доверенности

от _____________ N ______________)

                         (подпись), фамилия, имя, отчество (при наличии))

     место печати (при наличии)