Приложение N 3. Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с диагнозами: "закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга", "закупорка и стеноз церебральных и прецеребральных артерий (включая плечеголовной ствол), вызывающие инфаркт мозга", с определением этапности оказания помощи в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения Чеченской Республики

Приложение N 3
к приказу Минздрава ЧР
от "28" 02.2023 г. N 93

Алгоритм
оказания медицинской помощи пациентам с диагнозами: "закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга", "закупорка и стеноз церебральных и прецеребральных артерий (включая плечеголовной ствол), вызывающие инфаркт мозга", с определением этапности оказания помощи в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения Чеченской Республики

Настоящий алгоритм регулирует вопросы, связанные с оказанием специализированной и высокотехнологичной междисциплинарной помощи пациентам со значимым атеросклеротическим поражением прецеребральных артерий, приводящим и приведшим к развитию ОНМК за счет средств обязательного медицинского страхования на территории Чеченской Республики.

Используемые определения, термины и сокращения

Сосудистая мозговая недостаточность - это совокупность симптомов ишемии головного мозга, возникшая или способная возникнуть при нарушении проходимости магистральных артерий головного мозга.

Классификация сосудистой мозговой недостаточности А.В. Покровского (1976 г.):

I степень - бессимптомная форма хронической недостаточности мозгового кровообращения, для которой характерно отсутствие очаговой и общемозговой неврологической симптоматики при наличии стенозирующей патологии брахиоцефальных артерий, подтвержденной инструментальными методами исследования.

II степень - преходящие нарушения мозгового кровообращения или транзиторные ишемические атаки, то есть возникновение очагового неврологического дефицита с полным регрессом неврологической симптоматики в срок до 24 часов.

III степень - так называемое хроническое течение сосудистой мозговой недостаточности (дисциркуляторная энцефалопатия), то есть присутствие общемозговой неврологической симптоматики или хронической вертебробазилярной недостаточности без перенесенного очагового дефицита в анамнезе.

IV степень - перенесенный завершенный или полный инсульт, то есть существование очаговой неврологической симптоматики в течение 24 ч. и более.

Транзиторные ишемические атаки проявляются в виде преходящих нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу в вертебробазилярном или каротидном артериальных бассейнах и сопровождаются появлением очаговой неврологической симптоматики, регрессирующей в последствии в течение ближайших 24 часов.

Последствия малого инсульта - острое нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу с развитием неврологической симптоматики, практически полностью регрессирующей в течение ближайшего месяца в результате консервативной терапии.

Завершенный ишемический инсульт - сформировавшийся инфаркт мозга со стабильным или неполно регрессирующим дефицитом.

Периоды ишемического инсульта: острейший период - "0-72 часа"; острый период - "72 часа-21 день"; ранний восстановительный период - "21 день - 6 месяцев"; поздний восстановительный - "6 месяцев - 2 года".

"Асимптомный пациент" стеноз/окклюзия - стеноз артерии без развития клинической неврологической симптоматики.

"Симптомный пациент" стеноз/окклюзия - стеноз сонной, подключичной артерии, в бассейне которой в течение 6 месяцев произошел ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака.

Виды извитостей: "С" и "S" - образная, петлеобразование. Кинкинг - перегиб артерии с формированием локального стеноза.

Понятия "прецеребральные артерии", "экстракранильные артерии", "артерии шеи" являются синонимами.

ЛСК - линейная скорость кровотока. В таблице 1 представлено примерное соответствие систолической и диастолической ЛСК проценту стеноза.

ЦСК ГБУ "РКГВВ им. М.Т. Индербиева" - Центр спасения конечности ГБУ "Республиканского клинический госпиталя ветеранов войн им. М.Т. Индербиева";

РКБСМП - ГБУ "Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи им. У.И. Ханбиева";

РКБ - ГБУ "Республиканская клиническая больница им. Ш.Ш. Эпендиева";

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование;

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение;

ОАСНК - облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей;

ЛСК - линейная скорость кровотока;

ИИ - ишемический инсульт;

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения;

БЦА - брахиоцефальные артерии;

КАС - каротидная ангиопластика и стентирование;

КЭАЭ - каротидная эндартерэктомия;

ПКА - подключичная артерия;

ОСА - общая сонная артерия;

ВСА - внутренняя сонная артерия;

НСА - наружная сонная артерия;

СМН - сосудистая мозговая недостаточность;

ПНМК - преходящие нарушение мозгового кровообращения;

ТИА - транзиторные ишемические атаки.

Таблица 1. Соответствие систолической и диастолической ЛCK проценту стеноза.

Систолическая ЛCK (см/сек)	Диастолическая ЛCK (см/сек)	% стеноза
140-160	40-60	>50
160-180	60-80	>60
180-220	80-100	>70
220-280	>100	>80
>280	>120	>90
Отсутствие кровотока или ундулирующий его характер		Окклюзия

Модифицированная шкала Рэнкин включает пять степеней функциональной недееспособности после инсульта:

0 степень - симптомы отсутствуют;

1 степень - незначительное уменьшение дееспособности. Несмотря на наличие симптомов пациент, продолжает выполнять все обычные обязанности и виды деятельности. У пациента имеются некоторые симптомы после перенесенного инсульта, физические или когнитивные, имеющие отношение, например, к речи, чтению или письму; двигательные или чувствительные расстройства; нарушения зрения, дефекации; эмоциональные расстройства. Но при этом пациент в состоянии выполнять весь объем работы, обязанностей, которые выполнял раньше. Нарушения выражены в незначительной степени и не ведут к ограничению активности;

2 степень - лёгкая потеря дееспособности. Пациент не может выполнять в полной мере всё, что выполнял раньше, но может полностью за собой ухаживать. Пациент может сам одеваться, передвигаться по окрестностям, готовить себе простую еду, есть, отправлять естественные надобности, ходить по магазинам и путешествовать недалеко от дома без посторонней помощи.

3 степень - средняя степень потери дееспособности. Пациент нуждается в помощи, но может самостоятельно ходить. Пациент может передвигаться самостоятельно (если нужно, используя трость или рамку для ходьбы), может сам одеваться, есть, отправлять естественные надобности. Но не может справиться с более трудными задачами.

4 степень - среднетяжелая степень нарушения дееспособности. Пациент не может ходить без посторонней помощи, не может полностью за собой ухаживать без посторонней помощи.

5 степень - тяжёлое нарушение дееспособности. Пациент прикован к постели, имеется недержание мочи. Требуется постоянный уход и внимание сиделки. Необходимо постоянное присутствие и уход сиделки в течении дня и ночью.

Этапы оказания помощи асимптомным пациентам с диагнозами "закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга"

1 этап - амбулаторно-поликлиническая служба

Первичная врачебная и специализированная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях асимптомным больным с диагнозами: "закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга" в плановой форме оказывается фельдшером, врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом), врачом-неврологом в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения Чеченской Республики.

На данном уровне медицинские работники выполняют следующие функции:

проводят диагностику: направляют на ультразвуковое триплексное сканирование брахиоцефальных артерий (экстракраниальный отдел) с целью раннего выявления стеноза прецеребральных артерий категориям пациентов, которым необходимо рекомендовать проведение ультразвукового дуплексного (триплексного) сканирования рецеребральных артерий, согласно приложению N 1 к настоящему алгоритму;

разрабатывают индивидуальный план мероприятий по профилактике ОНМК у пациентов с факторами риска ОНМК;

оказывают медицинскую помощь на основе стандартов медицинской помощи и с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения);

проводят диспансерное наблюдение больных, перенесших ОНМК, имеющих стенозы прецеребральных артерий, перенесших операции на прецеребральных артериях;

ведут учет и отбор больных, нуждающихся в оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;

осуществляют мероприятия по медицинской реабилитации после перенесенной операции на прецеребральных артериях с/без ОНМК (ШРМ 1 - 3), направляют на проведение реабилитации в условиях стационара (ШРМ 3 - 6);

проводят агитацию здорового образа жизни;

при выявлении значимого стеноза по данным УЗДС прецеребральных артерий (стеноз более 50% любой локализации, увеличение ЛСК более 150 см/сек, наличие аневризмы) направляют на консультацию к главному внештатному сердечно-сосудистому хирургу Минздрава ЧР, который при определении показаний к операции на прецеребральных артерий направляет на МСКТ ангиографию брахиоцефальных артерий или церебральную ангиографию в медицинские организации согласно приложению N 2 к настоящему приказу.

в случае подтверждения значимого поражения прецеребральных артерий, наличия показаний и отсутствия противопоказаний к операции на прецеребральных артериях направляет на плановую госпитализацию для оперативного лечения согласно приложению N 2 к настоящему алгоритму.

2 этап - стационарные отделения сосудистой хирургии

Пациент госпитализируется в отделение сосудистой хирургии при наличии показаний, установленных сосудистым хирургом на основании осмотра и данных догоспитального перечня лабораторно-инструментальных методов исследования пациента в соответствии с приложением N 3 к настоящему алгоритму.

Обязательна консультация невролога за один день до операции или в день операции, обязательна консультация невролога па следующий день после операции (в любое другое время по медицинским показаниям). Проводятся консультации других профильных специалистов по показаниям.

В том случае, если пациент был госпитализирован с ОНМК по ишемическому типу или ТИА и у него был выявлен стеноз артерии 50% и более по данным УЗДС, в бассейне которой произошел инсульт, необходима консультация главного внештатного специалиста сердечно-сосудистого хирурга Министерства здравоохранения Чеченской Республики в тот же день.

При наличии неврологическому дефицита менее 4 баллов по шкале Рэнкин, отсутствия геморрагического пропитывания по данным КТ необходимо выполнение МСКТ ангиографии брахиоцефальных артерий. При подтверждении стено-окклюзирующего процесса в брахиоцефальных артериях для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения осуществляется устный доклад о пациенте главному внештатном) специалисту по сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения Чеченской Республики.

С целью улучшения качества оказания медицинской помощи ввести единый протокол ультразвукового триплексного сканирования брахиоцефальных артерий (экстракраниальный отдел), протокол МСКТ ангиографии брахиоцефальных артерий в соответствии с приложением N 4 к настоящему алгоритму.

Ведение пациента после вмешательства на прецеребральных артериях в соответствии с приложением N 5 к настоящему алгоритму.

3 этап - амбулаторно-поликлинические учреждения или стационарные реабилитационные отделения

Осуществляются врачом неврологом, реабилитологом. терапевтом, фельдшером ФАП\ФП.

Основные задачи:

выполнение УЗДС прецеребральных артерий через 6 месяцев;

назначение пациенту антиагрегантной терапии (ацетилсалициловая кислота или его аналог (при отсутствии противопоказаний);

в случае выполненного стентирования БЦА назначение пациенту двухкомпонентной антиагрегантной терапии (АСК или аналоги плюс клопидогрель или тикагрелол или их аналоги);

назначение пациенту статинов;

выполнение липидограммы (холестерин, липопротеиды высокой плотности, низкой плотности, очень низкой плотности, триглицериды) с дальнейшей коррекцией уровня холестерина;

рациональная гипотензивная терапия;

контроль уровня глюкозы (при СД уровень глюкозы <7.5 ммоль/л, гликированного гемоглобина <7.5%);

медицинская реабилитацию.