Приложение N 10. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в ходе участия в ликвидации последствий чрезвычайной ситуации или в результате террористического акта

Приложение N 10
к Положению

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                             Губернатор Тюменской области

                                              ___________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                           "_____" _______________ 20__г.

                                                                     М.П.

                                    СПИСОК

         граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия

     в связи с получением вреда здоровью в ходе участия в ликвидации

последствий чрезвычайной ситуации или в результате террористического акта

_________________________________________________________________________

(наименование ЧС, наименование террористического акта и (или) мероприятий

      по пресечению террористического акта правомерными действиями)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина	Дата рождения	Адрес проживания	Документ, удостоверяющий личность			Степень тяжести вреда здоровью	Размер финансовой помощи (тыс. рублей)
				вид документа	серия и номер	кем и когда выдан
Итого необходимо бюджетных ассигнований

Глава Голышмановского городского округа _________________________________

                                        М.П. (подпись, фамилия, инициалы)

Руководитель уполномоченного органа

исполнительной власти Тюменской области _________________________________

                                        М.П. (подпись, фамилия, инициалы)

Согласовано:

Начальник Управления МВД России по

Тюменской области                       _________________________________

                                        М.П. (подпись, фамилия, инициалы)

Начальник Управления ФСБ России по

Тюменской области                       _________________________________

                                        М.П. (подпись, фамилия, инициалы)

Начальник Главного управления МЧС России

по Тюменской области                    _________________________________

                                        М.П. (подпись, фамилия, инициалы)