Приложение 2. Информированное добровольное (отказ) пациента на использование системы флеш-мониторинга НМГ Freestyle Libre для контроля гликемии

Приложение 2
к положению обеспечения
медицинскими изделиями - датчиками
для непрерывного мониторинга уровня
глюкозы детей, страдающих сахарным диабетом
первого типа и переведенных на помповую
инсулинотерапию, а также детей, находящихся
на интенсифицированной инсулинотерапии

                                      от ____________ 2023 г. N _________

                  Наименование медицинской организации

              Информированное добровольное (отказ)

       пациента на использование системы флеш-мониторинга

           НМГ Freestyle Libre для контроля гликемии

     Я, (ФИО, дата рождения), пациент/законный представитель пациента ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер дата  выдачи  и кем

выдан) __________________________________________________________________

добровольно даю согласие на использование системы флеш-мониторинга    НМГ

Freestyle Libre для контроля гликемии.

   ____________________                      _________________

           (дата)                                (подпись)

     Я информирован о том, что для работы с системой флеш-мониторинга НМГ

Freestyle Libre для контроля гликемии необходимо   иметь    смартфон    с

системой NFC.

   ____________________                      _________________

           (дата)                                (подпись)

     Я предупрежден и осознаю, что в случае ненадлежащего   использования

устройства для НМГ (доля времени с активным устройством    НМГ составляет

менее 70% за предыдущий месяц) врачебный консилиум имеет право отказать в

дальнейшем обеспечении датчиками для НМГ из средств областного бюджета.

   ____________________                      _________________

           (дата)                                (подпись)

     Ознакомлен об отмене НМГ и обеспечении расходными материалами к нему

из средств областного бюджета в перечисленных случаях:

- не рекомендуется применение НМГ в реальном времени или  флеш-мониторинг

у пациентов с сахарным диабетом 1 типа при недостаточной   эффективности/

безопасности и приверженности НМГ       с целью снижения    рисков острых

осложнений сахарного диабета;

- отказ пациента или законного представителя от НМГ;