Приложение 4. Расписка о получении медицинских изделий для непрерывного мониторинга уровня глюкозы с Памяткой для родителей (законных представителей) пациента, использующего медицинское изделия для НМГ

Приложение 4
к положению обеспечения
медицинскими изделиями - датчиками
для непрерывного мониторинга уровня
глюкозы детей, страдающих сахарным диабетом
первого типа и переведенных на помповую
инсулинотерапию, а также детей, находящихся
на интенсифицированной инсулинотерапии

                                      от ____________ 2023 г. N _________

                          Расписка

     о получении медицинских изделий для непрерывного мониторинга

    уровня глюкозы с Памяткой для родителей (законных представителей)

        пациента, использующего медицинское изделия для НМГ

Количество упаковок _____________________________________________________

Выдано __________________________________________________________________

Наименование ____________________________________________________________

Медицинской _____________________________________________________________

организации _____________________________________________________________

Код медицинской организации _____________________________________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Получил _________________________________________________________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Фамилия ____________________________ Адрес проживания ___________________

Имя ________________________________ ____________________________________

Отчество

(при наличии) ______________________ ____________________________________

Паспорт                           серия ________ номер __________________

                                  Кем выдан _____________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

Дата выдачи                       _______________________________________

 - медицинское     изделие предназначено   только для личного пользования

ребенка с сахарным диабетом 1 типа

 - медицинское изделие запрещается передавать другим лицам;

 - идентификационный номер для регистрации на сайте производителя

     С   Памяткой    для родителей    (законных представителей) пациента,

использующего медицинское изделие для НМГ о знакомлен. Обязуюсь выполнять

     __________________________            "___" ___________ 20___ г.

               (ФИО)                               (дата)