Приложение 1. Регламент организации оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 08.06.2023 г. N 637

Регламент
организации оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы

1. Организация оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе выездными бригадами службы скорой медицинской помощи

1.1. Медицинская помощь на догоспитальном этапе бригадами службы скорой медицинской помощи (далее - бригады СМП) оказывается в соответствии Алгоритмами оказания скорой и неотложной медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами службы скорой медицинской помощи города Москвы, утвержденными нормативным правовым актом Департамента здравоохранения города Москвы.

1.2. С целью выявления пациентов с предполагаемой окклюзией крупной церебральной артерии и последующей эвакуации в медицинскую организацию государственной системы здравоохранения города Москвы для приоритетной госпитализации пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - стационар для приоритетной госпитализации "Инсультной сети") (приложение 3 к настоящему приказу) в дополнение к алгоритму оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе сотрудникам бригады СМП необходимо выполнить следующие действия:

1.2.1. Определить точное время начала заболевания (появление первых симптомов) или время последнего контакта с пациентом без симптомов, если точное время начала заболевания неизвестно.

1.2.2. Оценить уровень сознания.

1.2.3. Оценить наличие пареза взора, а также определить тяжесть неврологической симптоматики на основании Лос-Анджелесской шкалы моторного дефицита (далее - LAMS) (приложение 1 к настоящему Регламенту).

При угнетении уровня сознания до сопора или комы, оценка пареза взора и расчет балла по шкале LAMS не выполняется. Вместо этого указывается степень угнетения сознания (сопор или кома).

1.2.4. Обеспечить сортировку на основании шкалы LAMS, наличия пареза взора и времени от начала заболевания до осмотра бригадой СМП.

Критериями для медицинской эвакуации в стационары для приоритетной госпитализации "Инсультной сети" являются:

- время от начала заболевания до осмотра бригадой СМП, не превышающее 5 часов;

- сумма баллов по шкале LAMS 4;

- сумма баллов по шкале LAMS < 4 в сочетании с парезом взора.

Если пациент не соответствует критериям приоритетной маршрутизации - эвакуация осуществляется в ближайшую медицинскую организацию государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающую медицинскую помощь пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения ("Инсультная сеть") (приложение 2 к настоящему приказу).

При наличии у пациента клинических признаков, указывающих на нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние или геморрагический инсульт, медицинская эвакуация осуществляется в медицинскую организацию государственной системы здравоохранения города Москвы, имеющую в своем составе нейрохирургическое отделение (приложение 4 к настоящему приказу).

1.2.5. Обеспечить максимально быструю медицинскую эвакуацию с учетом произведенной сортировки.

1.2.6. При возможности рекомендуется установка периферического венозного катетера размером 20G (розовый) или 18 G (зеленый).

1.2.7. Оповестить медицинскую организацию с указанием времени начала заболевания, уровня сознания, выраженности неврологического дефицита по шкале LAMS и наличия или отсутствия пареза взора через автоматизированную систему "Стационар" (далее - АС "Стационар").

1.3. В медицинских организациях "Инсультной сети" пациент с клиникой острого нарушения мозгового кровообращения (далее - ОНМК) должен быть доставлен в кабинет компьютерной томографии (далее - кабинет КТ) или магнитно-резонансной томографии (далее - кабинет МРТ), минуя приемное отделение, с последующей передачей дежурному врачу-неврологу или врачу палаты/отделения реанимации и интенсивной терапии для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - ПИТ/ОРИТ OHMK).

2. Организация оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения в медицинских организациях "Инсультной сети"

2.1. В медицинской организации "Инсультной сети" пациент с признаками ОНМК доставляется бригадой СМП в кабинет КТ/кабинет МРТ, минуя приемное отделение, где передается дежурному врачу-неврологу или врачу ПИТ/ОРИТ ОНМК до проведения исследования.

2.2. Дежурный врач-невролог или врач ПИТ/ОРИТ ОНМК оценивает состояние жизненно важных функций организма пациента, его общее состояние, неврологический статус (в том числе с оценкой балла по шкале инсульта NIHSS, анамнестически по модифицированной шкале Рэнкина до настоящего инсульта), с учетом медицинских показаний проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма, организует забор крови, принимает решение о выполнении компьютерно-томографического и/или магнитно-резонансного исследования (далее - КТ-исследование, МРТ-исследование).

2.3. Врач-рентгенолог обеспечивает выполнение КТ- и/или МРТ-исследования всем пациентам с признаками ОНМК при поступлении в соответствии с Алгоритмом КТ- или МРТ-диагностики при ОНМК (приложение 2 и 3 к настоящему Регламенту) и предоставляет результаты исследования (заключение) в течение 40 минут от момента поступления пациента в стационар.

2.4. В связи с тем, что острое нарушение мозгового кровообращения является ургентным состоянием, при отсутствии анамнестических данных об острой почечной недостаточности или хронической почечной недостаточности в стадии декомпенсации, ожидание результатов анализов мочевины и креатинина в сыворотке крови перед применением контрастного препарата не требуется.

2.5. Пациентам с признаками ОНМК по ишемическому типу, госпитализированным в первые 24 часа от начала заболевания, врач-рентгенолог проводит оценку данных нативного КТ-исследования или МРТ-исследования головного мозга с расчетом балла по шкале ASPECTS (приложение 4 к настоящему Регламенту).

2.6. После выполнения КТ или МРТ-исследования, в том числе ангиографии, дежурный врач-невролог или врач ПИТ/ОРИТ ОНМК оценивает соответствие пациента следующим критериям отбора для проведения эндоваскулярного вмешательства (приложение 5 к настоящему Регламенту):

2.6.1. Для пациентов, поступивших в первые 6 часов от начала заболевания:

- балл по модифицированной шкале Рэнкина до настоящего инсульта 0-2;

- симптом-связанная окклюзия внутренней сонной артерии или проксимальных отделов средней мозговой артерии (М1 сегмент);

- возраст 18 лет;

- количество баллов по шкале ASPECTS 6;

- начало эндоваскулярного лечения не позднее 6 часов от развития симптомов.

2.6.2. Для пациентов, поступивших в период времени от 6 до 24 часов от начала заболевания:

- возраст 18 лет;

- соответствие критериям, изложенным в приложении 5 настоящего Регламента.

2.7. Если пациент соответствует критериям отбора для эндоваскулярного лечения - дежурный врач-невролог или врач ПИТ/ОРИТ ОНМК оповещает дежурного врача рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения (далее - РЭДЛ) и обеспечивает экстренную транспортировку пациента непосредственно в отделение РЭДЛ, минуя ПИТ/ОРИТ ОНМК.

2.8. В случае выявления окклюзии М2 или М3 сегментов средней мозговой артерии, передних мозговых артерий, позвоночных артерий, основной артерии или задних мозговых артерии, а также при низком балле по шкале ASPECTS (< 6) возможность эндоваскулярного лечения должна рассматриваться консилиумом врачей-специалистов после всесторонней оценки соотношения риска/пользы.

2.9. При технических сложностях или невозможности выполнения
КТ-перфузии или МР-перфузии у пациентов с окклюзией внутренней сонной артерии или М1 сегмента средней мозговой артерии, поступивших в период времени от 6 часов до 24 часов от начала заболевания, решение о проведении тромбоэкстракции может приниматься консилиумом врачей-специалистов

на основании выраженности неврологического дефицита (NIHSS 6) и балла по шкале ASPECTS > 7.

2.10. При отсутствии противопоказаний к проведению системной тромболитической терапии (далее - системная ТЛТ), начало таковой возможно в кабинете КТ.

Показания/противопоказания для проведения системной ТЛТ оцениваются дежурным врачом-неврологом или врачом ПИТ/ОРИТ ОНМК.

При необходимости выполнения КТ-ангиографии брахиоцефальных и церебральных артерий рекомендуется придерживаться следующей последовательности:

- болюсное введение 10% от суммарной расчетной дозы альтеплазы;

- выполнение КТ-ангиографии;

- начало инфузии 90% суммарной расчетной дозы альтеплазы (сразу после окончания сканирования).

Инфузия альтеплазы проводится в течение последующей транспортировки пациента в отделение РЭДЛ и продолжается одно