См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 13 октября 2023 г. N 551н
В межведомственную комиссию
по формированию перечня
медицинских изделий,
специализированных продуктов
лечебного питания, необходимых
для назначения пациенту
по медицинским показаниям
(индивидуальная непереносимость,
по жизненным показаниям)
по решению врачебной комиссии,
которое фиксируется
в медицинской документации
пациента и журнале врачебной
комиссии, в описании которых при
осуществлении закупок для
государственных и муниципальных
нужд допускается указание
на товарный знак
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении вида медицинского изделия и (или) группы
специализированных продуктов лечебного питания в перечень медицинских
изделий, специализированных продуктов лечебного питания, необходимых для
назначения пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная
непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии,
которое фиксируется в медицинской документации пациента и журнале
врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении закупок для
государственных и муниципальных нужд допускается указание на товарный
знак
Предлагается включить___________________________________________________,
(указать для медицинского изделия - код вида(1), наименование вида;
для специализированных продуктов лечебного питания - группу
специализированных продуктов лечебного питания, применяемую для лечения
заболеваний, с указанием кода по Международной статистической
классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем)
которое назначается пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная
непереносимость, по жизненным показаниям) при лечении____________________
(указать заболевание (состояние)
и соответствующий ему код по Международной статистической классификации
болезней, при лечении которого применяется медицинское изделие, которое
классифицируется соответствующим видом медицинских изделий и(или) код по
Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных
со здоровьем, при лечении которого применяется специализированный продукт
лечебного питания, входящий в группу специализированных продуктов
лечебного питания)
Информация о заявителе
Заявитель________________________________________________________________
Адрес (место нахождения)_________________________________________________
Телефон, факс____________________________________________________________
Адрес электронной почты__________________________________________________
Ответственное лицо, должность (для юридических лиц)______________________
Сведения, обосновывающие включение вида медицинского изделия и(или)
группы специализированных продуктов лечебного питания в перечень
Сведения о медицинском изделии, специализированном продукте
лечебного питания, относящегося к соответствующему виду медицинского
изделия, группе специализированных продуктов лечебного питания с
указанием товарного знака_______________________________________________;
(для медицинских изделий - указать сведения о государственный
регистрации в Российской Федерации; для специализированных продуктов
лечебного питания - сведения о государственной регистрации в порядке,
установленном техническим регламентом Таможенного союза "О безопасности
пищевой продукции")
Сведения о наличии либо отсутствии решения Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения по результатам проведения федерального
государственного контроля (надзора) за обращением медицинских изделий о
приостановлении применения медицинского изделия или изъятия из обращения
медицинского изделия, относящегося к соответствующему виду медицинского
изделия_________________________________________________________________;
Обоснование возможности назначения пациенту медицинского изделия
и(или) специализированного продукта лечебного питания, относящегося к
соответствующему виду медицинского изделия, группе специализированных
продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям (индивидуальная
непереносимость, по жизненным показаниям)_______________________________;
(с приложением подтверждающих документов, в том числе
выписок и (или) копий медицинской документации)
Подпись заявителя
Дата
------------------------------
1Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 июня 2012 г. N 4н "Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный N 24852) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 сентября 2014 г. N 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный N 35201) и от 7 июля 2020 г. N 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2020 г., регистрационный N 59225).
------------------------------