Приложение N 2. Заявление об исключении вида медицинского изделия и (или) группы специализированных продуктов лечебного питания в перечень медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, необходимых для назначения пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении закупок для государственных и муниципальных нужд допускается указание на товарный знак

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 13 октября 2023 г. N 551н

                                              В межведомственную комиссию

                                                  по формированию перечня

                                                     медицинских изделий,

                                             специализированных продуктов

                                           лечебного питания, необходимых

                                                  для назначения пациенту

                                                по медицинским показаниям

                                         (индивидуальная непереносимость,

                                                 по жизненным показаниям)

                                           по решению врачебной комиссии,

                                                      которое фиксируется

                                               в медицинской документации

                                             пациента и журнале врачебной

                                         комиссии, в описании которых при

                                                осуществлении закупок для

                                          государственных и муниципальных

                                                нужд допускается указание

                                                         на товарный знак

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

            об исключении вида медицинского изделия и (или) группы

  специализированных продуктов лечебного питания в перечень медицинских

изделий, специализированных продуктов лечебного питания, необходимых для

      назначения пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная

непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии,

    которое фиксируется в медицинской документации пациента и журнале

  врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении закупок для

  государственных и муниципальных нужд допускается указание на товарный

                                  знак

Предлагается исключить___________________________________________________,

     (указать для медицинского изделия - код вида(1), наименование вида;

       для специализированных продуктов лечебного питания - группу

 специализированных продуктов лечебного питания, применяемую для лечения

      заболеваний, с указанием кода по Международной статистической

        классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем)

которое назначается пациенту по  медицинским  показаниям  (индивидуальная

непереносимость, по жизненным показаниям) при лечении____________________

                                         (указать заболевание (состояние)

и соответствующий ему код по Международной  статистической  классификации

болезней, при лечении которого применяется медицинское  изделие,  которое

классифицируется соответствующим видом медицинских изделий и(или) код  по

Международной статистической классификации болезней и проблем,  связанных

со здоровьем, при лечении которого применяется специализированный продукт

лечебного  питания,  входящий  в  группу   специализированных   продуктов

лечебного питания)

                            Информация о заявителе

Заявитель________________________________________________________________

Адрес (место нахождения)_________________________________________________

Телефон, факс____________________________________________________________

Адрес электронной почты__________________________________________________

Ответственное лицо, должность (для юридических лиц)______________________

     Сведения, обосновывающие исключение вида медицинского изделия и(или)

    группы специализированных продуктов лечебного питания из перечня

Обоснование необходимости исключения  вида  медицинского  изделия  и(или)

группы специализированных продуктов лечебного питания из перечня_________

     Подпись заявителя

     Дата

------------------------------

(1) Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 июня 2012 г. N 4н "Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный N 24852) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 сентября 2014 г. N 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный N 35201) и от 7 июля 2020 г. N 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2020 г., регистрационный N 59225).