Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 2. Заявление об исключении вида медицинского изделия и (или) группы специализированных продуктов лечебного питания в перечень медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, необходимых для назначения пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении закупок для государственных и муниципальных нужд допускается указание на товарный знак

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 13 октября 2023 г. N 551н

 

                                              В межведомственную комиссию
                                                  по формированию перечня
                                                     медицинских изделий,
                                             специализированных продуктов
                                           лечебного питания, необходимых
                                                  для назначения пациенту
                                                по медицинским показаниям
                                         (индивидуальная непереносимость,
                                                 по жизненным показаниям)
                                           по решению врачебной комиссии,
                                                      которое фиксируется
                                               в медицинской документации
                                             пациента и журнале врачебной
                                         комиссии, в описании которых при
                                                осуществлении закупок для
                                          государственных и муниципальных
                                                нужд допускается указание
                                                         на товарный знак

 

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
            об исключении вида медицинского изделия и (или) группы
  специализированных продуктов лечебного питания в перечень медицинских
изделий, специализированных продуктов лечебного питания, необходимых для
      назначения пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная
непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии,
    которое фиксируется в медицинской документации пациента и журнале
  врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении закупок для
  государственных и муниципальных нужд допускается указание на товарный
                                  знак

 

Предлагается исключить___________________________________________________,
     (указать для медицинского изделия - код вида(1), наименование вида;
       для специализированных продуктов лечебного питания - группу
 специализированных продуктов лечебного питания, применяемую для лечения
      заболеваний, с указанием кода по Международной статистической
        классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем)
которое назначается пациенту по  медицинским  показаниям  (индивидуальная
непереносимость, по жизненным показаниям) при лечении____________________
                                         (указать заболевание (состояние)
и соответствующий ему код по Международной  статистической  классификации
болезней, при лечении которого применяется медицинское  изделие,  которое
классифицируется соответствующим видом медицинских изделий и(или) код  по
Международной статистической классификации болезней и проблем,  связанных
со здоровьем, при лечении которого применяется специализированный продукт
лечебного  питания,  входящий  в  группу   специализированных   продуктов
лечебного питания)

 

                            Информация о заявителе

 

Заявитель________________________________________________________________
Адрес (место нахождения)_________________________________________________
Телефон, факс____________________________________________________________
Адрес электронной почты__________________________________________________
Ответственное лицо, должность (для юридических лиц)______________________

 

     Сведения, обосновывающие исключение вида медицинского изделия и(или)
    группы специализированных продуктов лечебного питания из перечня

 

Обоснование необходимости исключения  вида  медицинского  изделия  и(или)
группы специализированных продуктов лечебного питания из перечня_________

 

     Подпись заявителя

 

     Дата

 

------------------------------

(1) Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 июня 2012 г. N 4н "Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный N 24852) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 сентября 2014 г. N 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный N 35201) и от 7 июля 2020 г. N 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2020 г., регистрационный N 59225).