Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми и Министерства здравоохранения Республики Коми от 7 ноября 2023 г. N 1743/11/529 "Об утверждении Порядка межведомственного взаимодействия участников системы долговременного ухода в Республике Коми"
- Приложение N 1. Порядок межведомственного взаимодействия участников системы долговременного ухода в Республике Коми
- Приложение N 3. Запрос о предоставлении медицинских рекомендаций
Приложение N 3. Запрос о предоставлении медицинских рекомендаций
Приложение N 3
к Порядку
межведомственного взаимодействия,
в том числе информационного
взаимодействия, участников системы
долговременного ухода в Республике Коми
Форма
ЗАПРОС
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
для организации ухода за гражданином, нуждающимся в уходе
Главному врачу __________
________________________
(название мед. организации)
Просим Вас предоставить медицинские рекомендации для организации ухода за гражданином, признанным нуждающимся в долговременном уходе ____________________________________________
(указывается ФИО гражданина)
дата рождения _________________
с целью организации долговременного ухода на дому.
Адрес регистрации по месту жительства/пребывания:
____________________________________________________________________
Адрес фактического проживания:
____________________________________________________________________
Контактный телефон гражданина: ______________________________________
Контактные данные родственников гражданина:
____________________________________________________________________
Руководитель ТКЦ __________________________
М.П.