Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 3 марта 2015 г. N Ф07-6568/13 по делу N А21-8243/2012

03 марта 2015 г.

Дело N А21-8243/2012

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Пастуховой М.В., судей Бурматовой Г.Е., Журавлевой О.Р.,

при участии от государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калининградской области "Городская больница N 2" Калашниковой Л.В. (доверенность от 01.07.2014 N 23/2014), от территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области Марченко М.В. (доверенность от 12.01.2015 N 04),

рассмотрев 24.02.2015 в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калининградской области "Городская больница N 2" на решение Арбитражного суда Калининградской области от 30.06.2014 (судья Зинченко С.А.) и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.11.2014 (судьи Протас Н.И., Есипова О.И., Сомова Е.А.) по делу N А21-8243/2012,

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Калининградской области "Городская больница N 2", место нахождения: 236034, Калининград, улица Дзержинского, дом 147, ОГРН 1023901653203, ИНН 3907012123 (далее - Учреждение), обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), о признании недействительным требования территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области, место нахождения: 236022, Калининград, улица Космонавта Леонова, дом 49, ОГРН 1023900598150 (далее - Фонд), от 24.08.2012 N 1879 об устранении нарушений законодательства об обязательном медицинском страховании, выявленных в ходе тематической проверки.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Управление Росздравнадзора) по Калининградской области, место нахождения: 236009, Калининград, Кирпичная улица, дом 7 (далее - Управление Росздравнадзора по Калининградской области), открытое акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", место нахождения: 236010, Калининград, площадь Победы, дом 4 (далее - ОАО "СК "СОГАЗ-Мед"), общество с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Калининград-Медицина", место нахождения: 236000, Калининград, площадь Победы, дом 10, офис 402 (далее - ООО "Росгосстрах-Калининград-Медицина"), закрытое акционерное общество "Областная медицинская страховая компания", место нахождения: 236000, Калининград, улица Космонавта Леонова, дом 18 (далее - ЗАО "ОМСК"), общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "ВСК-Милосердие", место нахождения: Калининград, проспект Мира, дом 144 (далее - ООО "СК "ВСК-Милосердие"), Служба по контролю качества медицинской помощи и лицензированию Калининградской области, место нахождения: 236016, Калининград, Московский проспект, дом 95.

Решением суда первой инстанции от 06.03.2013, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 24.06.2013, в удовлетворении заявленных требований отказано.

Постановлением Федерального арбитражного суда Северо-Западного округа от 18.10.2013 решение и постановление судов отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Калининградской области. Направляя дело на новое рассмотрение, суд кассационной инстанции указал, что выводы судов по врачу Дроздовой С.А. сделаны без установления фактических обстоятельств и надлежащей оценки имеющихся в деле доказательств. Судами оставлены без внимания возражения заявителя по размеру сумм, затребованных к уплате оспариваемым требованием.

При новом рассмотрении дела решением суда первой инстанции от 30.06.2014 заявление Учреждения удовлетворено частично. Суд признал недействительным требование от 24.08.2012 N 1879 в части указания:

- в подпункте а) пункта 1 на необходимость перечислить до 06.09.2012 на счет Территориального фонда обязательного медицинского страхования денежные средства, использованные не по целевому назначению (в 2011 году) в размере, превышающем 4 406 927 руб. 18 коп., в том числе по стационарной медицинской помощи в размере, превышающем 3 340 181 руб. 25 коп.,

- в подпункте б) пункта 1 на необходимость перечислить в срок до 06.09.2012 на счет страховых медицинских организаций денежные средства, использованные не по целевому назначению (в 2012 году) в размере, превышающем 3 231 436 руб. 54 коп., в том числе:

- ЗАО "ОМСК" - в размере, превышающем 1 823 689 руб. 88 коп.

- ООО "Росгосстрах-Калининград-Медицина" - в размере, превышающем 447 549 руб. 33 коп.

- ООО "СК "Согаз-Мед" - в размере, превышающем 952 578 руб. 05 коп.

- в пункте 2 в части указания на оплату штрафа в размере, превышающем 50 000 руб.

С Фонда в пользу Учреждения взыскано 2 000 руб. в возмещение расходов по оплате государственной пошлины. В удовлетворении остальной части заявленных требований отказано.

Постановлением суда апелляционной инстанции 21.11.2014 решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе Учреждение, ссылаясь на несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, просит отменить решение и постановление в части отказа в удовлетворении требований, принять новый судебный акт. Податель жалобы считает, что суды, отказывая в удовлетворении требований в полном объеме, не дали оценки тем видам помощи, которые фактически были оказаны Учреждением, не установили причинно-следственную связь между отсутствием лицензии по неврологии и оплатой услуг за оказанную медицинскую помощь. Учреждение указывает, что факт отсутствия лицензии по неврологии в стационаре, в котором оказывают услуги по сестринскому уходу и услуги хосписа, не является основанием для отказа в возмещении стоимости такого ухода, так как фактически Учреждение не оказывало услуги по неврологии. Заявитель в жалобе указывает на необоснованность вывода судов о том, что Дроздова С.А. не могла быть принята на должность врача-терапевта и получать заработную плату за выполнение обязанностей врача-терапевта. По мнению заявителя, проверка наличия действующих сертификатов у медицинских работников не входит в компетенцию Фонда. Податель жалобы также указывает, что представленный Фондом расчет суммы, предъявленной к возмещению в требовании, не обоснован, не содержит методики.

В отзыве на кассационную жалобу Фонд, считая принятые судами решение и постановление законными и обоснованными, просит оставить их без изменения.

Участвующие в деле третьи лица без самостоятельных требований надлежащим образом извещены о времени и месте слушания дела, однако представителей в судебное заседание не направили, поэтому кассационная жалоба рассмотрена в их отсутствие.

В судебном заседании представитель Учреждения поддержал доводы кассационной жалобы, представитель Фонда просил отказать в удовлетворении жалобы.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как установлено судами, в связи с обращением руководителя Управления Росздравнадзора по Калининградской области по вопросу нарушения требований Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Закон N 99-ФЗ) Фондом проведена тематическая проверка Учреждения за период с августа 2011 года по июнь 2012 года, по результатам которой составлен акт от 10.08.2012.

В ходе проверки Фонд пришел к выводу о том, что Учреждение в проверенном периоде неправомерно предъявило к оплате в страховые медицинские организации реестры по медицинским услугам, которые оказывались при отсутствии лицензии на оказание амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по стоматологии и услуг специализированной стационарной медицинской помощи по неврологии. Фонд также установил, что в штатное расписание Учреждения введены должность медицинской сестры диетической и должность медицинского статистика. Лицам, принятым на эти должности, осуществлялась оплата труда из средств территориальной программы обязательного медицинского страхования. Однако Учреждение не имеет лицензии по диетологии и медицинской статистике. Данные нарушения, по мнению Фонда, привели к тому, что общая сумма нецелевого использования Учреждением полученных денежных средств составила 7 719 550 руб. 52 коп.

Рассмотрев возражения Учреждения на акт тематической проверки, Фонд (с учетом наличия у заявителя лицензии на диетологию и медицинскую статистику, действовавшей до 10.08.2011) произвел перерасчет суммы неправомерно осуществленных выплат по оплате труда медицинскому статистику и медицинской диетической сестре.

По результатам проверки Фонд выдал Учреждению требование от 24.08.2012 N 1879 об устранении нарушений законодательства об обязательном медицинском страховании, выявленных в ходе тематической проверки с 24 июня по 10 августа 2012 года. В соответствии с названным документом Учреждению предъявлено требование перечислить до 06.09.2012 денежные средства в сумме 4 426 820 руб. 46 коп., использованные не по целевому назначению, на счет Фонда, а 3 287 967 руб. 49 коп. - на счета страховых медицинских организаций - ЗАО "ОМСК", ООО "СК "ВСК-Милосердие", ООО "Росгосстрах-Калининград-Медицина" и ОАО "СК "СОГАЗ-Мед". Кроме того, указанным требованием Учреждению предложено уплатить 771 478 руб. 80 коп. штрафа, предусмотренного пунктом 9 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Не согласившись с законностью требования Фонда от 24.08.2012 N 1879, Учреждение обратилась в арбитражный суд с настоящим заявлением.

При новом рассмотрении дела суды первой и апелляционной инстанций, частично отказывая в удовлетворении требований, пришли к выводу о том, что оказание медицинской помощи в отсутствие действующей лицензии на оказание соответствующих видов помощи свидетельствует о нецелевом использовании заявителем средств обязательного медицинского страхования. Доказательств, подтверждающих, что в период, охваченный проверкой, Учреждение функционировало в ожидании продления срока действия лицензии на осуществление деятельности по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по стоматологии, доврачебной помощи по диетологии и медицинской статистики, а также специализированной стационарной медицинской помощи по неврологии, в материалы дела не представлено. Кроме того, суды, проверив представленный Фондом расчет, с учетом пояснений к нему, указали, что проверка Учреждения проводилась путем изучения первичных документов (историй болезни пролеченных больных за период проверки), а также реестров счетов оказанных стационарных услуг, которые были предъявлены к оплате в страховые медицинские организации, и в последующем оплачены. При проверке Фонд использовал данные о количестве больных в каждом месяце и стоимости лечения больных, представленных в реестрах, составленных Учреждением, а данные о враче - из истории болезни. В акте проверки указано количество случаев лечения, как количество больных, пролеченных тем или иным врачом, а не как способ оплаты медицинской помощи. Расчет суммы нецелевого использования средств указан в разрезе по каждому виду медицинской услуги и соответствует Порядку организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Программы государственных гарантий оказания населению Калининградской области бесплатной медицинской помощи, который распространяется на все медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Калининградской области. Между тем, принимая во внимание необоснованное включение Фондом в требование в качестве денежных средств, использованных не по целевому назначению, 76 424 руб. 23 коп., суды сделали вывод о том, что сумму штрафа следует исчислять от 7 638 363 руб. 72 коп. Кроме того, принимая во внимание характер деятельности Учреждения и порядок его финансирования, суды, руководствуясь положениями постановления Конституционного Суда Российской Федерации от 15.07.1999 N 1-П, уменьшили размер штрафа до 50 000 руб.

В соответствии с частью 1 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

Согласно пунктам 1 и 2 статьи 19 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (далее - Закон N 165-ФЗ) денежные средства бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования расходуются на цели, устанавливаемые федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования и о бюджетах фондов конкретных видов обязательного социального страхования на очередной финансовый год. Нецелевое расходование денежных средств бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования не допускается и влечет за собой ответственность должностных лиц, допустивших указанное в данном пункте нарушение, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии со статьей 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее - БК РФ) расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Нецелевое использование бюджетных средств выражается в направлении и использовании их на цели, не соответствующие условиям получения указанных средств, определенным утвержденным бюджетом, бюджетной росписью, уведомлением о бюджетных ассигнованиях, сметой доходов и расходов либо иным правовым основанием их получения (статья 289 БК РФ).

Таким образом, нецелевое использование денежных средств предполагает расходование их в нарушение закона.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, с 01.01.2011 регулирует Закон N 326-ФЗ.

Согласно пункту 1 статьи 15 Закона N 326-ФЗ для целей этого Закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы.

Частью 5 указанной статьи определено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных указанным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, а также перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

Учитывая изложенное и в соответствии с положениями статей 9, 20, 37, 38, 39 Закона N 326-ФЗ, пунктами 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2010 N 782, и Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 21.10.2011 N 856, речь идет о медицинских организациях, получивших лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, и включенных в перечень органом государственной власти субъекта Российской Федерации, к полномочиям которого это отнесено законом. Установление указанных ограничений связано с особым режимом формирования и расходования денежных средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

Согласно подпункту 96 пункта 1 статьи 17 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" медицинская деятельность подлежит обязательному лицензированию. Названный закон утратил силу с 03.11.2011 в связи с принятием и вступлением в силу Закона N 99-ФЗ.

Пунктом 46 части 1 статьи 12 Закона N 99-ФЗ медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") подлежит лицензированию.

В пункте 10 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено, что медицинская деятельность - это профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.

Порядок лицензирования медицинской деятельности был утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30, 16 апреля 2012 года постановлением Правительства Российской Федерации N 291 утверждено новое Положение о лицензировании медицинской деятельности (далее - Положение о лицензировании).

Согласно пунктам 3 и 4 старого Положения о лицензировании медицинская деятельность предусматривает выполнение работ (услуг) по оказанию доврачебной, амбулаторно-поликлинической, стационарной, высокотехнологичной, скорой и санаторно-курортной медицинской помощи в соответствии с перечнем согласно приложению. Лицензия на осуществление медицинской деятельности предоставляется на 5 лет. Срок действия лицензии может быть продлен в порядке, предусмотренном для переоформления лицензии.

В силу пункта 3 нового Положения о лицензировании медицинскую деятельность составляют работы (услуги) по перечню согласно приложению, которые выполняются при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной) помощи и т.д. В отличие от действовавших ранее нормативных актов частью 4 статьи 9 Закона N 99-ФЗ установлено, что лицензия действует бессрочно.

Конкретный перечень работ (услуг), выполняемых при осуществлении различных видов медицинской деятельности, в том числе доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи) и т.п., предусмотрен в утвержденном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10.05.2007 N 323 Порядке.

Пунктом 3 названного Порядка установлено, что указанные работы (услуги) выполняются на основании лицензии, приложения к которой оформляются в соответствии с Перечнем, прилагаемым к Порядку.

Таким образом, для выполнения работ (услуг) при осуществлении доврачебной медицинской помощи по диетологии, медицинской статистике, при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по стоматологии, при осуществлении специализированной стационарной медицинской помощи по неврологии необходима лицензия.

Судами обеих инстанций установлено и материалами дела подтверждается наличие у Учреждения следующих лицензий:

- лицензия от 09.08.2006 N 39-01-000183 (со сроком действия до 10.08.2011) на осуществление, в том числе, стационарной помощи по диетологии, доврачебной медицинской помощи по медицинской статистике, доврачебной помощи по стоматологии, амбулаторно-поликлинической помощи по неврологии, стационарной помощи по диетологии;

- лицензия от 09.08.2011 N ЛО-39-01-000560 на осуществление, в том числе, амбулаторно-поликлинической медицинской помощи и первичной медико-санитарной помощи по неврологии, а также специализированной медицинской помощи по неврологии;

- лицензия от 28.03.2012 N ЛО-39-01-000688 на осуществление, в том числе амбулаторно-поликлинической медицинской помощи при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по неврологии, а также специализированной медицинской помощи по неврологии;

- лицензия от 26.09.2012 N ЛО-39-01-000781 на осуществление, в том числе, доврачебной медицинской помощи по диетологии и стоматологии, амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в частности, первичной медико-санитарной помощи по неврологии, специализированной медицинской помощи по неврологии, стационарной медицинской помощи, в частности, первичной медико-санитарной помощи по неврологии и специализированной медицинской помощи по неврологии;

- лицензия от 27.11.2012 N ЛО-39-01-000805 на осуществление, в том числе, доврачебной медицинской помощи по диетологии, стоматологии и амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в частности, первичной медико-санитарной помощи по неврологии и специализированной медицинской помощи по неврологии, а также стационарной медицинской помощи, в частности, первичной медико-санитарной помощи по неврологии.

Таким образом, из материалов дела следует, что у Учреждения отсутствовала лицензия на осуществление специализированной стационарной медицинской помощи по неврологии, а также в период с 10.08.2011 по 26.09.2012 лицензия на осуществление амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по стоматологии, доврачебной медицинской помощи по диетологии.

Материалами дела также подтверждается, что с 10.08.2011 у заявителя отсутствуют лицензии на осуществление медицинской статистики.

В постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.12.2012 N 10605/12 указано, что негативные последствия несоблюдения медицинскими учреждениями законодательства о лицензировании отдельных видов деятельности возлагаются в соответствии с действующим законодательством непосредственно на эти учреждения.

Утрата права на осуществление медицинской деятельности связана в большинстве случаев с истечением срока действия лицензии, прекращением или приостановкой лицензии, поскольку медицинские учреждения имеют право осуществлять деятельность при условии наличия лицензии, в приложении к которой поименованы виды оказываемых медицинских услуг. Это условие согласуется с нормой пункта 1 стать 49 Гражданского кодекса Российской Федерации о том, что отдельными видами деятельности, перечень которых определяется законом, юридические лицо может заниматься только на основании специального разрешения (лицензии).

Проанализировав условия заключенных Учреждением с медицинскими страховыми организациями договоров наряду с положениями действующего законодательства, суды признали доказанным факт наличия в действиях Учреждения нарушений условий расходования средств, перечисленных ему по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Суды, принимая во внимание утрату Учреждением права на оказание ряда видов медицинских услуг, пришли к выводу о неправомерном предъявлении к оплате за счет средств обязательного медицинского страхования следующих случаев оказания медицинской помощи:

- по врачу Скрипачевой К.Г., занимавшей должность врача невролога в стационаре (хосписе), в период с ноября 2011 года по 17.03.2012 (дата увольнения) - 2 773 271 руб. 01 коп.;

- по амбулаторно-поликлиническим стоматологическим услугам за период с августа 2011 по июнь 2012 года в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования - 1 310 193 руб. 83 коп., и в рамках целевой программы модернизации здравоохранения - 608 290 руб. 59 коп.;

- выплаты по оплате труда медицинскому персоналу в отсутствие лицензии по диетологии и медицинской статистике - 317 312 руб. 49 коп.

Суды также признали неправомерно предъявленными Учреждением к оплате в страховые медицинские организации 2 705 720 руб. 03 коп. по случаям лечения застрахованных лиц врачом терапевтом Дроздовой С.А. за период с августа 2011 года по июнь 2012 года.

Суд кассационной инстанции считает данные выводы судов обоснованными.

Из части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ следует, что отношения между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с названным договором медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Статьей 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:

1) получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности;

2) проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом;

3) организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности (часть 3).

Одновременно указано, что при приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации или утрате медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии или ее отзыва у страховой медицинской организации либо утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности (часть 10 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенными Учреждением со страховыми медицинскими организациями, страховая медицинская организация:

- обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 2.1 договора);

- вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации (учреждения) на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 3.2 договора);

медицинская организация обязуется:

- представлять страховой медицинской организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов и сроков оказываемой медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи (пункт 4.4 договора);

- использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 4.10 договора);

- представить страховой медицинской организации сведения, подтверждающие право организации на осуществление медицинской деятельности, заверенные в установленном порядке, перечень видов медицинской помощи, предоставляемых в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, сведения об условиях предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (пункт 4.15 договора).

В соответствии с пунктом 7 договоров организация несет ответственность в соответствии со статьями 39 и 41 Закона N 326-ФЗ согласно Перечню обязательств организации и последствий их неисполнения, влекущих возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение N 3 к договору).

При этом в пункте 13 договоров предусмотрено, что договоры считаются расторгнутым, в том числе, при утрате медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности с момента возникновения данного обстоятельства.

В приложении N 3 к договору (Перечень оснований для отказа или уменьшения оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, и соответствующих штрафов, применяемых при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) предусмотрено, что включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в лицензии медицинской организации (пункт 5.5.1), предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации (пункт 5.5.2), включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи (пункт 5.6), влечет удержание 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Указанные выше основания для отказа или уменьшения оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, и соответствующих штрафов, применяемых при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи соответствует приложению N 13 к Порядку организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) при реализации программы государственных гарантий оказания населению Калининградской области бесплатной медицинской помощи на 2012 год, а также приложению N 8 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Приказ N 230).

В соответствии с пунктом 17.1 Положения о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 N 73, проверка использования средств, полученных медицинскими организациями на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования, включает, в том числе, проверку обоснованности получения средств медицинской организацией на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, при которой, среди прочего, проверяется наличие лицензии медицинской организации на право осуществления ею определенных видов медицинской деятельности, сроки ее действия и виды медицинской помощи и услуг, указанные в лицензии и сертификатах аккредитации, и фактически оказываемые виды медицинской помощи по данным статистической документации и сводных учетных документов, составленных на основе счетов, предъявляемых медицинской организацией на оплату за оказанную медицинскую помощь.

Согласно подпункту в) подпункта 3) пункта 9 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом N 230, при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях проверки соответствия оказанной медицинской помощи действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности.

Таким образом, следует признать, что условием оплаты оказанных медицинских услуг является наличие соответствующей лицензии у медицинской организации и сертификатов у специалистов, оказывающих медицинскую помощь.

Вместе с тем, заявителем не представлено доказательств, подтверждающих, что в период проверки Учреждение функционировало в ожидании продления срока действия лицензии на осуществление деятельности по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по стоматологии, доврачебной медицинской помощи по диетологии, медицинской статистике и специализированной стационарной медицинской помощи по неврологии.

Кроме того, судами обоснованно принято во внимание, что врач Дроздова С.А. осуществляла медицинскую деятельность в отсутствие у Учреждения лицензии по неврологии, а также при отсутствии у нее сертификата специалиста терапевта.

Доводы подателя жалобы о том, что Дроздова С.А. могла выполнять обязанности врача-терапевта в отсутствие соответствующего сертификата специалиста, противоречит положениям приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2009 N 210н "О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации", а также приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 07.07.2009 N 415н "Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения" (далее - Приказ N 415н).

Согласно Приказу N 415н для оказания медицинской помощи в качестве врача терапевта необходимо при наличии высшего профессионального образования по одной из специальностей "Лечебное дело" или "Педиатрия" получить послевузовское профессиональное или дополнительное образование (ординатура или профессиональная переподготовка) по специальности "терапия".

Из материалов дела следует, что Дроздовой С.А. 18.11.2008 присвоена специальность "неврология". Приказом от 03.05.2011 Дроздова С.А. принята на должность врача терапевта. При этом доказательства того, что Дроздова С.А. имеет образование, позволявшее ей работать в должности врача-терапевта, в материалах дела отсутствуют.

При данных обстоятельствах Фонд правомерно пришел к выводу о том, что Дроздова С.А. не могла быть принята на должность врача-терапевта в Учреждение.

Доводы подателя жалобы о том, что Дроздова С.А. не оказывала медицинские услуги как врач невролог, не имеют правового значения, так как согласно своей специальности указанный врач мог оказывать медицинскую помощь только по своей специальности - неврология. Между тем согласно пункту 5.6 договора включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи, влечет удержание 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Таким образом, оказание медицинской помощи в отсутствие действующей лицензии на оказание соответствующих видов помощи, а также оказание медицинской помощи специалистами в отсутствие у них необходимых сертификатов, свидетельствуют о нецелевом использовании заявителем средств обязательного медицинского страхования.

При новом рассмотрении дела судами также был проверен представленный Фондом расчет суммы средств, затребованной у Учреждения к уплате.

Судами установлено, что проверка Учреждения проводилась Фондом путем изучения первичных документов (историй болезни пролеченных больных за период проверки), а также реестров счетов оказанных стационарных услуг, которые были предъявлены к оплате в страховые медицинские организации, и в последующем оплачены.

Данные реестры содержат сведения о пролеченных больных, номере полиса ОМС, номере истории болезни, коде нозологии, фактическом количестве дней пребывания и стоимости лечения по каждому больному.

Таким образом, в акте проверки указано количество случаев лечения как количество больных, пролеченных тем или иным врачом, а не как способ оплаты медицинской помощи.

Суды установили, что при определении суммы нецелевого использования денежных средств "случай лечения" не применялся в качестве единицы измерения.

В соответствии со статьей 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования. Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ.

Ежегодно Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области подписывается Соглашение о тарифах на оплату медицинской помощи в системе ОМС Калининградской области (том дела 5, листы 119-126). Приложением N 1 к данному Соглашению принимается Порядок организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Программы государственных гарантий оказания населению Калининградской области бесплатной медицинской помощи (далее - Порядок), который распространяется на все медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Калининградской области (том дела 5, листы 117-118).

Тариф стоимости одного койко-дня на стационарную медицинскую помощь (койки сестринского ухода в больницах и отделениях, хосписе) ежегодно утверждается в приложении N 9 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи в системе ОМС Калининградской области (том дела 5, листы 115-116).

Способ оплаты медицинской помощи определен Порядком и согласно реестрам, предъявленным медицинской организацией к оплате, способ оплаты по данному виду помощи указан как койко-день. Стоимость оказанной услуги по каждому случаю (больному) сложилась исходя из стоимости утвержденного тарифа, умноженного на фактическое количество дней пребывания.

При проверке Фонд использовал данные о количестве больных в каждом месяце и стоимости пролеченных больных, представленные в реестрах, составленных Учреждением (том дела 5, листы 30-107; том дела 6, листы 69-160; том дела 7; том дела 8, листы 1-22), а данные о враче - из истории болезни.

Расшифровка неправомерно предъявленных к оплате стационарных медицинских услуг (нецелевое использование средств), оказанных Дроздовой С.А. и Скрипачевой К.Г., представлена в материалы дела в качестве приложения N 1 к акту проверки (том дела 1, лист 58).

Расчет суммы нецелевого использования средств указан в акте проверки от 10.08.2012 в разрезе по каждому виду медицинской услуги, в том числе отдельно по территориальной программе ОМС и отдельно по программе модернизации здравоохранения, в разрезе по периодам и указанием сумм (том дела 1, листы 8-13). Кроме того, приложениями N 1 к акту проверки являлись расчеты ко всем суммам, указанным в акте (том дела 1, листы 54-59).

Требование об устранении нарушений законодательства об обязательном медицинском страховании от 24.08.2012 года N 1879 также содержит сведения о суммах нецелевого использования средств (том дела 1, листы 18-20).

Кроме того, в акте проверки указано количество случаев, пролеченных Дроздовой С.А. и Скрипачевой К.Г. (том дела 1, листы 8-13).

Подробный расчет истребованных сумм представлен Фондом в письме от 01.04.2014 N 679 (том дела 6, листы 39-41).

Ссылаясь на необоснованность расчета, податель жалобы не опроверг указанные в нем суммы, контррасчет не представил, в связи с чем суд кассационной инстанции считает доводы Учреждения в данной части необоснованными.

Оспариваемым требованием на Учреждение наложен штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (771 478 руб. 80 коп.).

Между тем, принимая во внимание необоснованное включение Фондом в требование в качестве денежных средств, использованных не по целевому назначению, 76 424 руб. 23 коп., суд первой инстанции сделал правильный вывод о том, что сумму штрафа следует исчислять от 7 638 363 руб. 72 коп., в связи с чем размер штрафа составил - 763 836 руб. 37 коп.

Снижая размер штрафа, суды дали оценку обстоятельствам совершенного Учреждением правонарушения и степени его вины, в связи с чем уменьшили его размер до 50 000 руб.

По смыслу статьи 55 Конституции Российской Федерации, введение ответственности за правонарушение и установление конкретной санкции, ограничивающей конституционное право, должно отвечать требованиям справедливости, быть соразмерным конституционно закрепленным целям и охраняемым законом интересам, а также характеру совершенного деяния. При назначении наказания необходимо учитывать степень вины правонарушителя, размер причиненного вреда, имущественное положение и иные существенные обстоятельства.

Как указано Конституционным Судом Российской Федерации в постановлении от 15.07.1999 N 11-П, принцип соразмерности, выражающий требования справедливости, предполагает установление публично - правовой ответственности лишь за виновное деяние и ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.

Приведенные законоположения правомерно учтены судами при определении размера штрафа.

С учетом вышеизложенного суд кассационной инстанции считает, что суды первой и апелляционной инстанций правильно установили обстоятельства дела, всесторонне, полно и объективно исследовали все представленные сторонами доказательства и дали им надлежащую правовую оценку, в связи с чем основания для удовлетворения кассационной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

постановил:

решение Арбитражного суда Калининградской области от 30.06.2014 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.11.2014 по делу N А21-8243/2012 оставить без изменения, а кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калининградской области "Городская больница N 2" - без удовлетворения.

Председательствующий

М.В. Пастухова

Судьи

Г.Е. Бурматова О.Р. Журавлева