Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 11 февраля 2020 г. N Ф07-17841/19 по делу N А66-19643/2018

11 февраля 2020 г.

Дело N А66-19643/2018

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Корабухиной Л.И., судей Журавлевой О.Р., Лущаева С.В.,

при участии от общества с ограниченной ответственностью "Север-Сервис" директора Яворской О.В. (решение от 10.11.2011), представителей Якоб Ю.А. (доверенность от 01.05.2018), Нуриной Ж.И. (доверенность от 01.11.2018), от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области Гешко Е.В. (доверенность от 16.01.2020), Тихоновой О.И. (доверенность от 08.12.2017),

рассмотрев 05.02.2020 в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Север-Сервис" на постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.10.2019 по делу N А66-19643/2018,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Север-Сервис", адрес: 170028, г. Тверь, пр. Победы, д. 74, ОГРН 1026900580310, ИНН 6902024032 (далее - Общество), обратилось в Арбитражный суд Тверской области с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области, адрес: 170100, г. Тверь, ул. Андрея Дементьева, д. 24, ОГРН 1026900535067, ИНН 6905003721 (далее - Фонд), от 06.09.2018 N 42 (далее - решение).

К участию в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания", адрес: 115184, Москва, ул. М. Ордынка, д. 50, ОГРН 1027739099772, ИНН 7702030351 (далее - Компания, третье лицо).

Решением суда первой инстанции от 24.04.2019 заявленные требования Общества удовлетворены в полном объеме.

Постановлением апелляционного суда от 14.10.2019 решение от 24.04.2019 отменено; Обществу отказано в удовлетворении заявленных требований.

В кассационной жалобе Общество, ссылаясь на неправильное применение апелляционным судом норм материального права и несоответствие его выводов фактическим обстоятельствам дела, просит отменить постановление от 14.10.2019 и оставить в силе решение суда первой инстанции от 24.04.2019, принятое по настоящему делу.

По мнению подателя жалобы, суд апелляционной инстанции не принял во внимание, что в материалах дела имеются все необходимые документы, подтверждающие правомерность оказания пациенту платной медицинской помощи, а не бесплатной, оплачиваемой за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). Общество указывает, что в стандарт оказания медицинской помощи при диагнозе периферическая витреохориоретинальная дистрофия входит периферическая лазерная коагуляция, при этом данная услуга была оказана пациентке на иных условиях, чем предусмотрено Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Тверской области медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 года, утвержденной Законом Тверской области от 05.02.2018 N 1-ЗО (далее - Территориальная программа). Общество полагает, что в действующем законодательстве не установлен запрет на проведение лазерной коагуляции глазного дна в амбулаторных условиях, поскольку оказанная Обществом медицинская помощь относится к первичной медико-санитарной помощи.

В отзыве Фонд просит оставить обжалуемый судебный акт без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения, считая приведенные в ней доводы несостоятельными.

В судебном заседании представители Общества поддержали доводы кассационной жалобы, а представители Фонда - свои возражения на них.

Третье лицо, надлежащим образом извещенное о времени и месте слушания дела, своих представителей в судебное заседание не направило, что в соответствии с частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) не является препятствием для рассмотрения кассационной жалобы в их отсутствие.

Законность обжалуемого постановления от 14.10.2019 проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, Общество осуществляет медицинскую деятельность на основании выданной Министерством здравоохранения Тверской области лицензии от 30.08.2013 N ЛО-69-01-001135 (т. 1 л.д. 89-91). Из направленного Фонду социального страхования уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования от 25.07.2017 (т. 1 л.д. 93-95) следует, что Общество дало согласие на оказание в рамках ОМС первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по офтальмологии.

В период с 13.01.2018 по 27.01.2018 Лебедевой В.Н., являющейся застрахованной в системе ОМС по полису N 6955640879000144 в страховой медицинской организации - Компании, Обществом в амбулаторных условиях оказана медицинская помощь, в частности, выполнена периферическая лазерная коагуляция сетчатки глаза.

При оказании медицинской помощи Общество произвело первичный и повторный осмотр Лебедевой В.Н. у офтальмолога за счет средств ОМС, а непосредственное лечение, связанное с периферической лазерной коагуляции сетчатки глаза - за счет средств пациента на основании договора на оказание платных медицинских услуг от 13.01.2018 N 4 (т. 1 л.д. 107-109).

Лебедева В.Н. обратилось в Компанию с жалобой на неправомерное взимание Обществом денежных средств за лечение (т. 1 л.д. 217).

По данному факту Компанией проведена целевая экспертиза качества оказываемой Обществом медицинской помощи, по результатам которой составлен акт экспертизы качества медицинской помощи от 24.07.2018 N 0337804 (т. 1 л.д. 113-114).

Компанией установлено, что взимание Обществом платы с застрахованного лица за оказанную офтальмологическую медицинскую помощь противоречит положениям Территориальной программы.

Приложением N 3 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2017 N 0517-102, заключенному между Обществом и Компанией (т. 1 л.д. 20-26), утвержден перечень дефектов, нарушений и размер санкций, применяемых к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (далее - Перечень дефектов).

Пунктом 1.4 указанного Перечня к дефекту и нарушению отнесено взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой ОМС.

В этой связи Компания в акте экспертизы качества медицинской помощи от 24.07.2018 N 0337804 указала на необходимость наложения на Общество финансовых санкций в размере 10 812 руб. 70 коп. и уменьшения оплаты одного случая на 237 руб.

Не согласившись с актом экспертизы качества медицинской помощи, Общество 02.08.2018 направило в Фонд претензию (т. 1 л.д. 110-112), по результатам рассмотрения которой составлен акт реэкспертизы от 05.09.2018 N 288-РЭ (т. 1 л.д. 78-80), а также вынесено оспариваемое решение (т. 1 л.д. 81), которым наложение на Общество финансовых санкций по коду дефекта 1.4 признано обоснованным.

В оспариваемом решении Фонд указал, что случай не подлежит оплате в размере 1,0Х тарифа на оплату медицинской помощи, действующей на дату оказания медицинской помощи и 1,0Х размер подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи.

Общество, полагая решение Фонда неправомерным, оспорило его в арбитражном суде.

Суд первой инстанции, установил, что оказание медицинской помощи при заболеваниях глаза и его придаточного аппарата входит в программу ОМС, поскольку данные заболевания в соответствии с МКБ-10 (Международной классификацией болезней) относятся к Перечню заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно. Также суд указал, что Территориальной программой предусмотрено оказание медицинской помощи при болезнях глаза и его придаточного аппарата застрахованным гражданам за счет средств ОМС в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС Тверской области и имеющих лицензию на медицинскую деятельность.

Вместе с тем суд удовлетворил требование Общества о признании решения Фонда недействительным, посчитав, что в соответствии с частями 1 и 4 статьи 84 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) Лебедева В.М. имела право на получение платных медицинских услуг, которые были предоставлены по ее добровольному желанию при оказании медицинской помощи.

Фонд обжаловал решение суда первой инстанции в апелляционном порядке.

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения апелляционным судом норм материального и процессуального права, считает, что суд апелляционной инстанции, признавая выводы суда первой инстанции ошибочными, отменяя его решение и отказывая Обществу в удовлетворении заявления, правомерно исходил из следующего.

Согласно части 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В статье 33 Закона N 323-ФЗ определено понятие первичной медико-санитарной помощи и установлены ее виды (доврачебная, врачебная, специализированная). В частности, первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь (часть 5 статьи 33 Закона N 323-ФЗ).

В соответствии со статьей 34 Закона N 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Порядок формирования перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, устанавливаемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, включает, в том числе предельные сроки, по истечении которых виды высокотехнологичной медицинской помощи включаются в базовую программу ОМС.

Организация оказания высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Пунктом 3 части 2 статьи 81 Закона N 323-ФЗ предусмотрено, что в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливается, в том числе, порядок и условия предоставления медицинской помощи.

На территории Тверской области Территориальной программой на 2018 год определено, что гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи при болезни глаза и его придаточного аппарата.

Следовательно, при таком лечении с пациента не могут взиматься денежные средства за оказанную медицинскую помощь.

В силу пункту 2 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденного Приказом Минздрава России от 12.11.2012 N 902н (далее - Порядок N 902н), медицинская помощь больным при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Первичная медико-санитарная помощь включает: первичную доврачебную медико-санитарную помощь; первичную врачебную медико-санитарную помощь; первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (пункт 5 Порядка N 902н).

В силу пункта 4 Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, утвержденного приказом Минздрава России от 29.12.2014 N 930н, высокотехнологичная медицинская помощь оказывается в следующих условиях: в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) и стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 N 1492, болезни сосудистой оболочки и сетчатки с кодом по МКБ-10 Н33.3 и Н35.4 финансируются за счет средств ОМС, а проведение периферической лазерной коагуляции глазного дна по кодам МКБ-10 Н33.3 и Н35.4 включено в раздел 1 перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) и также финансируется за счет средств ОМС.

Лицензия на осуществление медицинской деятельности выдается на основании Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях, утвержденных приказом Минздрава России от 11.03.2013 N 121н.

В рассматриваемом случае согласно представленной в материалы дела лицензии от 30.08.2013 N ЛО-69-01-001135 Общество вправе оказывать медицинскую помощь по офтальмологии только как первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях и не вправе оказывать высокотехнологичную медицинскую помощь, включая проведение периферической лазерной коагуляции глазного дна по кодам МКБ-10 Н33.3 и Н35.4.

Суд апелляционной инстанции верно указал, что оснащение амбулаторной клиники заявителя офтальмокоагулятором и отсутствие отклонений при оказании самой медицинской помощи, о чем свидетельствует медико-экономический контроль, не исключает того обстоятельства, что медицинская помощь должна оказываться Обществом только в соответствии с полученной лицензией.

Пунктом 1 статьи 20 Закона N 323-ФЗ предусмотрено, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

В силу части 1 статьи 84 Закона N 323-ФЗ граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.

Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи (часть 4 статьи 84 Закона N 323-ФЗ).

Согласно части 5 статьи 84 данного Закона медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги:

1) на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами;

2) при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

3) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

4) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Закона N 323-ФЗ.

В соответствии с подпунктом "г" пункта 7 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006, медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Закона N 323-ФЗ, и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме.

В рассматриваемом случае суд апелляционной инстанции установил, что отказанная Обществом Лебедевой В.М. платная медицинская помощь по договору на оказание платных медицинских услуг от 13.01.2018 N 4, не относилась к скорой, неотложной либо экстренной помощи.

Между тем, из представленных в материалы дела документов не следует, что пациенту было разъяснено его право на получение специализированной медицинской помощи бесплатно в соответствии с условиями Территориальной программы.

Информированное добровольное согласие Лебедевой В.Н. содержит в себе лишь информацию о том, что пациенту разъяснено состояние его здоровья и содержание необходимых диагностических и лечебных мероприятий, а также упоминание о возможной необходимости выполнения других медицинских вмешательств.

Суд апелляционной инстанции обоснованно отклонил ссылку Общества на то, что Лебедева В.М. обратилась в регистратуру по оказанию платных услуг самостоятельно, поскольку это не препятствовало сотрудникам Общества, ознакомленными с Территориальной программой, разъяснить пациенту его право на получение соответствующей медицинской помощи бесплатно.

Отсутствие надлежащего согласия Лебедевой В.М. на получение платного офтальмологического лечения подтверждено также фактом ее обращения 25.06.2018 в страховую компанию с заявлением о проверки обоснованности взимания Обществом денежных средств, что послужило основанием для выявления нарушения при оказании медицинской помощи, подтвержденного чем соответствующим актом экспертизы качества медицинской помощи от 24.07.2018 N 0337804.

В соответствии с подпунктом "в" пункта 14 раздела IV Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230) целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случае получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

Согласно пункту 25 указанного Порядка целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации.

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (статья 42 Закона N 326-ФЗ). Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторный медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (части 3 и 4 Закона N 326-ФЗ).

В пункте 39 Порядка N 230 определено, что повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи - это проводимая другим специалистом-экспертом или другим экспертом качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

По результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи Фондом в оспариваемом решении признан обоснованным вывод Компании о применении кода дефекта 1.4 по результатам контроля условий предоставления Обществом медицинской помощи.

Арифметический расчет определенных на основании Перечня оснований для отказа в оплате (уменьшении оплаты) медицинской помощи, являющегося приложением N 3 к договору от 08.01.2017 N 0517-102, суммы, не подлежащей оплате, а также размера штрафа, Обществом в ходе рассмотрения дела в суде апелляционной инстанции не оспорен.

Как правильно указал апелляционный суд, выводы Фонда, изложенные в оспариваемом решении, соответствуют положениям Закона N 326-ФЗ и Порядка N 230.

Доводы кассационной жалобы Общества выводы суда апелляционной инстанции не опровергают и не свидетельствуют о нарушении им норм материального права, а следовательно, не могут являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта в кассационном порядке.

Учитывая, что дело рассмотрено апелляционным судом полно и всесторонне, нарушений норм материального и процессуального права, которые могли бы послужить основанием для отмены принятого по делу постановления, судом не допущено, кассационная жалоба Общества удовлетворению не подлежит.

Исходя из изложенного и руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

постановил:

постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.10.2019 по делу N А66-19643/2018 оставить без изменения, а кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Север-Сервис" - без удовлетворения.

Председательствующий

Л.И. Корабухина

Судьи

Л.И. Корабухина О.Р. Журавлева С.В. Лущаев