Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 8 июля 2020 г. N Ф07-6808/20 по делу N А05-12702/2019

08 июля 2020 г.

Дело N А05-12702/2019

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Корабухиной Л.И., судей Васильевой Е.С., Журавлевой О.Р.,

рассмотрев 08.07.2020 в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области на решение Арбитражного суда Архангельской области от 16.12.2019 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 13.03.2020 по делу N А05-12702/2019,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер", адрес: 163045, г. Архангельск, пр. Обводный канал, д. 145, корп. 1, ОГРН 1022900540673, ИНН 2901034584 (далее - Учреждение), обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области, адрес: 163000, г. Архангельск, ул. Чумбарова-Лучинского, д. 39, корп. 1, ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086 (далее - Фонд), от 17.06.2019 N 80 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного филиалом общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" в Архангельской области по двум случаям медицинской помощи в сумме 212 руб. 52 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование", адрес: 115184, Москва, Большая Татарская ул., д. 13, стр. 19, ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100 (далее - Общество).

Решением суда первой инстанции от 16.12.2019 заявленные Учреждением требования удовлетворены: оспариваемое в части решение Фонда признано недействительным. Кроме того, с Фонда в пользу Учреждения взыскано 3 000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Постановлением апелляционного суда от 13.03.2020 решение суда первой инстанции от 16.12.2019 оставлено без изменения.

В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на неправильное применение судами первой и апелляционной инстанций норм материального права и несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела, просит отменить решение от 16.12.2019 и постановление от 13.03.2020, и принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований.

Податель жалобы считает необоснованным вывод судов о том, что Учреждение не является медицинской организацией, оказывающей первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях. Фонд считает, что нормы пункта 12 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология", утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 915н (далее - Порядок N 915н), истолкованы судами формально, а Правила организации деятельности первичного онкологического кабинета (Приложение N 1 к Порядку N 915н) и Правила организации деятельности первичного онкологического отделения (Приложение N 4 к Порядку N 915н) распространяются, в том числе, и на Учреждение. По мнению Фонда, Учреждение оказывает медицинскую помощь по правилам, закрепленным в Порядке N 915н, а значит должно соблюдать сроки, установленные пунктом 12 этого Порядка. Не согласен податель жалобы и с выводами судов по эпизоду нарушения Учреждением пункта 15.1 Порядка N 915н.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте слушания дела, своих представителей в судебное заседание не направили, что в соответствии с частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) не является препятствием для рассмотрения жалобы в их отсутствие.

Законность обжалуемых решения и постановления проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, между Учреждением и Обществом заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 N 2901/ЛПУ-51 (далее - договор), согласно которому Учреждение обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась ее оплатить.

В соответствии с пунктом 4.3 договора в обязанности страховой медицинской организации входило проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Учреждении в соответствии с "Порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230.

Согласно пункту 2.2 договора Общество при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и уплату штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии со статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Приложением 11 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов от 22.12.2017 установлен перечень оснований для отказа в оплате или уменьшения оплаты медицинской помощи, а также размер финансовых санкций.

В частности, раздел 3.2 данного Приложения предусматривает основания для отказа в оплате медицинской помощи в связи с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Обществом проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной Учреждением в период с 20.11.2018 по 20.12.2018, по результатам которой выявлены нарушения, отраженные в акте от 11.04.2019 N 026-а.

Обществом установлено, что в период госпитализации пациента (с 20.11.2018 по 28.11.2018) повторная биопсия с повторным гистологическим исследованием биоптата назначена Учреждением с пропуском однодневного срока, обусловленного Порядком N 915н. Кроме того, начало оказания пациенту специализированной медицинской помощи превысило 10 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования, что является нарушением подпункта 15.1 Порядка N 915н.

Учреждение, не согласившись с актом от 11.04.2019 N 026-а, направило в адрес Общества протокол разногласий, указав, что уменьшение оплаты за оказанную медицинскую помощь является необоснованным.

Поскольку по результатам рассмотрения протокола разногласий страховой медицинской организацией решение не было изменено, Учреждение в соответствии со статьей 42 Закона N 326-ФЗ обратилось в Фонд с претензией от 27.12.2018.

В связи с поступлением претензии Учреждения от 29.04.2019 N 01-17/1085 и на основании приказа территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 17.05.2019 N 250-О Фондом организована повторная экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях медицинской организации в период с 01.11.2018 по 31.12.2018 по профилю "Онкология".

По результатам повторной экспертизы комиссией Фонда по результатам экспертизы качества медицинской помощи составлен акт реэкспертизы от 17.06.2019 N 152 и вынесено оспариваемое решение.

Фонд пришел к выводу, что по двум случаям медицинской помощи экспертное заключение Фонда совпало с экспертным заключением филиала Общества, а поэтому оплата медицинской помощи должна быть уменьшена на 212 руб. 52 коп.

Не согласившись с решением Фонда, Учреждение оспорило его в арбитражном суде.

Суды первой и апелляционной инстанций полностью удовлетворили заявление Учреждения.

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судебными инстанциями норм материального и процессуального права, считает обжалуемые судебные акты не подлежащими отмене в силу следующего.

Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Пунктом 2 Порядка N 915н предусмотрено, что медицинская помощь оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи.

Медицинская помощь оказывается в следующих условиях: амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно (пункт 3 Порядка N 915н).

В соответствии с пунктом 6 Порядка N 915н первичная медико-санитарная помощь включает первичную доврачебную медико-санитарную помощь; первичную врачебную медико-санитарную помощь; первичную специализированную медико-санитарную помощь.

В силу пунктов 7 - 10 Порядка N 915н первичная медико-санитарная помощь предусматривает профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний и медицинскую реабилитацию по рекомендациям медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается амбулаторно и в условиях дневного стационара врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) по территориально-участковому принципу. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

При подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют больного на консультацию в первичный онкологический кабинет или первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в первичном онкологическом кабинете или первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию (пункт 11 Порядка N 915н).

Пунктом 12 данного Порядка установлено, что врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения в течение одного дня с момента установления предварительного диагноза злокачественного новообразования организует взятие биопсийного (операционного) материала с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, консервацию в 10% растворе нейтрального формалина, маркировку с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи и направление в патолого-анатомическое бюро (отделение) с приложением направления на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала по форме согласно приложению N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.03.2016 N 179н "О Правилах проведения патолого-анатомических исследований" (далее - Правила проведения патолого-анатомических исследований), а также организует направление пациента для выполнения иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, распространенности онкологического процесса и стадирования заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован первичный онкологический кабинет или первичное онкологическое отделение, биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патолого-анатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патолого-анатомическое бюро (отделение).

Согласно положениям Порядка N 915н и Правил организации деятельности онкологического диспансера (Приложение N 7 к нему) диспансер является самостоятельной медицинской организацией для обеспечения оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказания методической помощи медицинским организациям, оказывающим первичную специализированную медико-санитарную помощь, в проведении профилактики онкологических заболеваний, организации онкологического скрининга.

В рассматриваемом случае из материалов дела видно, что пациент 19.11.2018 направлен в Учреждение на консультацию к торкальному онкологу после его выписки 01.11.2018 из Северодвинской городской больницы N 1, где ему в связи с установлением диагноза злокачественного онкологического заболевания уже была проведены браш-биопсия и другие диагностические исследования.

При указанных обстоятельствах суды верно исходили из того, что пункт 12 Порядка N 915н, который определяет действия врача-онколога первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения по взятию биопсийного (операционного) материала в установленный срок после установления предварительного диагноза злокачественного новообразования, на Учреждение в данной ситуации не распространяется, поскольку первичным онкологическим кабинетом или первичным онкологическим отделением заявитель не является, а сроки повторного исследования биопсийного материала в онкологическим диспансере указанным пунктом Порядка не определены

С учетом изложенного суды пришли к правильному выводу, что в рассматриваемом случае Учреждением не нарушены сроки диагностических исследований, определенные пунктом 12 Порядка N 915н, а поэтому уменьшение страховой медицинской организацией оплаты медицинской помощи на сумму 162 руб. 09 коп. является необоснованным.

Признавая оспариваемое решение Фонда недействительным по эпизоду нарушения Учреждением срока начала оказания пациенту специализированной медицинской помощи и уменьшения в связи с этим оплаты медицинской помощи на сумму 50 руб. 43 коп., суды верно исходили из того, что данное нарушение не связано с виной Учреждения.

Согласно пункту 15 Порядка N 915н при подозрении и (или) выявлении у больного онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи таких больных переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Пунктом 15.1 Порядка установлено, что врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения направляет больного в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, распространенности онкологического процесса и стадирования заболевания врачом-онкологом первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 10 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 15 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).

Из материалов дела судами установлено, что при осмотре торакальным онкологом 28.11.2018 составлен план обследования - ФБС в АОКД (05.12.2018), дана рекомендация - явка с результатами обследования 12.12.2018.

Дата верификации злокачественного новообразования - 11.12.2018.

Оказание специализированной медицинской помощи в силу пункта 15.1 Порядка N 915н в указанном случае должно быть начато не позднее 22.12.2018.

Между тем Фондом не оспаривается и не опровергается, что пациент явился на прием не 12.12.2018, а лишь 20.12.2018 и в этот же день Учреждением был проведен консилиум и с учетом его сопутствующих заболеваний определена тактика лечения пациента и объем дополнительных исследований, необходимых для проведения лекарственной терапии.

В дальнейшем пациент явился на прием 09.01.2019 и в тот же день Учреждением вновь проведен консилиум, где принято решение о проведении химиотерапии по месту жительства пациента в городе Северодвинске.

Вопреки положениям части 5 статьи 200 АПК РФ, Фонд не представил доказательств, подтверждающих, что Учреждение при указанных обстоятельствах могло начать оказание специализированной медицинской помощи в срок до 22.12.2018, в том числе в отсутствие дополнительных исследований, определенных решением консилиума от 20.12.2018.

В этой связи суды, оценив имеющиеся в материалах дела доказательства и доводы сторон в их совокупности и взаимной связи, обоснованно признали недоказанными выводы Фонда, изложенные в оспариваемом решении в части уменьшения Учреждению оплаты медицинской помощи по указанным эпизодам в сумме 212 руб. 52 коп., а поэтому удовлетворили заявленные Учреждением требования.

Доводы кассационной жалобы Фонда выводы судов не опровергают и не свидетельствуют о нарушении ими норм материального права, поскольку сводятся, по сути, к оценке доказательств и установлению иных фактических обстоятельств, что не может быть признано основанием для отмены обжалуемых судебных актов в кассационном порядке.

Учитывая, что дело рассмотрено судами полно и всесторонне, нарушений норм материального и процессуального права, которые могли бы послужить основанием для отмены принятых по делу судебных актов, судами не допущено, суд округа считает кассационную жалобу Фонда не подлежащей удовлетворению.

Исходя из изложенного и руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 16.12.2019 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 13.03.2020 по делу N А05-12702/2019 оставить без изменения, а кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области - без удовлетворения.

Председательствующий

Л.И. Корабухина

Судьи

Л.И. Корабухина Е.С. Васильева О.Р. Журавлева