Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 13 марта 2020 г. N 14АП-557/20 по делу N А05-12702/2019

г. Вологда

13 марта 2020 г.

Дело N А05-12702/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 05 марта 2020 года.

В полном объёме постановление изготовлено 13 марта 2020 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Болдыревой Е.Н., судей Алимовой Е.А. и Мурахиной Н.В., при ведении протокола секретарем судебного заседания Храмцовым А.Э.,

при участии от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области Коваленко И.А. по доверенности от 18.09.2019,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области на решение Арбитражного суда Архангельской области от 16 декабря 2019 года по делу N А05-12702/2019,

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН 1022900540673, ИНН 2901034584; адрес: 163045, Архангельская область, город Архангельск, проспект Обводный канал, дом 145, корпус 1; далее - учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086; адрес: 163000, Архангельская область, город Архангельск, проспект Чумбарова-Лучинского, дом 39, корпус 1; далее - фонд) о признании недействительным решения от 17.06.2019 N 80 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного филиалом общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" в Архангельской области по двум случаям медицинской помощи в сумме 212 руб. 52 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100; адрес: 115184, Москва, улица Татарская Б., дом 13, строение 19; далее - общество).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 16 декабря 2019 года заявленные требования удовлетворены, с фонда в пользу учреждения взыскано 3 000 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

Фонд с таким решением не согласился и обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований. В обоснование жалобы ссылается на то, что учреждение является первичным онкологическим звеном и вывод суда первой инстанции о том, что в составе учреждения нет таких подразделений как первичный онкологический кабинет или первичное онкологическое отделение является неправомерным, поскольку нормы Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология", утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 915н (далее - Порядок N 915н), истолкованы судом формально и неверно. Считает, что учреждение осуществляет оказание медицинской помощи по правилам, содержащимся в Порядке N 915н, следовательно срок, установленный пунктом 12 названного Порядка, распространяется на учреждение.

Представитель фонда в судебном заседании поддержал доводы и требования апелляционной жалобы.

Учреждение в отзыве доводы жалобы отклонило, просило решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

От третьего лица отзыв на апелляционную жалобу не поступил.

Учреждение и общество надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим судебное заседание проведено в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Заслушав объяснения представителя фонда, исследовав материалы дела, проверив законность и обоснованность решения суда в обжалуемой части, изучив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

В материалах дела усматривается, что учреждением и обществом заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 N 2901/ЛПУ-51, согласно которому учреждение оказывает необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация ее оплачивает.

Пунктом 4.3 договора на страховую медицинскую организацию возложена обязанность проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в учреждении в соответствии с "Порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утвержденном приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230.

Согласно пункту 2.2 договора общество при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и уплату штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии со статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Приложение 11 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов от 22.12.2017 содержит перечень оснований для отказа в оплате или уменьшения оплаты медицинской помощи, а также размер финансовых санкций. Раздел 3.2 данного приложения устанавливает основания для отказа в оплате медицинской помощи в связи с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Обществом проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной учреждением, за период с 20.11.2018 по 20.12.2018, в результате которой выявлены нарушения, о чем составлен акт от 11.04.2019 N 026-а.

Выявленные нарушения (код дефекта 3.2.1) заключаются в следующем:

в период госпитализации пациента с 20.11.2018 по 28.11.2018 повторная биопсия с повторным гистологическим исследованием биоптата назначена в срок, превышающий один день, предусмотренный Порядком N 915н.

начало оказания пациенту специализированной медицинской помощи превышает 10 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования, что является нарушением подпункта 15.1 указанного Порядка по онкологии.

Поскольку с направленным учреждением в адрес общества актом разногласий страховая медицинская организация не согласилась, учреждение в соответствии со статьей 42 Закона N 326-ФЗ направило в фонд претензию от 27.12.2018.

По итогам реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи фондом составлен акт от 17.06.2019 N 152 и вынесено решение от 17.06.2019 N 80 по претензии учреждения от 29.04.2019 N 01-17/1085, которым признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное страховой компанией, по 2 случаям медицинской помощи в сумме 212 руб. 52 коп.

Не согласившись с решением фонда, учреждение обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Суд первой инстанции удовлетворил заявленные требования.

Апелляционная инстанция не находит правовых оснований для отмены решения суда в силу следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Согласно пункту 2 Порядка N 915н, медицинская помощь оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи.

Медицинская помощь оказывается в следующих условиях: амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно (пункт 3 Порядка).

В соответствии с пунктом 6 Порядка N 915н первичная медико-санитарная помощь включает первичную доврачебную медико-санитарную помощь; первичную врачебную медико-санитарную помощь; первичную специализированную медико-санитарную помощь.

В силу пунктов 7-10 Порядка первичная медико-санитарная помощь предусматривает профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний и медицинскую реабилитацию по рекомендациям медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается амбулаторно и в условиях дневного стационара врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) по территориально-участковому принципу. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

При подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют больного на консультацию в первичный онкологический кабинет или первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в первичном онкологическом кабинете или первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию (пункт 11 Порядка).

Пунктом 12 Порядка установлено, что врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения в течение одного дня с момента установления предварительного диагноза злокачественного новообразования организует взятие биопсийного (операционного) материала с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, консервацию в 10 % растворе нейтрального формалина, маркировку с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи и направление в патолого-анатомическое бюро (отделение) с приложением направления на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала по форме согласно приложению N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.03.2016 N 179н "О Правилах проведения патолого-анатомических исследований" (далее - Правила проведения патолого-анатомических исследований), а также организует направление пациента для выполнения иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, распространенности онкологического процесса и стадирования заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован первичный онкологический кабинет или первичное онкологическое отделение, биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патолого-анатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патолого-анатомическое бюро (отделение).

Суд первой инстанции в обжалуемом решении пришел к верному выводу о том, что пункт 12 Порядка N 915н определяет действия врача-онколога первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения, тогда как диспансер первичным онкологическим кабинетом или первичным онкологическим отделением не является.

Делая такой вывод суд правомерно исходил из совокупного толкования положений Порядка N 915н, согласно Приложению 7 к которому (Правила организации деятельности онкологического диспансера) диспансер создается как самостоятельная медицинская организация для обеспечения оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказания методической помощи медицинским организациям, оказывающим первичную специализированную медико-санитарную помощь, в проведении профилактики онкологических заболеваний, организации онкологического скрининга.

Доводы фонда о правомерности вменения заявителю нарушения срока, установленного пунктом 12 Порядка N 915н, основаны на неверном толковании норм права и подлежат отклонению.

Таким образом, требования учреждения в части нарушения, повлекшего уменьшение оплаты на сумму 162 руб. 09 коп., правильно удовлетворены судом первой инстанции.

Признавая оспариваемое решение недействительным в части нарушения на сумму 50 руб. 43 коп. и соглашаясь с доводом заявителя о том, что нарушение установленного срока начала оказания специализированной медицинской помощи явилось следствием действий пациента, суд первой инстанции обоснованно исходил из следующего.

В силу пункта 15 Порядка N 915н при подозрении и (или) выявлении у больного онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи таких больных переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Пунктом 15.1 Порядка установлено, что врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения направляет больного в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, распространенности онкологического процесса и стадирования заболевания врачом-онкологом первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 10 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 15 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).

В данном случае при осмотре торакальным онкологом 28.11.2018 составлен план обследования - ФБС в АОКД (05.12.2018), дана рекомендация - явка с результатами обследования 12.12.2018.

Дата верификации злокачественного новообразования - 11.12.2018.

Таким образом, в силу пункта 15.1 Порядка N 915н оказание специализированной медицинской помощи в рассматриваемом случае должно было быть начато не позднее 22.12.2018.

Вместе с тем, как указало учреждение, пациент явился на прием лишь 20.12.2018, в этот же день проведен консилиум и определена тактика лечения пациента (оперативное лечение не показано) и объем дополнительных исследований, необходимых для проведения лекарственной терапии. В дальнейшем пациент явился на прием 09.01.2019, в тот же день проведен консилиум, принято решение о проведении химиотерапии по месту жительства.

Указанные обстоятельства фондом не опровергнуты.

Вопреки части 5 статьи 200 АПК РФ, доказательств фактической возможности учреждения начать оказание специализированной медицинской помощи в срок до 22.12.2018, в том числе в отсутствие дополнительных исследований, определенных решением консилиума 20.12.2018, фондом не представлено.

Ссылка фонда на заявление Александровой С.А. от 12.02.2019 обоснованность позиции ответчика не подтверждает, поскольку факт именно вменяемого учреждению нарушения установить из данного письма не представляется возможным.

При таких обстоятельствах оснований для отказа в удовлетворении требований учреждения у суда первой инстанции не имелось.

Материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводов суда, а лишь выражают несогласие с ними, поэтому не могут являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

С учетом изложенного апелляционная инстанция приходит к выводу о том, что спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства, основания для отмены решения суда, а также для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

постановил:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 16 декабря 2019 года по делу N А05-12702/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Е.Н. Болдырева

Судьи

Е.А. Алимова Н.В. Мурахина