Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 9 марта 2023 г. N Ф07-23300/22 по делу N А05-12582/2021

09 марта 2023 г.

Дело N А05-12582/2021

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Куприяновой Е.В., судей Дмитриева В.В. и Константинова П.Ю.,

при участии от общества с ограниченной ответственностью "Стоматологическая клиника Глобо-Стом" Косцовой Е.Ю. (доверенность от 15.04.2022),

рассмотрев 01.03.2023 в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Стоматологическая клиника Глобо-Стом" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 21.06.2022 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.10.2022 по делу N А05-12582/2021,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Стоматологическая клиника Глобо-Стом", адрес: 163000, Архангельская область, город Архангельск, улица Суворова, дом 11, корпус 2, помещение 6-Н, ИНН 2901143985, ОГРН 1052901215344 (далее - истец, Общество) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с исковым заявлением к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", адрес: 107045, Москва, Уланский переулок, дом 26, помещение 3.01, ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440 (далее - ответчик, Компания) о взыскании 830 724 руб. 42 коп. основного долга за оказанные медицинские услуги за 2021 год.

Иск принят судом к производству с учетом уточнения исковых требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, судом первой инстанции привлечены: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области, адрес: 163000, Архангельская область, город Архангельск, проспект Чумбарова-Лучинского, дом 39, корпус 1, ИНН 2901010086, ОГРН 1022900520422 (далее - Фонд); общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование", адрес: 115184, Москва, улица Большая Татарская, дом 13, строение 19, ИНН 7813171100, ОГРН 1027806865481 (далее - Фирма).

Решением суда первой инстанции от 21.06.2022, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 27.10.2022, в удовлетворении исковых требований отказано.

В кассационной жалобе с дополнениями к ней истец, указывая на неправильное применение судами норм материального и процессуального права, просит названные судебные акты отменить, принять по делу новый судебный акт, которым удовлетворить в полном объеме исковые требования.

В обоснование своей позиции податель жалобы ссылается на то, что выводы судов двух инстанций не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

Общество указывает на необоснованное снятие Фондом в одностороннем порядке оплаты в августе 2021 года по первоначально оплаченным Компанией счетам и реестрам счетов за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам Архангельской области за период с января 2021 года по июль 2021 года. При таких обстоятельствах, по мнению истца, выводы судов о том, что счета и реестры не прошли формально-логический контроль в Фонде, не соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам.

Кроме того, податель жалобы отмечает, что в судебном акте суда первой инстанции не указаны основания, по которым суд отклонил приведенные истцом в обоснование своей позиции доказательства (судебные акты по делам N А05-5221/2020 и А05-5184/2020).

В отзыве на кассационную жалобу Фонд просит оставить обжалуемые судебные акты без изменения, считая их обоснованными и законными.

В судебном заседании представитель Общества поддержал кассационную жалобу.

Иные участвующие в деле лица о времени и месте судебного разбирательства извещены надлежащим образом, однако своих представителей в судебное заседание не направили, что в соответствии с частью 3 статьи 284 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения жалобы.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела и установлено судами двух инстанций, между Обществом (организацией) и Фондом, а также Компанией и Фирмой (страховыми медицинскими организациями) 19.01.2021 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 115 (далее - Договор), в соответствии с которым организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС), а страховые медицинские организации обязались оплатить медицинскую помощь, оказанную на основании территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Договор вступает в силу со дня подписания, распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной программы обязательного страхования на 2021 год (пункт 23 Договора).

Согласно пункту 2 Договора объемы предоставления медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), приведены в приложении 1 к Договору, являющемся его неотъемлемой частью; объемы финансового обеспечения - в приложении 2 к Договору.

В силу пункта 7.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 названного Закона, на основании представленных организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

На основании пункта 8.2 Договора организация обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по базовой программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности организации.

В соответствии с пунктом 8.3 Договора организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Во исполнение своих обязательств по Договору Общество в течение 2021 года оказывало медицинские услуги застрахованным гражданам.

Общество выставило Компании счета на оплату оказанных услуг на сумму 3 178 692 руб. 79 коп.

Компанией приняты счета и внесена оплата по ним на общую сумму 2 296 566 руб. 58 коп.

Как указал истец, задолженность ответчика перед ним за 2021 год составила 830 724 руб. 42 коп. (с учетом уточнения).

Наличие задолженности, а также неурегулирование спора в досудебном порядке послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Суды первой и апелляционной инстанций, не усмотрев оснований для удовлетворения заявленных требований, в иске отказали.

Суд кассационной инстанции, рассмотрев материалы дела, проверив правильность применения судами норм материального права, оценив доводы кассационной жалобы, считает, что она не подлежит удовлетворению.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами ОМС.

Согласно пунктам 2, 3 статьи 35 Закона N 326-ФЗ базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ). При этом территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия) между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

В силу пункта 151 Правил обязательного медицинского страхования (утверждены Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, далее - Правила ОМС) медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Согласно абзацу второму пункта 157 Правил ОМС в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

В силу статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2).

В силу пункта 4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 4 к Правилам ОМС) Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Согласно пункту 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, к числу оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) отнесены нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, в том числе, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

С 01.07.2021 аналогичное положение изложено в пункте 1.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение 8 к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н).

Аналогичные нормы содержатся в приложении 27 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов.

Объемы медицинской помощи и ее финансового обеспечения, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Законом N 326-Ф и Правилами ОМС.

В рассматриваемом случае судами двух инстанций установлено, что Общество, пользуясь нормативно предусмотренной возможностью, в 2021 году неоднократно обращалось в Комиссию с заявлениями о перераспределении объемов медицинской помощи, предусмотренных территориальной программой ОМС и Договором, в свою пользу.

По результатам обращений Комиссией приняты решения от 27.12.2021 и 25.01.2022, которыми для истца объем медицинской помощи увеличен по посещениям до 1258 единиц, обращениям - до 690; объем финансового обеспечения увеличен по посещениям до 1 779 254 руб. 26 коп., по обращениям - до 2 080 383 руб. 20 коп., всего - до 3 859 637 руб. 46 коп. К Договору подписано дополнительное соглашение от 25.01.2022 N 14, которым в приложения N 1 и 2 к Договору внесены соответствующие изменения.

Общество, как следует из материалов дела и установлено судами, фактически оказало услуги: из 1258 СТГ профилактически посещений на сумму 1 779 300 руб. - 896 посещений на сумму 1 778 900 руб. (в данной части превышение по объемам по сумме отсутствует); а также при 690 учетных обращений, установленных для истца на 2021 год, фактически Общество приняло 734 пациента.

Как правильно отметил апелляционный суд, то обстоятельство, что стоимость оказанных услуг составила менее запланированной, не имеет правового значения, поскольку для оплаты услуг в равной степени имеет значение, как показатель количества оказанных услуг, так и их стоимостное выражение. Превышение любого из указанных показателей является основанием для отказа в оплате услуг, оказанных сверх распределенного объема.

Согласно данным Общества, Компания приняла к оплате 664 посещений и 505 обращений на общую сумму 2 296 566 руб. 58 коп. из суммы 3 178 692 руб. 79 коп. выставленных счетов. В результате медико-экономического контроля из указанных сняты обращения на сумму 51 401 руб. 79 коп., правомерность снятия Обществом не оспаривается.

В отношении количества медицинских услуг, принятых и оплаченных Фирмой, общество такой расчет не представило, полученная от данной страховой медицинской организации оплата составила 899 697 руб. 71 коп. из стоимости выставленных счетов 1 331 278 руб. 35 коп., неоспариваемая снятая сумма - 33 399 руб. 71 коп.

По данным фонда, по Компании принято и оплачено 664 посещений на сумму 980 437 руб. 82 коп. и 509 обращений на сумму 1 316 128 руб. 76 коп., всего - на 2 296 566 руб. 58 коп., а по Фирме - принято и оплачено 236 посещений на сумму 436 966 руб. 69 коп. и 225 обращений на сумму 462 731 руб. 02 коп., всего на сумму 899 697 руб. 71 коп. Обществу перечислено 1 778,9 тыс. руб. за 896 посещений и по учетным обращениям внесена оплата в сумме 1 185,10 тыс. руб. за обращения, 232,30 тыс. руб. - доплатные СТГ.

Исходя из изложенного, суды первой и апелляционной инстанций установили, что Обществом превышены объемы финансового обеспечения медицинской помощи по медицинской помощи - посещения, а также превышены объемы (количество) предоставления медицинской помощи - обращения.

Как верно отметили суды двух инстанций, Общество на момент обращения в суд согласилось с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не представило доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов финансирования.

Материалами дела подтверждается, что в пределах распределенных решениями Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения на 2021 год, с учетом контроля счетов Фондом, страховая медицинская организация свои обязательства исполнила в полном объеме и в установленный Договором срок.

Доказательства невыплаты распределенного объема медицинской помощи материалы дела не содержат.

Как установлено судами, в течение всего 2021 года медицинские услуги по ОМС оказывались Обществом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии (в том числе с учетом состоявшейся корректировки лимита).

В то же время, распределение и корректировка объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, в том числе в судебном порядке, без учета критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности Комиссии, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования. Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между сторонами и не может быть изменен в одностороннем порядке. Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об ОМС и предполагает наличие соответствующего решения Комиссии.

Поскольку решения Комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия ею соответствующего решения страховая медицинская организация не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией.

Исследовав и оценив с учетом положений статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимной связи и установив, что Обществом оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением Комиссии, а Компания не располагает собственными денежными средствами на оплату услуг Общества по ОМС, оплата производится исключительно после получения денежных средств от Фонда, а также учитывая, что Фонд, являясь стороной договора, по результатам медико-экономического контроля отказал Обществу в оплате медицинской помощи, суды обоснованно отказали ему в удовлетворении иска.

Выводы судов соответствуют правовому подходу Верховного Суда Российской Федерации, сформулированному в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1(2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022 (далее - Обзор N 1(2022), а также определениях от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022 N 301-ЭС21-24224, от 17.05.2022 N 304-ЭС21-27079.

Ссылка Общества на вынесенные в ее пользу судебные акты, принятые до указанного Обзора N 1(2022), подлежит отклонению.

Доводы Общества, изложенные в жалобе, не содержат фактов, которые не проверены и не учтены судами первой и апелляционной инстанций при рассмотрении дела и имели бы значение для вынесения судебных актов по существу, влияли на их обоснованность и законность, либо опровергали выводы судов.

В соответствии с частью 1 статьи 64, статьями 71 и 168 АПК РФ арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств.

Переоценка доказательств в полномочия суда кассационной инстанции не входит (статьи 286 и 287 АПК РФ, пункт 32 постановления Пленума ВС РФ от 30.06.2020 N 13 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде кассационной инстанции").

Согласно статье 286 АПК РФ кассационный суд при рассмотрении дела проверяет законность принятых судебных актов, устанавливая правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов арбитражных судов о применении норм права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в нем доказательствам.

Выводы судов первой и апелляционной инстанций соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам. Суды правильно применили нормы материального и процессуального права. В связи с этим кассационная инстанция не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения жалобы.

Руководствуясь статьями 286, 287 и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 21.06.2022 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.10.2022 по делу N А05-12582/2021 оставить без изменения, а кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Стоматологическая клиника Глобо-Стом" - без удовлетворения.

Председательствующий

Е.В. Куприянова

Судьи

Е.В. Куприянова В.В. Дмитриев П.Ю. Константинов