Приложение N 3. Информационная карта участника республиканского этапа Всероссийского конкурса "Учитель года России - 2017"

Приложение N 3

Информационная карта
участника республиканского этапа Всероссийского конкурса "Учитель года России - 2017"

(фотография на документ 4 x 6 см)

________________________________ (фамилия) ________________________________ (имя, отчество) (______________________________) (муниципалитет)

1. Общие сведения
Муниципальный район, городской округ
Населенный пункт
Дата рождения (день, месяц, год)
Место рождения
Адрес школьного сайта в Интернете
2. Работа
Место работы (наименование образовательного учреждения в соответствии с уставом)
Занимаемая должность
Преподаваемые предметы
Классное руководство в настоящее время, в каком классе
Общий трудовой и педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Квалификационная категория, год присвоения
Почетные звания и награды (наименования и даты получения)
Послужной список (места и сроки работы за последние 10 лет)
Преподавательская деятельность по совместительству (место работы и занимаемая должность)
3. Образование
Название и год окончания учреждения профессионального образования
Специальность, квалификация по диплому
Дополнительное профессиональное образование за последние три года (наименования образовательных программ, модулей, стажировок и т.п., места и сроки их получения)
Знание иностранных языков (укажите уровень владения)
Основные публикации (в т.ч. брошюры, книги)
4. Общественная деятельность
Участие в общественных организациях, объединениях (наименование, направление деятельности)
Являетесь ли членом профсоюзной организации? Если да, то указать функционал.
Участие в деятельности управляющего (школьного) совета
Участие в разработке и реализации муниципальных, региональных, федеральных, международных программ и проектов (с указанием статуса участия)
5. Семья
Семейное положение (фамилия, имя, отчество и профессия супруга)
Дети (имена и возраст)
6. Досуг
Хобби
Спортивные увлечения
Сценические таланты
7. Контакты
Рабочий адрес с индексом
Домашний адрес с индексом
Рабочий телефон с междугородним кодом
Домашний телефон с междугородним кодом.
Мобильный телефон
Факс с междугородним кодом
Рабочая электронная почта
Личная электронная почта
8. Документы
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
ИНН
Свидетельство пенсионного государственного страхования
9. Профессиональные ценности
Педагогическое кредо участника
Почему нравится работать в школе
Профессиональные и личностные ценности, наиболее близкие участнику
Любимое изречение, афоризм, пословица, поговорка.
10. Дополнительная информация
Учебное занятие	Тема, класс, оборудование, учебник, программа.
Разговор с учащимися	Возрастная группа: 1-4 класс, 5-8 класс, 9-11 класс.

Правильность сведений, представленных в информационной карте, подтверждаю:

_______________ _________________________________________

          (подпись)    (фамилия, имя, отчество участника)

"____" _____________ 20____ г.