Приложение N 2. Инструкция но направлению пациента на консультацию в кабинет паллиативной медицинской помощи

Приложение N 2
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 28 февраля 2019 г. N 136

Инструкция
но направлению пациента на консультацию в кабинет паллиативной медицинской помощи

1. Направление паллиативных больных в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, осуществляется согласно пунктов 9, 11 и 12 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 14 апреля 2015 г. N 187н "Об утверждении порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "согласно пунктов 9, 11 и 12 Порядка к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 14 апреля 2015 г. N 187н"

2. При направлении пациента в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, оформляется форма 057/у-04 и выписка из медицинской карты пациента, получившего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, или медицинской карты стационарного больного, с указанием диагноза, результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований, рекомендаций по диагностике и лечению, иным медицинским мероприятиям. Врач, направляющий пациента в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, передает информацию о больном лицу, ответственному за ведение Единого областного реестра лиц, нуждающихся в назначении им наркотических препаратов по медицинским показаниям и получающих такие препараты при оказании паллиативной медицинской помощи.

3. Специалист кабинета паллиативной медицинской помощи при первом обращении пациента контролирует наличие данных о больном в Едином областном реестре лиц, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи.

4. Специалистом кабинета паллиативной медицинской помощи при каждом обращении пациента в обязательном порядке оценивается хронический болевой синдром согласно "Карте оценки хронического болевого синдрома".

5. По итогам обращения специалист кабинета паллиативной медицинской помощи назначает и выписывает наркотические и психотропные лекарственные препараты пациентам, нуждающимся в обезболивании или выдает на руки больному "Рекомендации в поликлинику по паллиативной помощи".

6. "Рекомендации в поликлинику по паллиативной помощи" являются обязательными к исполнению для всех медицинских работников лечебно-профилактических учреждений калужской области.

              Карта оценки хронического болевого синдрома

     ОЦЕНКА БОЛИ (пожалуйста, отмечайте крестиком или подчеркивайте)

Ф.И.О._____________________________ Возраст ______________ Дата _________

     1. Локализация боли:

     2. Интенсивность боли:

     3. Характер боли:

     о Острая                 о Пульсирующая          о Не могу

     о Тупая                  о Жгучая                  охарактеризовать

     о Режущая                о При прикосновении     о Другая __________

     о Простреливающая        о Покалывающая            _________________

     о Стреляющая             о Давящая

     4. Длительность боли:

     о Постоянная                         о Прорывная (короткие

     о Периодическая (утром,                периоды более сильной боли)

       вечером, днем, ночью)

     5. Факторы, усиливающие боли:

     о Прием пищи                       о Положение (стоя, сидя, лежа,

     о Дефекация                          на боку, на спине, на животе)

     о Мочеиспускание                   о Физическая активность

     о Глубокое дыхание                 о Другое ________________________

     6. Факторы, облегчающие боль:

     о Положение лежа

     о Особое положение в постели (какое?____________________)

     о Прием пищи (какой?______________________)

     о Обезболивающие препараты (какие?______________________)

     о Ничего не помогает

     о Другое ______________________________________

     7. Влияние боли на качество жизни:

     о Сопровождается дополнительными симптомами:

          о Тошнота, рвота, диарея, запоры

          о Недомогание, слабость

          о Аппетит снижен или отсутствует

          о Кашель

          о Одышка

          о Нарушен сон

          о Сухость кожи, зуд

     о Ограничение физической активности:

          о Не ограничена

          о Ходьба только на короткие дистанции (до 100 метров)

          о Невозможность выполнять обычные домашние обязанности (уборка,

            стирка, приготовление пищи)

          о Невозможность самообслуживания

     о Нарушены  взаимоотношения  с  родственниками,  друзьями, коллегами

       (например, из-за раздражительности)

     о Нарушена концентрация внимания

     о Негативные эмоции:

          о Злость

          о Плаксивость

          о Склонность к суицидальным мыслям

          о Другое

     8. Беспокоит ли Вас то, что медицинские работника не смогут облегчит

        Вашу боль?

     о Да                                      о Надеюсь, что сделают все

     о Не уверен (а), что мне помогут            возможное

                                               о Меня это не интересует

     9. Есть ли у Вас родные, которые о Вас заботятся?

     о Да                                        о Нет

     10. Оцените отношение к Вам  медицинского  персонала  но  5-балльной

         системе (1-2-3-4-5)

     11. Какая дополнительная помощь Вам необходима?

     о Психолог                             о Социальный работник

     о Психотерапевт                        о Другое ____________________

     о Священник

                                 СПАСИБО!

___________________________________

         наименование ЛПУ

Кабинет паллиативной медицинской помощи

Тел.____________________

                       Рекомендации в поликлинику

                         по паллиативной помощи

Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Назначения* _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача выдавшего справку __________________________________________

Дата выдачи справки _____________________________________________________

Подпись и печать врача __________________________________________________

* Рекомендации обязательны к исполнению согласно пункту 6 приложения  N 2

к приказу М3 Калужской области N ______ от __________________

* Препараты назначаются преимущественно в неинвазивных формах.