Приложение N 1. Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в подведомственных медицинских организациях

Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Республики Калмыкия
от 2 октября 2017 г. N 1071/1пр

Положение
о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в подведомственных медицинских организациях

1. Общие положения

1.1. Настоящее положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения Республики Калмыкия, (далее - Положение) устанавливает единые организационные и методические принципы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в системе здравоохранения на территории Республики Калмыкия.

1.2. Настоящее Положение разработано в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, регулирующими порядок и условия оказания медицинской помощи: Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" (в последующих редакциях), приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.05.2002 N 154 "О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях", методическими рекомендациями N 2002/140 "Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений", утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2002 N 2510/224-03-34.

1.3. Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с федеральными порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также в рамках утвержденной приказами Минздрава РК, маршрутизации пациентов по профилям медицинской помощи, требований, предъявляемых к медицинской помощи с учетом медицинских технологий.

1.4. Задачами внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются:

обеспечение и проведение контроля качества медицинской помощи, оказанной конкретным пациентам;

выявление дефектов медицинской помощи, установление причин их возникновения;

регистрация результатов проведенного контроля качества медицинской помощи;

оценка выводов о качестве медицинской помощи, сделанных на нижестоящих уровнях контроля;

оценка оптимальности использования кадровых и материально-технических ресурсов медицинских организаций;

оценка организационных технологий оказания медицинской помощи;

изучение удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью;

анализ данных, полученных при проведении мониторинга показателей качества медицинской помощи в медицинских организациях;

подготовка предложений для руководителя медицинской организации, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи;

принятие руководителем медицинской организации (или должностным лицом, ответственным за организацию внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности) управленческих решений, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи;

планирование мероприятий, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи;

осуществление контроля реализации принятых управленческих решений или выполнения плана мероприятий.

2. Субъекты и объекты внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

2.1. Субъектами внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются должностные лица медицинских организаций, врачебные комиссии (подкомиссии), действующие в соответствии с приказами руководителя медицинской организации, регламентирующими данный вид работы.

2.2. Объектом внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является медицинская помощь, оказываемая в медицинской организации в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи.

2.3. Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартом медицинской помощи при конкретных нозологических формах болезней, с учетом критериев оценки качества медицинской помощи по условиям оказания и по группам заболеваний в соответствии с критериями оценки качества медицинской помощи, утвержденными приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н.

Стандарт медицинской помощи включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, зарегистрированных на территории Российской Федерации (с указанием средних доз), медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови, видов лечебного питания, а также требования к срокам и результатам лечения. Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях).

Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по стандарту и по критериям качества, включающим в себя основные элементы:

- качественный сбор информации о больном (диагностические мероприятия для данной нозологии);

- правильную постановку и обоснование диагноза;

- качественно выполненные лечебные мероприятия;

- выполнение нормативных установленных требований.

2.4. Штатным врачом-экспертом в медицинской организации может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по определенной врачебной специальности и имеющий стаж работы по данной врачебной специальности не менее 5 лет, а также дополнительную специализацию по вопросам проведения экспертизы качества медицинской помощи и имеющим свидетельство об аккредитации.

Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который, кроме выполнения стандартов, учитывает все особенности данного индивидуального случая. Кроме этого эксперт, осуществляющий внутренний контроль, вправе изучать мнение пациентов о качестве предоставляемых медицинских услуг, поскольку мнение пациента является одной из составляющих понятия "качественная медицинская услуга". Эксперт не имеет права:

- создавать препятствия основной деятельности медицинской организации;

- принимать участие в экспертизе лечения пациента, если он сам принимал участие в его лечении.

2.5. Медицинской организацией обеспечивается прохождение работниками, осуществляющими проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, обучения в рамках программ дополнительного профессионального образования, включающих вопросы обеспечения, управления, контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

2.6. Ответственность за организацию и состояние внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации несет руководитель медицинской организации.

3. Порядок организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

3.1. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку, на основании анализа первичной учетной медицинской документации, иной документации:

- сбора жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра;

- диагностических мероприятий;

- оформления и обоснования диагноза;

- лечебно - диагностических мероприятий, медицинской реабилитации;

- мероприятий медицинской экспертизы, медицинского освидетельствования;

- сроков оказания медицинской помощи;

- преемственности, этапности оказания медицинской помощи;

- результатов оказания медицинской помощи;

- оформления медицинской помощи.

3.2. Порядок организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности устанавливается руководителем медицинской организации.

3.3. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется по трехуровневой системе:

- первый уровень контроля - заведующие отделениями (подразделений) медицинской организации;

- второй уровень контроля - заместители руководителя медицинской организации;

- третий уровень контроля - врачебная комиссия (подкомиссия) медицинской организации.

3.4. При невозможности по объективным причинам организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по трехуровневой системе контроля, порядок проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности устанавливается руководителем медицинской организации в соответствии со структурой и штатным расписанием медицинской организации.

3.5. Приказом руководителя медицинской организации назначается должностное лицо (из числа заместителей руководителя медицинской организации), ответственное за организацию внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (председатель врачебной комиссии, председатель врачебной подкомиссии по контролю качества и безопасности медицинской деятельности). Обязанности должностного лица по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности фиксируются в его должностной инструкции.

3.6. Заведующие отделениями (подразделений) и заместители руководителя медицинской организации являются ответственными лицами за проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности на первом и втором уровнях в соответствии с приказом руководителя медицинской организации. Обязанности заведующих отделений (подразделений) и заместителей руководителя медицинской организации в части исполнения обязанностей проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности фиксируются в их должностных инструкциях.

3.7. В медицинских организациях должностным лицом, ответственным за организацию внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, разрабатывается положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности медицинской организации, регламентирующее с учетом структуры, штатного расписания и специфики деятельности медицинской организации:

- уровни контроля качества медицинской помощи;

- объемы проведения контроля качества медицинской помощи на каждом уровне контроля;

- случаи, подлежащие контролю качества медицинской помощи в обязательном порядке;

- обязанности должностного лица, ответственного за организацию контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации;

- обязанности ответственных лиц за проведение контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

- порядок и периодичность оценки выводов, сделанных на нижестоящих уровнях контроля;

- порядок оформления и анализа результатов контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

3.8. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности не может осуществляться лицами, ответственными за организацию и проведение контроля в случаях, когда медицинская помощь оказывалась самими лицами, ответственными за организацию и проведение контроля.

3.9. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности проводится по медицинской документации:

- медицинская карта амбулаторного больного (форма N 025/у);

- медицинская карта стационарного больного (форма N 003/у);

- индивидуальная карта беременной и родильницы (форма N 111/у);

- истории родов (форма N 096/у);

- истории развития новорожденного (форма N 097/у);

- истории развития ребенка (форма N 112/у);

- карта вызова скорой медицинской помощи (форма N 110/у);

- сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи (форма 114/у);

- дневник работы станции скорой медицинской помощи (форма 115/у);

- иной медицинской документации, содержащей информацию о медицинской помощи, оказанной в конкретном проверяемом случае.

3.9.1. На каждый случай экспертной оценки заполняется Карта внутреннего контроля качества амбулаторного или стационарного больного (приложение).

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. После слова "приложение" пропущены цифры"3 и 4"

3.10. Внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности в обязательном порядке подлежат следующие случаи:

3.10.1. В амбулаторных условиях:

- летальных исходов у детей и лиц трудоспособного возраста;

- летальных исходов на дому от управляемых причин;

- сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, внутрибольничным инфицированием, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;

- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

- несоблюдение ориентировочных сроков временной утраты трудоспособности на 30% и более;

- расхождения заключительного клинического диагноза, установленного в амбулаторных и стационарных условиях;

- расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов;

- первичного выявления запущенных заболеваний онкологического и фтизиатрического профилей;

- повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней;

- сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников;

- выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями.

3.10.2. В стационарных условиях:

- летальных исходов;

- сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, внутрибольничным инфицированием, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;

- повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение 90 дней, если госпитализация не была ранее запланирована;

- заболевания с нарушениями сроков лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи;

- расхождение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов;

- сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников;

- выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями.

3.10.3. При оказании скорой медицинской помощи внутреннему контролю в обязательном порядке подлежат следующие случаи:

- смерть пациента в присутствии бригады скорой медицинской помощи;

- повторный вызов бригады скорой медицинской помощи в течение 24 часов;

- расхождения диагнозов скорой медицинской помощи и медицинской организации;

- осложнения, связанные с оказанием медицинской помощи бригадой скорой медицинской помощи;

- жалобы пациентов или их родственников на работу скорой медицинской помощи.

3.11. В первую очередь осуществляется контроль случаев, подлежащих обязательному внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности. Все остальные случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми проверке, что обеспечивается статистическим методом "случайной выборки".

3.12. В медицинских организациях, осуществляющих диспансерное наблюдение за беременной, на каждый случай внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности заполняется "Экспертная карта качества и технологии диспансерного наблюдения за беременной". Экспертиза качества и технологии диспансерного наблюдения за беременной проводится по всем законченным в данном учреждении случаям и является функцией заведующего женской консультацией.

3.13. В результате статистической обработки рассчитываются интегрированные показатели, характеризующие качество и эффективность диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

3.14. Ежемесячные объемы проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности сверх случаев, подлежащих контролю в обязательном порядке, следующие:

- для каждого заведующего стационарным отделением (подразделением) - от 50% до 100% законченных случаев;

- для каждого заведующего отделением (подразделением) в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения и диспансерах - не менее 50 законченных случаев;

- для заведующего диагностическим подразделением - 30 законченных случаев;

- для заведующих и старших врачей подстанции, отделения скорой медицинской помощи - не менее 30 карт вызовов в месяц;

- для каждого заместителя руководителя медицинской организации - не менее 10 законченных случаев, из них не менее 3 случаев - ретроспективный анализ случаев внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, проведенных заведующими отделениями (подразделениями);

3.15. Заведующие женскими консультациями проводят внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности по всем законченным случаям диспансерного наблюдения за беременной.

3.16. Результаты проведенного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности оформляются в учетной форме N 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.05.2002 N 154 "О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях" (далее - журнал учета клинико-экспертной работы, форма N 035/у-02).

3.17. Заведующими отделениями (I уровень внутреннего контроля) проводится анализ результатов проведенного в пределах своих полномочий внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности с ежемесячным письменным предоставлением результатов анализа по форме согласно приложению 6 к настоящему приказу, предложениями по устранению причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышению качества и эффективности оказываемой медицинской помощи курирующему заместителю руководителя медицинской организации для рассмотрения и принятия соответствующих управленческих решений.

3.18. Заместителями руководителя медицинской организации (II уровень внутреннего контроля) ежеквартально проводится анализ предоставленных заведующими отделениями (подразделениями) результатов проведенного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также результатов проведенного в пределах своих полномочий, в том числе ретроспективного анализа работы заведующих отделениями (подразделениями)) с ежеквартальным письменным предоставлением результатов анализа по форме согласно приложению 6 к настоящему приказу, предложениями по устранению причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышению качества и эффективности оказываемой медицинской помощи должностному лицу, ответственному за организацию внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

3.19. Председателем врачебной комиссии (III уровень внутреннего контроля) в рамках общего отчета о работе врачебной комиссии ежеквартально письменно предоставляются руководителю медицинской организации результаты анализа проведенного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности с предложениями, направленными на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи для рассмотрения и принятия соответствующих управленческих решений.