Приказ Министерства здравоохранения Республики Тыва и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Тыва от 9 ноября 2018 г. N 1296/136 "Об утверждении Регламента информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Тыва" (с изменениями и дополнениями)

Приказ Министерства здравоохранения Республики Тыва от 9 ноября 2018 г. N 1296/136
"Об утверждении Регламента информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Тыва"

В целях совершенствования информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Тыва, приказываем:

1. Утвердить прилагаемый Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Тыва (далее-Регламент).

2. Отделу информационных технологий Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Тыва (далее - ТФОМС Республики Тыва) (Арзылан) довести Регламент до сведения медицинских организаций, страховых медицинских организаций и ГБУЗ "Медицинский информационно-аналитический центр Республики Тыва" путем публикации на официальном сайте ТФОМС Республики Тыва в срок до 05.11.2018 г.

3. Настоящий приказ вступает в силу с момента подписания.

Министр здравоохранения Республики Тыва

О. Э. Ондар

Директор ТФОМС Республики Тыва

В. Х. Анай-оол

Регламент
информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Тыва
(утв. приказом Министерства здравоохранения Республики Тыва и ТФОМС Республики Тыва от 9 ноября 2018 г.1296/136)

I. Общие требования

1. Настоящий Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Тыва (далее - Регламент), разработан в соответствии с требованиями Федеральных законов от 01.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" , от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" , 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" , Приказов Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (со всеми изменениями и дополнениями), от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования" (в ред. Приказа Минздрава России от 08.12.2016 N 941н), Приказа Минздрава России от 13.00.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг", Приказов ФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (со всеми изменениями и дополнениями), от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (со всеми изменениями и дополнениями), от 24.02.2016 г. N 23 "Об утверждении порядка представления сведений об оплате медицинской помощи на основе клинико-статистических групп заболеваний" (со всеми изменениями и дополнениями).

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Федерального закона N 323-ФЗ следует читать как "21.11.2011"

2. Настоящий порядок определяет форматы, условия, правила формирования и передачи данных при персонифицированном учете оказанной медицинской помощи между участниками информационного взаимодействия в сфере ОМС Республики Тыва.

В основе информационного взаимодействия при персонифицированном учете оказанной медицинской помощи установлен принцип централизованной обработки данных на базе ИС ТФОМС Республики Тыва.

Соблюдение требований стандартов является обязательным для всех Участников. Сведения, не соответствующие стандартам или содержащие критические ошибки, представленные любым Участником, считаются недостоверными и не принимаются к дальнейшему рассмотрению и обработке.

Информация, передаваемая с помощью электронных средств в установленных стандартами форматах, должна полностью соответствовать подтверждающим или сопроводительным бумажным документам. Различия в итоговых значениях показателей или дат в бумажном документе и его электронном аналоге, относят представленную информацию к недостоверной, в связи с чем, данные такого типа, как на бумаге, так и на электронном носителе к дальнейшему рассмотрению и обработке не принимаются.

Участниками информационного обмена в части персонифицированного учета оказанной медицинской помощи в сфере ОМС Республики Тыва являются:

- медицинские организации, работающие в сфере обязательного медицинского страхования.

- страховые медицинские организации, имеющие установленное законодательством право страховой деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Тыва.

Участниками информационного обмена в части деперсонифицированного учета являются:

- Министерство здравоохранения Республики Тыва.

- ГБУ "Медицинский информационно-аналитический центр Республики Тыва" .

3. В сфере здравоохранения и ОМС на территории Республики Тыва для обеспечения единообразия информационного обмен используются справочники "Единой Системы Ведения Справочников системы здравоохранения и ОМС Республики Тыва" (далее - ЕСВС). Нормативно-справочная информация Федеральных органов (Минздрав РФ, ФОМС и др.) входит в ЕСВС. За ведение и распространение справочников отвечают МИАЦ и ТФОМС Республики Тыва. Использование справочников ЕСВС при предоставлении реестров счетов является обязательным для всех Участников.

МИАЦ публикует справочники ЕСВС, необходимые для информационного обмена и описание к ним, на сайте www.miactuva.ru. ТФОМС Республики Тыва публикует справочники и описание к ним на официальном сайте www.fomstuva.ru.

Ответственность за своевременность и достоверность публикации и распространения справочников несут Фонд и МИАЦ. Ответственность за своевременность обновления справочников в своих информационных системах несут владельцы и пользователи информационных систем.

Таблица

Принятые сокращения:

ОМС	Обязательное медицинское страхование
МО	Медицинская организация
СМО	Страховая медицинская организация
Фонд	ТФОМС Республики Тыва
ТФОМС	Территориальный фонд ОМС
ФОМС	Федеральный фонд ОМС
ИС ТФОМС	Информационная система ТФОМС Республики Тыва
ЕРЗЛ	Единый регистр застрахованных лиц
ЦС ЕРЗЛ	Центральный сегмент ЕРЗЛ, актуализацию и поддержку которого осуществляет ТФОМС
РС ЕРЗЛ	Региональный сегмент ЕРЗЛ на территории Республики Тыва, актуализацию и поддержку которого осуществляет ТФОМС Республики Тыва
ЦОР	Централизованная обработка реестров счетов МО за медицинскую помощь и услуги, оказанные по программе ОМС
ПАК	Первичный автоматизированный контроль реестров МО, осуществляемый Фондом
Комиссия	Комиссия по разработке Территориальной программы ОМС Республики Тыва
МЭК	Медико-экономический контроль
ЭКМП	Экспертиза качества медицинской помощи
МЭЭ	Медико-экономическая экспертиза
НСИ	Нормативно-справочная информация
ПО	Программное обеспечение
СП	Страховая принадлежность
ДПФС	Документ, подтверждающий факт страхования
ТС	Тарифное Соглашение системы ОМС Республики Тыва
ТК	Технический контроль
ФЛК	Форматно-логический контроль
Минздрав	Министерство здравоохранения Республики Тыва
WEB-браузер	Программа для просмотра веб-страниц (преимущественно из сети Интернет). Например: Mozilla Firefox, Google Chrome, Internet Explorer.
ЭЦП	Электронно-цифровая подпись
СКЗИ	Средства криптографической защиты информации
МКБ	Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем
ЛП	Лекарственный препарат
БД	База данных
АПП	Амбулаторно-поликлиническая помощь
КС	Стационар круглосуточного пребывания
ДС	Стационар дневного пребывания
МИАЦ	Медицинский информационно-аналитический центр Республики Тыва
Стандарт	Стандарт передачи информации реестров счетов медицинских организаций за медицинскую помощь и медицинские услуги, оказанные в рамках программы обязательного медицинского страхования
Участник	Участник информационного обмена в системе ОМС
Реестр	Персонифицированные реестры счетов за медицинские услуги, оказанные в МО застрахованным лицам в рамках программы ОМС

II. Требования к защите информации

1. Данные, передаваемые в сфере ОМС, содержат сведения о гражданах (персональные данные), фактах обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе, которые, в соответствии с действующим законодательством, относятся к конфиденциальной информации. В связи с этим, все Участники информационного обмена обязаны обеспечить защиту хранимой и передаваемой информации от несанкционированного доступа третьих лиц.

Передача данных между Участниками осуществляется в системе защищенного электронного документооборота единой информационной системы ОМС Республики Тыва по каналам связи на базе технологии VipNet, включающей средства криптографической защиты информации и электронной цифровой подписи.

2. Участники информационного взаимодействия самостоятельно организуют и обеспечивают защиту конфиденциальной информации, в т.ч. персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В информационных системах участников должны быть реализованы и применяться следующие меры:

- идентификация и аутентификация пользователей;

- управление доступом пользователей;

- ограничение программной среды;

- защита машинных носителей информации, на которых хранится и (или) обрабатывается конфиденциальная информация, в т.ч. персональные данные;

- регистрация событий безопасности;

- антивирусная защита;

- обнаружение (предотвращение) вторжений;

- контроль (анализ) защищенности конфиденциальной информации, в т.ч. персональных данных;

- обеспечение целостности информационной системы и персональных данных;

- исключение несанкционированного доступа к техническим средствам, обрабатывающим конфиденциальную информацию, в т.ч. персональные данные; средствам, обеспечивающим функционирование информационной системы; и в помещения, в которых они постоянно расположены;

- выделение из локальной вычислительной сети сегмента, в котором осуществляется обработка конфиденциальной информации, в т.ч. персональных данных (далее - защищенный сегмент);

- обеспечение защиты периметров локальной сети и ее сегментов, путем межсетевого экранирования;

- исключение прямого беспроводного подключения в защищенный сегмент сети участника;

- выявление инцидентов (одного события или группы событий), которые могут привести к сбоям или нарушению функционирования информационной системы и (или) к возникновению угроз безопасности конфиденциальной информации, в т.ч. персональных данных (далее - инциденты), и реагирование на них.

Информационный обмен между участниками осуществляется только по защищенным каналам связи, с применением сертифицированных средств криптографической защиты информации.

До введения технологии безбумажного документооборота и электронной подписи при формировании счетов МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным по ОМС, обмен файлами сопровождается документами на бумажных носителях, подписанных собственноручными подписями должностных лиц, ответственных за представление сведений, и заверенных оттисками печати МО.

III. Порядок централизованной обработки реестров счетов

1. Настоящий Порядок определяет правила централизованной обработки реестров счетов МО, за медицинскую помощь и услуги, оказанные МО по программе ОМС.

В документе приведены порядок и правила информационного взаимодействия:

- между ТФОМС Республики Тыва и МО при взаимообмене данными по представленным МО персонифицированным сведениям за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС как на территории Республики Тыва, так и за его пределами; результатами проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; определению факта страхования пролеченного лица;

- между СМО и МО при предоставлении МО персонифицированных счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным СМО лицам;

- между ТФОМС Республики Тыва и СМО при предоставлении СМО результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при приемке счетов к оплате;

- между ТФОМС Республики Тыва, СМО и МО нормативно-справочной информацией, необходимой для формирования персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

Сформулированные в рамках настоящего документа требования являются обязательными для всех участников ОМС, осуществляющих информационный обмен.

2. Требования к ПО участников информационного взаимодействия

Информационные системы должны обеспечивать:

в медицинских организациях:

- возможность передачи в ТФОМС Республики Тыва запроса на проверку информации о страховании пациента в момент регистрации случая обслуживания в ИС МО;

- передачу в ТФОМС Республики Тыва персонифицированных сведений за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС с целью ПАК;

- прием от ТФОМС Республики Тыва результатов ПАК предъявленных МО сведений; анализ результатов и внесение исправлений по выявленным ошибкам;

- повторную передачу в ТФОМС Республики Тыва исправленных персонифицированных сведений за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС;

- прием от ТФОМС Республики Тыва персонифицированного реестра с результатами МЭК, МЭЭ, ЭКМП, проведенного СМО и ТФОМС Республики Тыва (при межтерриториальных взаиморасчетах).

в страховых медицинских организациях:

- прием от МО персонифицированных реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную МО за отчетный период застрахованным в данной СМО лицам; проведение по полученным счетам МЭК, МЭЭ и ЭКМП;

- передачу в ТФОМС Республики Тыва персонифицированного реестра с результатами МЭК, МЭЭ и ЭКМП;

- прием от ТФОМС Республики Тыва Протокола передачи данных с результатами МЭК, МЭЭ и ЭКМП, акта повторного МЭК;

- корректировку ошибок, повторную передачу в ТФОМС Республики Тыва реестра с результатами МЭК, МЭЭ и ЭКМП;

- прием от ТФОМС Республики Тыва и МИАЦ НСИ по ОМС, действующей на отчетный период.

в ТФОМС Республики Тыва:

- передачу информации о страховании пациентов по запросам МО, посредством Web -сервиса;

- прием от МО персонифицированных сведений за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС;

- проведение ПАК предъявленных МО сведений; формирование и передачу в МО результатов первичного автоматизированного контроля;

- формирование реестров счетов МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за отчетный период в разрезе плательщиков (СМО и ТФОМС Республики Тыва);

- передачу в СМО персонифицированных счетов за медицинскую помощь, оказанную МО за отчетный период застрахованным лицам в данной СМО;

- прием из СМО результатов проведения МЭК, МЭЭ и ЭКМП реестров счетов МО;

- проведение ФЛК результатов проведения в СМО МЭК, МЭЭ и ЭКМП реестров счетов МО;

- проведение МЭК, МЭЭ и ЭКМП реестров счетов МО за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным за пределами Республики Тыва;

- передачу в МО результатов проведенного СМО и ТФОМС Республики Тыва МЭК, МЭЭ, ЭКМП реестров счетов МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам;

- хранение и аналитическую обработку персонифицированных сведений за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС;

IV. Порядок информационного взаимодействия участников ОМС по персонифицированным счетам за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам

Медицинские организации формируют и передают по VIPNET в ТФОМС Республики Тыва реестры счетов в электронном виде за медицинскую помощь и услуги, оказанные в отчетном периоде для проведения первичного автоматизированного контроля (Приложение N 2 к Порядку информационного обмена). Реестры передаются ежедневно.

Для предотвращения переполнения очереди на обработку реестров медицинская организация не должна допускать:

- передачу дубликатов посылок;

- повторную передачу всего массива реестров (в том числе принятых к оплате или прошедших контроль).

ТФОМС Республики Тыва обеспечивает:

- круглосуточную работу сервиса по приему и обработке реестров счетов, ПАК;

- размещение информации об их обработке на собственном web - ресурсе;

- публикацию на указанном ресурсе оперативной информации о реестрах, прошедших ПАК и принятых в обработку в отчетном периоде;

В рамках приема и обработки реестров выполняет следующие операции ПАК:

-ФЛК;

- идентификацию застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета;

- выявление застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определение их территории страхования;

- в течение двух рабочих дней возвращает в МО результаты ПАК.

МО обрабатывают полученные результаты с целью исправления ошибок. Исправленные реестры направляют повторно в ТФОМС Республики Тыва. Реестры, обработанные ТФОМС Республики Тыва до 18:00 первого рабочего дня месяца, следующего за отчетным, при условии успешного прохождения ПАК, направляются в СМО. Все реестры, обработанные ТФОМС Республики Тыва позже указанного времени, в расчетах текущего месяца участие не принимают. Расчет по этим реестрам будет осуществляться в следующем месяце.

МО в течение 3 рабочих дней после получения от ТФОМС Республики Тыва уведомления об отправке счета в СМО (кроме внешних диагностических услуг) направляет в адрес СМО и ТФОМС Республики Тыва (по межтерриториальным расчетам) печатные версии счетов (Приложение N 1 к Порядку ЦОР).

Сводные счета реестров за внешние диагностические услуги МО подписывает с заказчиком, после чего направляет в СМО и ТФОМС Республики Тыва (по межтерриториальным расчетам). При наличии разногласий между заказчиком и исполнителем внешних диагностических услуг к сводному счету прилагается персонифицированный список несогласованных услуг, который направляется в СМО (ТФОМС) для снятия по результатам МЭК.

СМО в течение 5 рабочих дней после получения от ТФОМС реестров счетов в электронном виде:

- выполняют МЭК реестров, предоставленных МО;

- формируют в электронном виде и передают в ТФОМС Республики Тыва реестры счетов со сведениями о не принятых к оплате случаях лечения (результаты МЭК, протокол передачи данных о результатах МЭК), протокол передачи данных о результатах МЭЭ и ЭКМП (приложение N 2 к Порядку (ЦОР)), файлы с результатами МЭЭ и ЭКМП (Приложение N 2 к Порядку информационного обмена).

Примечание: Результаты МЭК учитываются в соответствии с классификатором причин отказа.

- формируют и передают в МО акты МЭК, МЭЭ и ЭКМП.

ТФОМС в течение 3 рабочих дней от даты получения реестра СМО:

- передает в МО пакет данных с персонифицированными результатами МЭК, МЭЭ и ЭКМП от СМО и по межтерриториальным взаиморасчетам;

- МО в течение 1 рабочего дня от даты получения Актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП подписывает их и направляет в СМО и ТФОМС (межтерриториальные взаиморасчеты).

- В случае несогласия с результатами МЭК реестра счетов, МО вправе обжаловать заключение путем подачи претензии в ТФОМС Республики Тыва в течение 15 рабочих дней со дня получения акта МЭК. ТФОМС выполняет повторный МЭК реестра счетов, указанного в претензии МО.

Передача документов (актов МЭК и т.п.) с подписями в бумажном виде выполняется непосредственно между МО и СМО.

МО: принимает реестр с персонифицированными результатами МЭК, МЭЭ, ЭКМП, регистрирует результат в собственной ИС. Корректирует записи, снятые с оплаты по результатам МЭК, которые могут быть предъявлены на оплату повторно, и передает их в ТФОМС Республики Тыва в следующем отчетном периоде.