Приложение N 3. Сведения о наличии у работников фармацевтического образования соответствующего новым работам (услугам)

Приложение N 3
к заявлению о переоформлении лицензии

рег. N дела __________ от ___________

Форма

                              Сведения

  о наличии у работников фармацевтического образования соответствующего

                      новым работам (услугам)

по адресу места осуществления деятельности: _____________________________

                                                       (адрес)

N	Наименова- ние работ (услуг)	Ф.И.О. специалиста	Данные документа об образовании	Данные документа о послевузовском (или дополнительном) фармацевтическом образовании	Данные сертификата специалиста
1	2	3	4	5	6

                                          "___" ________________ 20 __ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ

(лицо, действующее от имени ЮЛ)

доверенность от "___" __________ 20 __ г. N _____

Индивидуальный предприниматель                          _________________

                                                        (Ф.И.О., подпись)

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.