Стандартизация медицинской деятельности: нормирование и экспертная практика (А.А. Старченко, М.Ю. Фуркалюк, И.Н. Курило, П.И. Алешин, С.А. Комарец, "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 4, апрель 2008 г.)

Стандартизация медицинской деятельности:
нормирование и экспертная практика

В настоящее время ликвидирована правовая коллизия между "Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", предусматривающими обязательность исполнения федеральных стандартов оказания медицинской помощи всеми учреждениями здравоохранения России, и Законом РФ "О техническом регулировании".

1 мая 2007 года подписан закон N 65-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "О техническом регулировании":

"Внести в Федеральный закон от 27 декабря 2002 года N 184-ФЗ "О техническом регулировании" следующие изменения:

1) в статье 1:

в) дополнить пунктом 4 следующего содержания:

"4. Настоящий Федеральный закон не регулирует отношения, связанные с: применением мер по предотвращению возникновения и распространения массовых инфекционных заболеваний человека, профилактике заболеваний человека, оказанию медицинской помощи".

Таким образом, норма ст. 2 Федерального закона "О техническом регулировании" о добровольности исполнения стандартов не распространяется на здравоохранение, а, следовательно, соблюдение федеральных стандартов оказания медицинской помощи в здравоохранении является обязательным.

Одним из аспектов начавшейся широкомасштабной модернизации здравоохранения является утверждение Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации ряда приказов, которыми объявлены стандарты оказания медицинской помощи при большинстве нозологических форм.

Однако при внимательном прочтении этих нормативных актов выяснилось одно существенное недоразумение. В резолютивной части приказов указано:

"Приказываю:

1. Утвердить стандарт медицинской помощи больным бронхиальной астмой (приложение).

2. Рекомендовать руководителям медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным бронхиальной астмой при оказании медицинской помощи".

На лицо явная двусмысленность. С одной стороны, приказом утвержден стандарт, с другой стороны, стандарт рекомендован к использованию при оказании медицинской помощи.

Примерами таких нормативных актов являются следующие приказы Минздравсоцразвития России:

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.09.2007 N 582 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсулинозависимым сахарным диабетом";

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.09.2007 N 592 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с эмболией и тромбозом других уточненных вен (при оказании специализированной помощи)";

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.08.2007 N 513 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсультом (при оказании специализированной помощи)";

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 27.06.2007 N 446 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с легочной тромбоэмболией с упоминанием об остром легочном сердце (при оказании специализированной помощи)";

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 18.06.2007 N 428 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным наджелудочковой тахикардией (при оказании специализированной помощи)";

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.06.2007 N 419 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным эссенциальной первичной артериальной гипертензией (при оказании специализированной помощи)";

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.05.2007 N 333 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с варикозным расширением вен нижних конечностей (при оказании специализированной помощи)";

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.04.2007 N 288 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со стабильной стенокардией";

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.04.2007 N 287 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с сердечной недостаточностью";

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 08.06.2007 N 411 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с пневмонией, вызванной Streptococcus pneumoniae; пневмонией, вызванной Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]; бактериальной пневмонией, неклассифицированной в других рубриках; пневмонией, вызванной другими инфекционными возбудителями, неклассифицированной в других рубриках; пневмонией без уточнения возбудителя; абсцессом легкого с пневмонией (при оказании специализированной помощи)".

С целью разрешения данной коллизии был подготовлен запрос в Генеральную прокуратуру Российской Федерации как в надзирающий за исполнением законодательства орган, в котором было сформулировано следующее: "Являются ли приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ и другие нормативные акты, которыми утверждены стандарты, правила, рекомендации по лечению того или иного заболевания, обязательными к исполнению во всех учреждениях здравоохранения Российской Федерации, независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности?"

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан пунктом 15 статьи 5 "Полномочия федеральных органов государственной власти" к полномочиям федеральных органов государственной власти относят:

"15) установление стандартов медицинской помощи и контроль за их соблюдением".

Статья 6 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан "Полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации":

"К полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации относятся:

3.1) право установления региональных стандартов медицинской помощи на уровне не ниже стандартов медицинской помощи, установленных федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения;

4.1) участие в осуществлении контроля за соблюдением стандартов медицинской помощи, оказываемой организациями независимо от формы собственности, организационно-правовой формы и ведомственной принадлежности в части реализации территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным Правительством Российской Федерации".

Статья 8 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан к компетенции органов местного самоуправления относит:

"3) контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи".

Приказ Минздрава России от 22.01.2001 г. N 12 "О введении в действие отраслевого стандарта "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении"" определил: "Стандарт - нормативный документ, разработанный на основе консенсуса и утвержденный признанным органом, в котором устанавливаются для всеобщего и многократного использования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов и который направлен на достижение оптимальной степени упорядочения в определенной области".

Некоторые специалисты при рассмотрении проблемы стандартизации ссылаются на существующее противоречие с законом Российской Федерации "О техническом регулировании", статья 2 которого утверждает, что стандарты в России исполняются добровольно, а вот исполнение иного документа, утверждаемого Государственной Думой или Правительством РФ, - технического регламента - обязательно для всех и вся. Данное противоречие устраняется указанными выше статьями Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, которые были отредактированы законами РФ позже вступления в силу закона РФ "О техническом регулировании", а также пунктом "р" статьи 71 Конституции РФ, который утверждает, что: "В ведении Российской Федерации находятся: р) стандарты, эталоны, метрическая система и исчисление времени". При этом понятие технического регламента Конституцией РФ не предусмотрено, а Конституция РФ является высшим юридическим актом страны, которому должны соответствовать все остальные законы и подзаконные акты.

В полученном ответе Генеральной прокуратуры РФ от 18.08.06 N 7/2-р-2006 указано следующее: "Под нормативным правовым актом понимается изданный в установленном порядке акт управомоченного на то органа государственной власти, органа местного самоуправления или должностного лица, устанавливающий правовые нормы (правила поведения), обязательные для неопределённого круга лиц, рассчитанные на неоднократное применение и действующие независимо от того, возникли или прекратились конкретные правоотношения, предусмотренные актом (п. 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.01.2003 N 2 "О некоторых вопросах, возникших в связи с принятием и введением в действие Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации").

В связи с изложенным, любой нормативный правовой акт, изданный в пределах предоставленных полномочий и опубликованный в установленном законом порядке, обязателен к исполнению субъектами регулируемых им правоотношений".

Таким образом, выполнение стандартов оказания медицинской помощи, утвержденных приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в настоящее время является не рекомендательным, а обязательным.

Приказ Минздрава России N 170 от 27.05.97 г. "О переходе органов и учреждений здравоохранения РФ на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра" установил правомочность применения в России Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра.

Информационно-методическим письмом Минздрава России "Использование Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины" разъяснены требования приказа МЗ РФ N 170 от 27.05.97 г.: для кодирования случаев заболеваний, травм и смерти в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения используются коды МКБ-10 - Y40-Y84.

Международная классификация болезней Х пересмотра предусматривает возможность нанесения вреда здоровью пациента и приводит возможные в такой ситуации формулировки диагнозов:

1. Разделом Y60-Y69 "Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств" предусмотрена следующая формулировка диагноза:

Y 60.0 - случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при выполнении хирургической операции;

Y 60.1 - случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при проведении инфузии и трансфузии;

Y 60.2 - случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при почечном диализе;

Y 60.3 - случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при проведении инъекции или иммунизации;

Y 60.4 - случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при эндоскопическом исследовании

Y 60.5 - случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при катетеризации сердца;

Y 60.6 - случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при аспирации жидкости или ткани, пункции или другой катетеризации.

2. Разделом Y60-Y69 "Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств" предусмотрены следующие формулировки диагноза:

Y 61.0 - случайное нанесение вреда больному оставлением инородного тела в организме при выполнении хирургической операции и при других процедурах.

3. Разделом Y 62 предусмотрено нанесение вреда недостаточной стерильностью при выполнении хирургических и терапевтических процедур.

4. Разделом Y 63 предусмотрено нанесение вреда здоровью ошибочностью дозировки при проведении хирургических и терапевтических процедур.

5. Разделом Y 70-Y 82 "Медицинские приборы и устройства, с которыми связаны несчастные случаи, возникшие при их использовании для диагностических и лечебных целей" предусмотрено нанесение вреда здоровью различными медицинскими приборами.

6. Разделом "Болезни мочеполовой системы" рубрикой N 99 "Нарушения мочеполовой системы после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках" предусмотрена следующая формулировка диагноза под шифром N 99.8 "Другие нарушения мочеполовой системы после медицинских процедур", например, повреждения уретры в процессе катетеризации.

7. Разделом Т 88 предусмотрены неблагоприятные эффекты, к которым относят:

Т 78.2 -анафилактический шок неуточненный (анафилаксия, аллергический шок);

8. Раздел Т 80-Т88 посвящен учету осложнений медицинских вмешательств, в том числе:

Т 80.1 - сосудистые осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией (флебит, тромбоэмболия, тромбофлебит);

Т 80.2 - инфекции, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией (сепсис, септический шок);

Т 80.3 - реакция на АВ0-несовместимость;

Т 80.4 - реакция на Rh-несовместимость;

Т 80.5 - анафилактический шок, связанный с ведением сыворотки;

Т 88.2. - шок, вызванный анестезией (при которой необходимый препарат был правильно введен);

Т 88.4 - безуспешная или трудная интубация;

Т 88.6 - анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство;

Т 88.7 - патологическая реакция на лекарственное средство или медикаменты (аллергическая реакция, повышенная чувствительность, идиосинкразия на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.

Таким образом, нормативным актом органа государственного управления - Министерства здравоохранения Российской Федерации - предусмотрена возможность нанесения вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств и формулирования соответствующего диагноза. В таких случаях этот документ является основанием для возмещения вреда здоровью.

Экспертный пример нарушения обязательности исполнения стандарта

В страховую медицинскую организацию поступило заявление гр. Т. о проведении экспертизы качества медицинской помощи, оказанной его жене гр. Л., с претензией на ненадлежащее выполнение операции аппендэктомии в условиях общей анестезии по эндотрахеальной методике, в результате которой развилась постаноксическая энцефалопатия с длительным коматозным состоянием и летальным исходом.

Гр. Л., 1956 г.р., поступила в приемное отделение 16.06.2003 г. с диагнозом направления острый аппендицит в 1745. Диагноз при поступлении - острый аппендицит. При осмотре предъявлены жалобы на боли во всех отделах живота, тошноту, "гипертермию" (37,2оС). Из анамнеза: 14.06.2003 утром появились боли в области эпигастрия, которые усилились и разлились по всему животу 15.06.2003. Непереносимости лекарственных средств не замечала. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, ЧД - 16 в 1 мин., дыхание везикулярное, легочный перкуторный звук, границы сердца в пределах нормы, АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 72 в 1 мин., ритмичный, язык чистый, влажный; живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, печеночная тупость сохранена, живот мягкий, болезненный по ходу толстой кишки; симптомов раздражения брюшины нет; перистальтика есть, печень не увеличена, стул в норме; при ректальном исследовании - пальпация безболезненна, патологии не выявлено, на перчатке следы кала; почки не пальпируются, дизурии нет, неврологических нарушений нет. Диагноз при поступлении: острый аппендицит, острый сальпингит.

Заключение ответственного дежурного хирурга: на момент осмотра данных за острый аппендицит нет. Госпитализировать во 2-е хирургическое отделение для динамического наблюдения. План обследования: лейкоцитоз, Hb, Ht, анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости, консультация гинеколога.

Протокол УЗИ. 17 55, N 4361. Заключение отсутствует. Имеется описание визуализации отдельных органов, свободной жидкости нет.

Осмотр гинеколога 18.10. Температура тела - 37,8оС, на момент осмотра данных за острую гинекологическую патологию нет.

16.06.2003. 19.20. Ответственный хирург. Жалобы на усиление боли в пр. подвздошной области, пульс 82 в 1 мин., одышки нет, живот мягкий, локальное напряжение и болезненность в пр. подвздошной области. Заключение: клиническая картина острого аппендицита; в плане: показано хирургическое лечение, согласие получено. Назначить амоксиклав.

16.06.2003. 19.30. Операция у пациентки с трехсуточным аппендицитом задержана в связи с санитарной обработкой операционной.

Протокол операции N 398 2045-2305. Диагностическая лапаротомия, аппендэктомия (выпота нет, отросток 8 см, гангренозно изменен). В 2055 - нарастает цианоз петель кишечника, констатирована остановка сердечной деятельности. Операция остановлена. Реанимационные мероприятия. Операция продолжена после восстановления сердечной деятельности в 2220. Операция без технических особенностей, дренажи в брюшную полость и операционное ложе не устанавливались.

Предоперационный осмотр - запись анестезиолога (приказ Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 30 декабря 1998 г. N 688): аллергию, гемотрансфузии, заболевания отрицает; состояние удовлетворительное, АД 153/65 мм рт.ст., ЧСС 100 в 1 мин. Заключение: планируется ЭТН (эндотрахеальный наркоз). Степень анестезиологического риска 3.

Протокол согласия на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства (форма утверждена приказом Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 30 декабря 1998 г. N 688): не указан вид обезболивания, не указана возможность изменения анестезиологической тактики, на которые согласна пациентка.

Протокол течения анестезии (приказ Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 30 декабря 1998 г. N 688):

- премедикация на операционном столе: промедол 2% - 20 мг, дроперидол 0,25% - 2,5 мг, атропин 0,1% - 0,5 мг;

- вид анестезии - ЭТН + НЛА;

- дыхательный контур - п/закрытый;

- вводный наркоз - тракриум 25 мг; фентанил 0,1 мг; гексенал 400 мг; листенон 180 мг;

- интубация с 1 попытки;

- ИВЛ - МОД 10 мин, ДО 0,6 л, О2:N2O=2:4;

- течение анестезии - ГОМК в/в 4 г; фентанил в/в 0,3; тракриум - 50 мг; ардуан 6 мг;

- особенности течения анестезии - амоксиклав - 1,2 г в 2050;

- параметры мониторного контроля: АД 140/70; ЧСС 72; SatO2 - 100%.

16.06.2003. 23.20. Запись анестезиолога. Спустя 10 минут после начала операции, в 20.55, у больной развилась аллергическая реакция на введение амоксиклава на фоне введения компонентов вводного наркоза (гексенал, тракриум, фентанил, листенон), клинически выразившаяся в гиперемии кожи лица, отека лица, снижении АД до 70/35 мм рт. ст. и брадикардии. С целью купирования введено: преднизолон 150 мг в/в; супрастин 20 мг в/в; хлорид кальция - 10 мл в/в; адреналин 1 мл; полиглюкин 400 мл. В операционную вызван дежурный реаниматолог. Через 5 минут несмотря на проведение мероприятий интенсивной терапии произошла остановка сердечной деятельности. Начаты реанимационные мероприятия - ИВЛ с кислородом; введение в/в - адреналин - 1,0; атропин 1,0; хлорид кальция - 10 мл; затем внутрисердечно - адреналин - 1,0; атропин 1,0; хлорид кальция - 10 мл. Через 5-6 минут сердечная деятельность возобновлена. Операция продолжена в условиях инфузионной терапии.

После операции пациентка находилась на продленной ИВЛ. В послеоперационном периоде констатировано состояние постаноксической энцефалопатии (коматозное состояние).

Направление на патологическое исследование. 16.06.2003. Описание микро: острый флегмонозный аппендицит, гнойный периаппендицит, мезентериолит. (18117-20)

При экспертизе качества медицинской помощи экспертом страховой медицинской компании отмечено, что в медицинской карте стационарного больного не имеется результатов обязательного мониторирования ЭКГ, рН крови и газового состава крови во время оперативного вмешательства.

В результате углубленного изучения материалов медицинской документации и нормативно-правовой базы эксперт страховой медицинской компании заключил, что имели место следующие фактические дефекты оказания медицинской помощи, оказанной гр. Л.:

1. Нарушены требования Приказа Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 30 декабря 1998 г. N 688 "Об утверждении форм медицинской документации отделений анестезиологии и реаниматологии", где предусматривается протоколирование добровольного информированного согласия пациента на анестезиологическое вмешательство с указанием вида обезболивания (см. Приложение N 5 к приказу).

Приложение N 5 к приказу Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 30 декабря 1998 г. N 688 Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства Я___________________________________________________________________ ____________ (Фамилия, имя, отчество) ____________ года рождения, проживающий (ая) по адресу:_____________ ____________________________________________________________________ находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (название лечебного учреждения, отделения, номер палаты) ____________________________________________________________________ ____________ добровольно даю свое согласие на ____________________________________________________________________ (название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической тактики) О последствиях ____________________________________________________________________ (возможных осложнениях при выполнении анестезии) и связанным с ними риском информирован(а) врачом анестезиологом-реаниматологом ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) " " _____________ ___________г. Подпись пациента _______________ Расписался в моем присутствии: Врач анестезиолог-реаниматолог ______________________(подпись)

Фактически, исходя из данных формализованного бланка, пациентка не давала согласия на общую анестезию по эндотрахеальной методике т.к. в бланке указано следующее: "добровольно даю свое согласие на анестезию". Какую анестезию? Местную, общую, использованием ИВЛ и без использования ИВЛ? Причем в подстрочнике бланка согласия четко указано на требование о конкретном виде анестезии: "название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической тактики". Пациентка не была предупреждена о последствиях и осложнениях предлагаемого метода анестезии, хотя формализованный вариант согласия это требовал: "о возможных осложнениях при выполнении анестезии".

2. Нарушены требования письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 5460/30-3/и от 29.10.1999 г. о введении в медицинскую практику Методических рекомендаций ФФОМС РФ "Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальной информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него", где в разделе 5 указанного официального документа указано, что "получение пациентом информации и согласие на медицинское вмешательство оформляется в медицинской документации и подписывается пациентом либо его законным представителем и лечащим врачом". В медицинской карте согласия на операцию, подписанного гр. Л. не имеется.

3. Нарушены требования Приказа МЗ РФ N 269 от 16.07.2001 г. "О введении в действие отраслевого стандарта "Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав", который предусматривает отраслевой стандарт оказания медицинских услуг:

3.1. 03.003.02 Комплекс исследований предоперационный для экстренного больного

Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента

05.10.001 Регистрация электрокардиограммы

05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных

09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина

12.05.005 Определение основных групп крови (А,В,О)

12.05.006 Определение резус принадлежности

01.003.01 Осмотр (консультация) врача - анестезиолога

До операции пациентке не регистрировали ЭКГ.

3.2. 03.003.03 Комплекс исследований при проведении искусственной вентиляции легких

Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента

01.08.002 Визуальное исследование верхних дыхательных путей

01.31.012 Аускультация общетерапевтическая

02.12.001 Исследование пульса

02 12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях

05.10.003 Прикроватное непрерывное мониторирование электрокардиографических данных

09.05 037 Исследование рН крови

12.05.026 Исследование уровня кислорода крови

12.05.033 Исследование уровня углекислого газа в крови

Во время операции не мониторировались ЭКГ, рН крови и газовый состав крови. Отсутствие мониторирования ЭКГ в течение оперативного вмешательства косвенно подтверждается расхождением текста протокола операции N 398 2045-2300 ("В 2055 - нарастает цианоз петель кишечника, констатирована остановка сердечной деятельности. Операция остановлена") и записи анестезиолога ("Спустя 10 минут после начала операции, в 2055, у больной развилась аллергическая реакция на введение амоксиклава на фоне введения компонентов вводного наркоза (гексенал, тракриум, фентанил, листенон), клинически выразившаяся в гиперемии кожи лица, отека лица, снижении АД до 70/35 и брадикардии. С целью купирования: преднизолон 150 мг в/в; супрастин 20 мг в/в; хлорид кальция - 10 мл в/в; адреналин 1 мл; полиглюкин 400 мл. В операционную вызван дежурный реаниматолог, через 5 минут, несмотря на проведение мероприятий интенсивной терапии, произошла остановка сердечной деятельности."). Анализ указанных записей медицинской карты показывает, что время клинической смерти точно не установлено. При исполнении стандарта медицинской помощи в полном объеме и должном обязательном мониторировании ЭКГ в течение анестезии, врачи в первую очередь бы зафиксировали брадикардию и клиническую смерть (отсутствие сигнала ЭКГ), а во вторую - цианоз петель кишечника (следствие клинической смерти), который развивается гораздо позже остановки сердца.

3.3. 01.003.01 Осмотр (консультация) врача - анестезиолога

Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента

02.01.001 Измерение массы тела

02.03.005 Измерение роста

Отсутствуют данные о росте и массе тела в рамках консультации анестезиолога.

4. Нарушены требования Методических указаний МЗ РФ N 2000/104 от 22.06.2000 г. "Сердечно-легочная реанимация": "Во время СЛР адреналин следует вводить внутривенно в дозе 0,5-1,0 мг (для взрослых) в растворе 1 мг/мл или 1 мг/10 мл. Первую дозу вводят, не дожидаясь результатов ЭКГ, повторно ее вводят каждые 3-5 мин, т.к. действие адреналина короткое. Если в/в адреналин ввести невозможно, его следует ввести эндотрахеально (1-2 мг в 10 мл изотонического раствора)". В нарушение этого требования адреналин был введен внутрисердечно.

Экспертом страховой компании заявителю гр. Т. разъяснено, что несчастный случай с его супругой следует расценивать в соответствии с приказом Минздрава РФ N 170 от 27.05.97 г. "О переходе органов и учреждений здравоохранения РФ на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра", который утверждает причиной смерти в данном страховом случае анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство (код МКБ-10 - Т 88.6).

Юристом страховой компании заявителю разъяснено, что от любых разновидностей умышленной и неосторожной вины следует отличать так называемый случай, т.е. невиновное причинение вреда.

Статья 28 Уголовного кодекса РФ дает понятие невиновного причинения вреда. Деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия) либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть. Деяние признается также совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам.

В соответствии с нормой статьи 41 Уголовного кодекса РФ не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам. Риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия. Обоснованный риск является, как правило, риском профессиональным (риск заболеть при введении себе или своему родственнику новой вакцины). Законом признается обоснованным риск правомерным т.е. он необходим для достижения социально-полезных целей (спасение жизни или здоровья людей) при условии, что лицо, пошедшее на риск, должно предпринять все необходимые меры для предотвращения возможного вреда.

Однако в соответствии с требованиями статьи 1095 Гражданского кодекса РФ заявитель вправе потребовать возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков медицинской услуги, в гражданском суде. Вред, причиненный жизни, здоровью вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

Администрация больницы не согласилась с указанными в экспертном заключении страховой медицинской компании дефектами оказания медицинской помощи.

Страховая медицинская компания в соответствии с действующим порядком организации защиты прав застрахованных и экспертизы качества медицинской помощи обратилась в Городскую арбитражную экспертную комиссию с заявлением о признании качества медицинской помощи, оказанной гр. Л. ненадлежащим по следующим основаниям:

1. Нарушены требования Приказа Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 30 декабря 1998 г. N 688 "Об утверждении форм медицинской документации отделений анестезиологии и реаниматологии".

2. Нарушены требования письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ N 5460/30-3/и от 29.10.1999 г. о введении в медицинскую практику Методических рекомендаций ФФОМС РФ "Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальной информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него".

3. Нарушены требования Приказа МЗ РФ N 269 от 16.07.2001 г. "О введении в действие отраслевого стандарта "Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав", который предусматривает отраслевой стандарт оказания медицинских услуг:

- до операции пациентке не регистрировали ЭКГ;

- во время операции не мониторировались ЭКГ, рН крови и газовый состав крови;

- отсутствуют данные о росте и массе тела в рамках консультации анестезиолога.

4. Нарушены требования Методических указаний МЗ РФ N 2000/104 от 22.06.2000 г. "Сердечно-легочная реанимация".

15 апреля 2004 года решением Городской арбитражной экспертной комиссии по делу 18/04 заявление страховой медицинской компании признано необоснованным. В решении указано, что комиссия установила: ":На основании экспертного анализа представленных материалов медицинская помощь, оказанная больной Л., признана качественной. Персонал действовал в соответствии с нормативными документами о проведении антибиотикопрофилактики при хирургических вмешательствах. Принимая во внимание экстренность показаний к оперативному вмешательству, а также отсутствие данных о возможности развития аллергических реакций у больной Л., предвидеть и предотвратить развившиеся во время операции осложнения не представлялось возможным, исход сложившейся ситуации расценен как несчастный случай".

Комментируя данное решение Городской арбитражной экспертной комиссии, необходимо указать, что в результате его принятия создан опасный прецедент в рамках здравоохранения субъекта Федерации - при оказании медицинской помощи не следует выполнять требования Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, нормативных актов (приказов, инструкций) Министерства здравоохранения РФ о соответствии медицинской помощи федеральным стандартам, обязательным к исполнению учреждениями здравоохранения всех форм собственности и подчиненности. Такая правоприменительная практика в здравоохранении никак не может быть признана законной и удовлетворительной. Мотивировочная часть решения не имеет ссылок на нормативные документы. При этом вызывает сомнение правомочность использования в решении термина "экстренность показаний", т.к. материалами медицинской карты установлено, что операция у пациентки с трехсуточным течением острого аппендицита задержана в связи с санитарной обработкой операционной на 1 час 20 минут (показания к операции сформулированы в 1920, а операция начата в 20.45). На наш взгляд, арбитражная комиссия могла согласиться с заключением эксперта страховой компании об имевшем место анафилактическом шоке, обусловленном патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство, как причине смерти, но указать на неукоснительность соблюдения действующего законодательства в сфере здравоохранения и федеральных стандартов оказания медицинской помощи.

Еще одним важным практическим вопросом, который должен быть решен в ближайшее время, является издание отвечающего требованиям современной медицинской науки и практики нормативного акта Министерства здравоохранения и социального развития РФ о порядке организации и проведения аллергологических проб при назначении антибиотикопрофилактики и антибактериальной терапии, о мероприятиях профилактики и лечения анафилактического шока.

Экспертиза качества медицинской помощи в Новгородской области

Страховая медицинская организация (новгородский филиал ОАО СК "РОСНО-МС"), бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомическая служба Новгородской области направили в учреждения здравоохранения результаты экспертизы качества медицинской помощи и анализа случаев расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов для использования в работе и принятия мер, исключающих возможность повторения выявленных недостатков. Материал подготовлен Новгородским Бюро СМЭ (М.М.Василевский), главным внештатным патологоанатомом Новгородской области (В.В.Мурочкин), Новгородским филиалом ОАО СК "РОСНО-МС" (директор А.В.Захаров).

В 1-м полугодии 2007 года врачами-экспертами страховой компании "РОСНО-МС" проведено 10823 экспертизы качества медицинской помощи, из них:

5291 экспертиза амбулаторно-поликлинической помощи;

4180 экспертиз стационарной помощи;

1352 экспертизы стационарзамещающей помощи.

За указанный период времени поступило 265 устных и письменных жалоб граждан, более половины из которых оказались обоснованными.

В ходе проведенных экспертиз качества медицинской помощи выявлено 3943 случая нарушений при оказании медицинской помощи.

Основными нарушениями при оказании медицинской помощи являются:

1) Завышение объема оказанной медицинской помощи - 81 %.

2) Дефекты ведения медицинской документации, влияющие на оценку состояния пациента - 4,9 %.

3) Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (несвоевременное оказание неотложной медицинской помощи, неполный объем обследования, отсутствие консультативной помощи при наличии показаний, низкий уровень качества диагностики и др., неблагоприятно повлиявшее на состояние пациента, сроки и стоимость лечения) - 0,5 %.

4) Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи - 3,9 %.

5) Необоснованная госпитализация в дневной или круглосуточный стационар - 1 % .

По выявленным нарушениям к организациям здравоохранения применены экономические санкции, размер которых составил 2058 тыс. руб.

Примеры ненадлежащего оказания медицинской помощи, повлекшие
обоснованные жалобы застрахованных и их родственников

Родильный дом N 1

Беременная М. 1970 года рождения, поступила в роддом N 1 по направлению Боровичской ЦРБ на сроке беременности 39 недель. Роды было решено вести консервативно. В родах отмечались преждевременное излитие околоплодных вод, первичная слабость родовой деятельности, проводилась родостимуляция. На определенном этапе у роженицы были выявлены явные классические признаки клинического узкого таза - полное раскрытие маточного зева, высокое стояние головки, ослабление родовой деятельности, что требовало родоразрешения путем операции кесарева сечения, причем время операции еще не было упущено. Однако вместо оперативного родоразрешения родовую деятельность стали усиливать в/венным капельным введением окситоцина. Это обстоятельство привело к сильному сдавлению головки, брадикардии и последующей гибели плода. Только после этого женщине было выполнено кесарево сечение. По заключению экспертизы, проведенной в МАПО г. Санкт-Петербурга, гибель плода была безусловно предотвратима.

Боровичская ЦРБ

Больной Ф., 54 года, поступает в Боровичскую ЦРБ на дообследование и лечение с жалобами на субфебрильную температуру тела, слабость, похудание, боли в животе. Проводится дифференциальный диагноз между хроническим гепатитом и онкопатологией. При ЭКГ обследовании впервые регистрируются нарушения ритма в виде частой политопной желудочковой и предсердной экстрасистолии, неустойчивых пароксизмов фибрилляции предсердий. Врач функциональной диагностики неправильно оценивает выполненные электрокардиограммы: неправильно оценена частота ритма, не выявлены нарушения проводимости в виде развития синоатриальной блокады. При анализе всех выполненных ЭКГ можно было думать о синдроме слабости синусового узла. Однако, врач-кардиолог не находит у пациента признаков синдрома слабости синусового узла и декомпенсированной сердечной недостаточности, не назначает суточное мониторирование ЭКГ, необходимое для подбора и коррекции проводимой терапии. В лечении отсутствовали мочегонные препараты, ингибиторы АПФ, антагонисты альдостерона, являющиеся основой для ведения больного с сердечной недостаточностью, но использовался атенолол, противопоказанный при наличии синоатриальной блокады. У пациента появились жалобы на одышку и слабость. Повторная консультация кардиолога и коррекция лечения не проводились. Пациент умер от внезапно развившейся остановки сердечной деятельности. Основной посмертный и патологоанатомический диагноз: кардиомиопатия.

Валдайская ЦРБ

Ребенок Р., 2 года, был доставлен родителями в приемный покой Валдайской ЦРБ с жалобами на повышение температуры и боли в животе. Были сделаны анализы крови, мочи и проведен осмотр хирурга, который хирургической патологии не обнаружил, при этом пальцевое исследование не проводил. Ребенок госпитализирован не был. На следующий день мальчик скорой помощью был вновь доставлен в приемный покой Валдайской ЦРБ с жалобами на повышение температуры, отсутствие аппетита, рвоту, слабость. Анализы крови и мочи при поступлении не выполнены, повторная консультация хирурга не проводилась. Мальчику было назначено лечение по диагнозу: ОРВИ. В дальнейшем, в связи с появлением у ребенка жидкого стула, он был переведен в инфекционное отделение с подозрением на острую кишечную инфекцию. Повторная консультация хирурга была проведена на 9-е сутки с момента поступления, хирургическая патология не была выявлена. На 10-е сутки хирургом было рекомендовано наблюдение в динамике. В этот же день ребенок был направлен в Новгородскую городскую инфекционную больницу, где у него был заподозрен острый аппендицит. Мальчик был госпитализирован в областную детскую клиническую больницу, где ему была выполнена операция. На операции выявлен гангренозно-перфоративный аппендицит, периаппендикулярный абсцесс, гнойный оментит, пролежень слепой кишки. Послеоперационный период осложнился образованием калового свища, в связи с чем была выполнена релапаротомия, дополнительное дренирование брюшной полости. По заключению экспертизы, отсутствие госпитализации ребенка в стационар в первые сутки заболевания, отсутствие динамического наблюдения, использование анальгетиков и антибиотиков привело к атипичному течению заболевания и запоздалой диагностике.

Случаи расхождения клинических диагнозов и судебно-медицинских диагнозов
по данным судебно-медицинских исследований трупов

Маловишерская ЦРБ

Больная Ж., 1946 г.р. История болезни N 474. Травматологическое отделение.

Поступила 21.02.2007 г. в 15.15. Умерла 22.02.2007 г. в 15.20. 1 койко-день.

Клинический диагноз: Политравма. ЗЧМТ. Тяжелый ушиб головного мозга. Множественные переломы ребер (7-10 ребер справа и 5,6,9,10 ребер слева). Консолидирующий перелом костей левого локтевого сустава. Ушибленная рана левой ушной раковины. Множественные ушибы и ссадины головы, тела, конечностей различной давности. Церебральная кома 2-3 степени. Гемопневматоракс справа. Полиорганная недостаточность.

Судебно-медицинский диагноз: Острое отравление суррогатами алкоголя: наличие этанола в печени, почках, тонком кишечнике, мышце; изопропанола в печени, почках; пропанола в тонком кишечнике, мышце.

Расхождение по основному диагнозу.

Причина расхождения: Тяжелое состояние больной. Непродолжительное пребывание больной в лечебном учреждении.

Волотовская ЦРБ

Больной Т., 1972 г.р. История болезни N б/н. Терапевтическое отделение.

Поступил 16.01.2007 г. в 16.00. Умер 17.01.2007 г. в 12.20. 1 койко-день.

Клинический диагноз: Острое отравление суррогатами алкоголя. Алкогольная кома.

Судебно-медицинский диагноз: Цирроз печени. Дилятационная кардиомиопатия. Кровотечение из расширенных вен пищевода. Отек головного мозга, легких. Малокровие внутренних органов. Ссадины левого предплечья, кровоподтеки верхних конечностей.

Расхождение по основному диагнозу.

Причина расхождения: Тяжелое бессознательное состояние больного, недообследование больного.

Случаи расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов

Валдайская центральная районная больница

Больной П., 46 лет, провел 13 койко-дней, смерть 12.03.2007 года.

Заключительный клинический диагноз:

Внегоспитальная очаговая двухсторонняя пневмония с плевральным компонентом. Тяжелое течение с явлениями сердечной недостаточности. Язвенная болезнь желудка вне обострения. Анемия гипохромная, легкой степени. Онкология невыясненной локализации.

Патологоанатомический диагноз:

I. Основное заболевание. Центральный узловато-разветвленный рак верхнедолевого бронха правого легкого (гистологическое исследование - перстневидноклеточный рак). Множественные метастазы рака в бронхопульмональные, бифуркационные, паратрахеальные, медиастенальные лимфатические узлы.

II. Осложнение основного заболевания. Раковая интоксикация. Выраженная дистрофия паренхиматозных органов. Анемия. Двухсторонняя мелкоочаговая бронхопневмония.

Причина расхождения диагнозов: недостаточное обследование больного и неправильное оформление (построение) заключительного клинического диагноза.

Первая городская клиническая больница

Больной М., 74 года, провел 3 койко-дня, смерть 17.05.2007 года.

Заключительный клинический диагноз:

Острый отечный панкреатит, цирроз печени декомпенсированный, ферментативный шок? ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Энцефалопатия.

Операция: 16.05.2007 года - диагностическая лапаротомия.

Патологоанатомический диагноз:

I. Основное заболевание. Расслаивающаяся аневризма восходящей части и дуги аорты; фиброзные бляшки, атерокальцинаты внутренней оболочки, поля дегенерации эластических волокон, дезорганизации и мукоидизации средней оболочки аорты.

II. Осложнение основного заболевания. Очаги кровоизлияний атеросклеротических бляшек. Надрывы внутренней оболочки восходящей части аорты. Внутристеночная гематома восходящей части и дуги аорты. Разрыв расслаивающейся аневризмы дуги аорты с прорывом крови в полость периакрда, с кровоизлияниями в клетчатку средостения. Тампонада сердечной сорочки. Сужение и опустошение сердечных полостей. Гипертрофия, интерстициальный отек, мутное набухание, очаги фиброза миокарда левого желудочка.

III. Сопутствующие заболевания: атеросклероз.

Причина расхождения диагнозов: крайняя тяжесть состояния больного.

Новгородская центральная городская клиническая больница

Больной Т., 73 лет, поступил 25.03.07г. в 22 часа 5 минут в тяжелом состоянии, скончался 26.03.07 г. в 00 часов 30 мин.

Заключительный клинический диагноз.

Основное заболевание. Двухсторонняя крупозная пневмония. Острая дыхательная недостаточность. Интоксикационный синдром.

Фоновая патология. Ишемическая болезнь сердца.

Патологоанатомический диагноз.

I. Основное заболевание. Острый инфаркт миокарда (давностью 3-4 суток) передней стенки левого желудочка, передней части межжелудочковой перегородки и верхушки сердца.

II. Фоновая патология. Гипертоническая болезнь, гипертрофия стенки левого желудочка (2,6 см).

III. Осложнение основного заболевания. Венозное полнокровие внутренних органов, ''мускатная '' печень. Гидроперикардиум. Двухсторонний гидроторакс. Отек легких.

Причина расхождения диагноза: кратковременность пребывания в стационаре (позднее обращение за медицинской помощью).

Холмская центральная районная больница

Больная Ф., 43 лет, провела 11 койко-дней, смерть 25.05.2007 года.

Заключительный клинический диагноз:

Цереброваскулярная болезнь. Острое нарушение мозгового кровообращения. Энцефалопатия 3 степени.

Патологоанатомический диагноз:

I. Основное заболевание. Двухсторонняя деструктивная бронхопневмония.

II. Осложнение основного заболевания. Легочно-сердечная недостаточность. Венозное полнокровие и дистрофия паренхиматозных органов.

III. Сопутствующие заболевания. Пониженное питание - истощение.

Причина расхождения диагнозов: тяжесть состояния асоциальной больной.

Боровичская центральная районная больница

Больная И., 41 года, поступила 11.01.2007 года, смерть 02.02.2007 года.

Заключительный клинический диагноз:

Токсическое действие алкоголя. Токсическая энцефалополиневропатия. Черепно-мозговая травма? Хронический алкогольный панкреатит.

Патологоанатомический диагноз:

I. Основное заболевание. Тотальный панкреонекроз.

II. Осложнение основного заболевания. Ферментативный перитонит: множественные ферментативные стеатонекрозы в ткани поджелудочной железы и окружающей ее жировой клетчатке до 0,3 см, в брыжейке тонкой кишки, большом сальнике. Печеночная желтуха (клинически): билирубин 135 г/л от 30.01.2007 года, внутрипеченочный холестаз гистологически, диспротеинемия. Дилатация полостей сердца. Гипостатическая нижнедолевая пневмония. Венозное полнокровие внутренних органов. Дистрофия паренхиматозных органов. Отек легких. Отек головного мозга.

III. Фоновая патология. Алкогольная кардиомиопатия с разрастанием жировой ткани на эпикарде.

IV. Сопутствующая патология. Атероматоз аорты. Периваскулярный кардиосклероз.

Причина расхождения диагнозов: недоучет клинических данных.

Цели, задачи и функции национального центра медицинской экспертизы

Национальный центр медицинской экспертизы учрежден на базе Общественной комиссии по экспертизе качества медицинской помощи Российской медицинской ассоциации. За период своей работы Комиссией проведено более 1500 независимых экспертиз, в том числе по определению судов. Национальный центр медицинской экспертизы (далее - Центр) сотрудничает с ведущими научными и практическими медицинскими учреждениями и специалистами других отраслей науки и техники, а также располагает базой данных на высококвалифицированных экспертов из разных областей медицины и права.

Основой деятельности Национального центра медицинской экспертизы является обеспечение общественной гарантии и объективной оценки в случаях возникновения конфликтных ситуаций в сфере здравоохранения.

Основной целью деятельности Центра является проведение на договорной основе независимой медицинской экспертизы различных аспектов профессиональной медицинской деятельности, в том числе в случаях подачи гражданских исков на некачественное оказание медицинской помощи, для защиты прав пациентов и медицинского персонала.

Задачами Центра являются:

- экспертная оценка объема и качества оказания медицинской помощи по различным медицинским специальностям, а также дефектов оказания медицинской помощи и их последствий;

- экспертная оценка безопасности и правомерности применения различных методов диагностики и лечения, а также осложнений и побочных явлений в процессе оказания медицинской помощи;

- независимая медико-социальная экспертиза;

- экспертная оценка по материалам уголовных и гражданских дел;

- независимая экспертная оценка широкого спектра проблем, связанных с профессиональной медицинской деятельностью и взаимоотношений врачей и пациентов;

- другие задачи, вытекающие из целей Центра, и не противоречащие действующему законодательству Российской Федерации.

В число основных функций Центра входит:

- производство медицинских экспертиз в случаях возникновения конфликтных ситуаций в связи с оказанием медицинской помощи на досудебном этапе;

- разбор претензий пациентов к лечебно-профилактическим учреждениям по вопросам неудовлетворенности оказанной медицинской помощью;

- производство экспертиз медицинских документов и дополнительной документации, связанной с оценкой качества оказания медицинской помощи, и в случаях возникновения конфликтов;

- проведение независимого медицинского аудита (оценки деятельности) по заявлениям медицинских учреждений;

- осуществление независимой экспертизы качества лекарственных препаратов и биологически активных добавок;

- осуществление независимой экспертизы качества продуктов питания в случаях возникновения пищевых интоксикаций, а также в других случаях, связанных с состоянием здоровья человека;

- оказание медико-правовых консультаций при возникновении необходимости экспертного определения объема и качества оказания медицинской помощи, в случаях возникновения конфликтных ситуаций в связи с оказанием медицинской помощи на досудебном этапе, а также при рассмотрении уголовных и гражданских дел по поводу профессиональных правонарушений медицинских работников;

- разработка и внесение предложений по совершенствованию медико-правовых знаний медицинских работников на основе результатов анализа врачебных ошибок в конкретных субъектах Российской Федерации, в т.ч. путем рекомендаций по усовершенствованию и повышению их квалификации;

- проведение медико-правовых консультаций для государственных и общественных организаций, страховых и других заинтересованных компаний и граждан по вопросам безопасности и правомерности применения различных методов диагностики и лечения, возникших осложнений и побочных явлений после их применения, а также дефектов оказания медицинской помощи;

- проведение медико-правовых консультаций при возникновении конфликтных ситуаций между врачами и пациентами;

- обеспечение правового сопровождения на досудебном этапе и в судебных процессах в случаях возникновения дефектов оказания медицинских услуг;

- содействие созданию региональных экспертных комиссий и оказание им консультативной и организационно-методической помощи;

- организация и проведение обучения и аттестации специалистов, участвующих в независимой экспертизе в сфере здравоохранения, а также страховых и других заинтересованных компаний и организаций;

- осуществление выборочного контроля за качеством проводимых консультативных заключений независимой экспертизы в сфере здравоохранения;

- организация и проведение симпозиумов, конференций, круглых столов, семинаров, пленумов, посвященных анализу профессиональных ошибок медицинских работников, для содействия улучшению качества медицинской помощи;

- взаимодействие с представителями государственных и общественных организаций в целях проведения мероприятий, направленных на совершенствование лечебно-диагностического процесса, разработку мероприятий по профилактике врачебных ошибок и улучшению качества медицинской помощи населению;

- участие в разработке стандартов экспертной работы, методических рекомендаций и нормативных документов, регулирующих порядок и процедуры независимой экспертизы в сфере здравоохранения, требования к объему и качеству оказания медицинской помощи и методам оценки их соответствия;

- участие в подготовке и повышении квалификации врачей-экспертов;

- осуществление научно-методической и консультативной помощи научным и практическим экспертным учреждениям и правоохранительным органам по вопросам экспертизы объемов, качества и дефектов оказания медицинской помощи;

- анализ причин возникновения дефектов оказания медицинской помощи с целью их предупреждения;

- проведение постоянного мониторинга возникших профессиональных ошибок медицинских работников и дефектов оказания медицинской помощи в субъектах РФ и доведение их до сведения широкой общественности и заинтересованных организаций и ведомств;

- формирование национальной базы данных по дефектам оказания медицинской помощи в Российской Федерации;

- организация и проведение консультаций и медико-экспертных освидетельствований граждан при их обращении по вопросам качества оказания медицинской помощи;

- осуществление контроля за качеством проведения медицинских экспертиз в связи с оказанием медицинской помощи на досудебном этапе, проведенных в профессиональных медицинских ассоциациях;

- информирование общественности об опасных для здоровья методах диагностики и лечения по результатам проведенных экспертиз;

- участие в подготовке и оценке проектов законов и других нормативно-правовых актов, связанных с проведением экспертизы медицинской помощи;

- оказание экспертных и юридических услуг;

- проведение социологических и других видов исследований.

А.А. Старченко,

д.м.н., профессор, зам. исполнительного директора ЗАО

"КапиталЪ Медицинское страхование", ответственный секретарь

Общественного совета по защите прав пациентов

при Росздравнадзоре

М.Ю. Фуркалюк,

канд. хим. наук, адвокат, Адвокатский кабинет М.Ю.

Фуркалюка

И.Н. Курило,

юрист, врач-эксперт ООО "СМК "РЕСО-МЕД"

П.И. Алешин,

менеджер ООО "СМК "РЕСО-МЕД"

С.А. Комарец,

к.м.н., врач-эксперт ООО "СМК "РЕСО-МЕД"

"Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 4, апрель 2008 г.