Постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 23 января 2014 г. N 05АП-14643/13

г. Владивосток

23 января 2014 г.

Дело N А51-24729/2013

Резолютивная часть постановления оглашена 21 января 2014 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 23 января 2014 года.

Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего С.Б. Култышева,

судей А.В. Ветошкевич, Д.А. Глебова,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Е.А. Хоменко,

рассмотрев в судебном заседании апелляционные жалобы

общества с ограниченной ответственностью Страховой медицинской организации "Восточно-страховой альянс", Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края"

апелляционные производства N 05АП-14643/2013, N 05АП-14644/2013

на решение от 14.10.2013 судьи А.А. Хижинского

по делу N А51-24729/2013 Арбитражного суда Приморского края по иску Негосударственного учреждения здравоохранения "Отделенческая клиническая больница на станции Владивосток открытого акционерного общества "Российские железные дороги"

к обществу с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс"

третье лицо: Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края"

о взыскании 4 808 084 рублей 89 копеек

при участии:

от истца: Горбачёва Е.А. - паспорт, доверенность N 5 от 10.01.2014 сроком действия до 31.01.2014 со специальными полномочиями,

от ответчика: Лобашова А.В. - паспорт, доверенность от 24.07.2013 сроком действия на один год со специальными полномочиями,

от третьего лица: Быстролётов А.М. - паспорт, доверенность от 01.02.2013 сроком действия до 31.01.2014 со специальными полномочиями, Овчинников Э.В. - паспорт, доверенность от 01.02.2013 сроком действия до 31.01.2014 со специальными полномочиями

УСТАНОВИЛ:

Негосударственное учреждение здравоохранения "Отделенческая клиническая больница на станции Владивосток открытого акционерного общества "Российские железные дороги" обратилось в Арбитражный суд Приморского края с иском к обществу с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс", Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" о взыскании 1 104 745 рублей 61 копеек по договору N 68 от 01.02.2013.

Истцом уточнены требования относительно ответчика по делу - заявлен отказ от исковых требований к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края", который принят судом. Определением суда от 19.09.2013 Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" привлечено к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора.

В ходе рассмотрения спора судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее АПК РФ) принято заявленное истцом увеличение исковых требований до 4 808 084 рублей 89 копеек задолженности за период с мая по август 2013.

Решением суда от 14.10.2013 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, ответчик и третье лицо обратились в суд с апелляционными жалобами.

Ответчик, ссылаясь на неполное выяснение арбитражным судом обстоятельств, имеющих значение для дела, и неправильное применение судом норм материального и процессуального права, просит отменить решение суда и отказать в удовлетворении исковых требований в полном объеме. В обоснование указывает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату, которые, тем не менее, истцом не предъявлялись или были выставлены с нарушением сроков. Обращает внимание на необходимость досудебного порядка урегулирования спора. В остальном доводы апеллянта сводятся к несогласию оплачивать медицинские услуги, оказанные истцом сверх годовых объемов, установленных договором и территориальной программой ОМС.

Третье лицо в своей жалобе также просит решение суда первой инстанции отменить и принять новый судебный акт об отказе в иске, указывая на неполное выяснение арбитражным судом обстоятельств, имеющих значение для дела, и неправильное применение судом норм материального и процессуального права. Заявитель не согласен с выводом суда о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг, настаивая на том, что истец мог направлять пациентов в иные медицинские учреждения либо оказывать им помощь на возмездной основе, таким образом, в рамках договора ОМС у страховщика не возникло обязательство по оплате услуг истца, оказанным им по своей инициативе сверх установленного территориальной программой ОМС объема финансирования.

В поступивших через канцелярию суда возражениях на апелляционные жалобы истец указывает, что судом первой инстанции вынесено законное и обоснованное решение, с учетом обстоятельств и при оценке всех доказательств, представленных сторонами, в связи с чем просит оставить его без изменения, а апелляционные жалобы - без удовлетворения.

В судебном заседании арбитражного суда апелляционной инстанции представители ответчика и третьего лица поддержали доводы своих апелляционных жалоб. Представитель истца на доводы жалоб возразил по основаниям, изложенным в отзыве.

Представитель третьего лица заявил ходатайство о приобщении к материалам дополнительных доказательств: письма от 30.12.2013, справки от 21.01.2014, запроса о предоставлении информации от 25.09.2013 с приложениями, копий реестров пролеченных больных. Представитель ответчика поддержал заявленное ходатайство. Представитель истца по ходатайству возразил.

В соответствии с частью 2 статьи 268 АПК РФ дополнительные доказательства принимаются арбитражным судом апелляционной инстанции, если лицо, участвующее в деле, обосновало невозможность их представления в суд первой инстанции по причинам, не зависящим от него, и суд признает эти причины уважительными.

Согласно пункту 26 Постановления Пленума ВАС РФ от 28.05.09 N 36 "О применении Арбитражного процессуального кодекса РФ при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции" при решении вопроса о возможности принятия новых доказательств, в том числе приложенных к апелляционной жалобе или отзыву на апелляционную жалобу, он определяет, была ли у лица, представившего доказательства, возможность их представления в суд первой инстанции или заявитель не представил их по не зависящим от него уважительным причинам.

Поскольку третье лицо не доказало наличие уважительных причин, в силу которых оно не имело возможности представить данные документы в суд первой инстанции, апелляционный суд, руководствуясь статьями 159, 184, 185, частью 2 статьи 268 АПК РФ, рассмотрел заявленное ходатайство о приобщении к материалам дела дополнительных доказательств и отказал в его удовлетворении.

Также представителем третьего лица заявлено ходатайство, поддержанное представителем ответчика и оспоренное представителем истца, об истребовании от страховой компании "ЖАСО" сведений о страховых выплатах по добровольному медицинскому страхованию за заявленный истцом период взыскания.

В соответствии с частью 3 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дела в арбитражном суде апелляционной инстанции лица, участвующие в деле, вправе заявлять ходатайства о вызове новых свидетелей, проведении экспертизы, приобщении к делу или об истребовании письменных и вещественных доказательств, в исследовании или истребовании которых им было отказано судом первой инстанции.

Поскольку из материалов дела следует, что соответствующее ходатайство заявлялось третьим лицом при рассмотрении дела в суде первой инстанции и в его удовлетворении судом отказано, апелляционный суд рассмотрел заявленное ходатайства по существу.

Апелляционная коллегия согласилась с выводом суда первой инстанции об отказе в удовлетворении ходатайства об истребовании доказательств, поскольку апеллянт не доказал невозможность их получения в самостоятельном порядке согласно требованиям части 4 статьи 66 АПК РФ, а также учитывая относимость данных доказательств к предмету спора в соответствии со статьей 67 АПК РФ.

Из материалов дела апелляционным судом установлено следующее.

Негосударственное учреждение здравоохранения "Отделенческая клиническая больница на станции Владивосток открытого акционерного общества "Российские железные дороги" является участником программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и включено в перечень медицинских учреждений и других медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанный перечень утвержден Постановлением Администрации Приморского края от 04.03.2013 N 81-па "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ, проживающим на территории Приморского края, медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов".

Между ООО СМО "Восточно-страховой альянс" и НУЗ "Отделенческая клиническая больница на станции Владивосток открытого акционерного общества "Российские железные дороги" 01.02.2013 заключен договор N 68 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Во исполнение заключенного истцом - медицинской организацией и ответчиком - страховой медицинской организацией договора N 68 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, истец оказал необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Выставленные ответчику счета N 381, 362, 365, 468, 466, 543, 541 за оказанные в период с мая по август 2013 услуги на общую сумму 4 808 084 рублей 89 копеек (с учетом уточнений) оплачены им не были, что послужило основанием для обращения в суд с рассматриваемым иском.

Удовлетворяя заявленные требования в полном объеме, суд первой инстанции исходил из доказанности материалами дела факта оказания истцом медицинских услуг в спорный период, которые являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере, при этом посчитал не влияющим на итоговую оценку указанных обстоятельств изменение количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью, факт превышения объемов оказанных истцом услуг над заранее согласованными и установленными в территориальной программе государственных гарантий объемами предоставления медицинской помощи.

Исследовав материалы дела, оценив доводы апелляционных жалоб, проверив в порядке статей 266 - 271 АПК РФ правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального и процессуального права, арбитражный суд апелляционной инстанции не нашел оснований для изменения или отмены оспариваемого судебного акта в силу следующих обстоятельств.

Пунктом 1 статьи 779 ГК РФ установлено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно пункту 1 статьи 781 ГК РФ обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Вместе с тем положения главы 39 ГК РФ необходимо применять с учетом специального законодательства, регулирующего вопросы обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Согласно пункту 1 статьи 15 указанного Закона к медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы.

В соответствии с пунктом 1 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В силу пункта 2 указанной статьи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 6 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, производится на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи органы государственной власти субъектов РФ утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 06.05.2003 N 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией" и во исполнение Постановления Правительства РФ от 22.10.2012 N 1074 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 и на плановый период 2014 и 2015 годов", на основании Устава Приморского края Администрация Приморского края утверждена программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ, проживающим на территории Приморского края, медицинской помощи на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов.

Таким образом, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то истец как лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные больницей услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и договора N 68 от 01.02.2013.

При рассмотрении настоящего дела представителями сторон указано на отсутствие разногласий по количеству, качеству, стоимости медицинских услуг, не принятых к оплате.

Судебная коллегия принимает во внимание обстоятельство, что согласно Акту повторного медико-экономического контроля N 1 от 02.10.2013, проведенного на основании приказа директора ТФОМС ПК от 22.08.2013 N 267/п, экспертами указаной организации проведен повторный медико-экономический контроль (МЭК) по результатам МЭК, представленного СМО ООО "Восточно-страховой альянс"от 22.07.2013 N 04-40 и N 0545 за период с 01.03.2013 по 31.05.2013 по реестрам пролеченных больных, представленных ответчику к оплате истцом, установлено соответствие реестра установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС, проведена идентификация лиц, застрахованных ответчиком, установлено соответствие оказанной медицинской помощи требуемым критериям, отмечено проведение проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги (т 2 л.д. 89-92). За исключением превышения объема оказания истцом утвержденных объемов медицинской помощи, нарушений порядка оказания медицинских услуг не выявлено.

По мнению судебной коллегии, отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку в спорные периоды граждане, в пользу которых заключен названный договор, непосредственно получили от истца медицинскую помощь надлежащего качества. Аналогичная правовая позиция приведена Президиумом ВАС РФ в Постановлении от 19.06.2007 N 1936/07.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 N 158-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила обязательного медицинского страхования).

Пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным указанными Правилами.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки.

При обращении истца к ответчику об оплате счетов, ООО СМО "Восточно-страховой альянс" отказало принять к оплате спорные счета, за медицинскую помощь указав в письме N 206 от 29.07.2013 на то, что объемы оказанной больницей стационарной помощи превышают объемы, утвержденные для больницы решением комиссии в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на 2013 год. Для корректировки объемов медицинской помощи ООО СМО "Восточно-страховой альянс" предложило истцу обратиться в ГУ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края.

В письме от 01.08.2013 ГУ ТФОМС ПК о внесении изменения в Государственное задание на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования на 2013 год, фонд сообщил следующее. Решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС на территории Приморского края на 2013 год и плановой период 2014 и 2015 годы от 05.07.2013 размещено на официальном сайте ГУ ТФОМС ПК по адресу www.omspk.ru в разделе "Нормативная база". Следующее заседание рабочей группы Комиссии с учетом исполнения территориальной программы ОМС за 9 месяцев 2013 года планируется на октябрь 2013 года, заседание Комиссии на ноябрь 2013 года. Предложения по внесению изменений в Государственное задание на 2013 год необходимо направлять в адрес председателя и секретаря Комиссии.

Перечисленные доказательства свидетельствуют о том, что истцом исчерпаны досудебные средства защиты нарушенного права на оплату фактически оказанных медицинских услуг.

Принимая во внимание вышеизложенное и исходя из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, суд первой инстанции правильно пришел к выводу о том, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного в 2013 году объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Изложенные выводы также подтверждаются сложившейся судебной практикой (определения ВАС РФ от 18.11.2013 N ВАС-14644/13, от 09.03.2011 NN ВАС-2045/11, ВАС-2041/11, ВАС-2037/11).

Вопреки утверждениям заявителей жалоб превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является. Ответственность за недостатки планирования Программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, не может быть возложена на медицинские учреждения, надлежащим образом оказывающие медицинские услуги обращающимся к ним застрахованным в системе ОМС гражданам.

Законом не предусмотрена возможность медицинской страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов, в том числе и по истечении отчетного периода.

При наличии сомнений ответчика в факте оказания медицинской помощи, у него имелась возможность провести контроль в установленном договором порядке. Однако ответчик не предъявил учреждению претензий по качеству и срокам оказания медицинской помощи, а отказал в оплате оказанных медицинских услуг по причине перевыполнения утвержденного объема медицинской помощи. Поэтому ссылки ответчика на жалобы пациентов и акты медико-экономического контроля в подтверждение ненадлежащего оказания истцом медицинских услуг коллегией не принимаются как не соответствующие принципам относимости и допустимости доказательств в арбитражном процессе (статьи 67, 68 АПК РФ). Ежемесячное выставление ответчику на оплату счетов подтверждено материалами дела.

Недостаточность у ответчика как у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых денежных средств может быть оспорен.

Позиция ответчика о том, что обязательство по оплате услуг истца должно возникнуть у страховой организации только с момента получения финансирования со стороны Фонда, несостоятельна. В силу пункта 3 статьи 308 ГК РФ обязательство не создает обязанностей для лиц, не участвующих в нем в качестве сторон, поэтому условия финансирования Фондом обязательств страховой организации по оплате медицинских услуг не могут повлиять на исполнение обязательств страховой организации как страховщика перед больницей.

Доводы жалоб о праве истца на отказ в предоставлении бесплатной медицинской помощи обратившимся к нему пациентам основаны на ошибочном толковании Федерального закона N 326-ФЗ, часть 5 статьи 15 которого прямо указывает на то, что медицинская организация, осуществляющая свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (в рассматриваемом деле - НУЗ "Отделенческая клиническая больница на станции Владивосток ОАО "РЖД"), не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Досудебный порядок урегулирования споров, на соблюдении которого настаивает ответчик, сторонами при заключении договора от 01.02.2013 N 68 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не предусмотрен, поскольку не прописан его механизм, а достижение сторонами по договору согласия по установлению претензионного порядка должно быть четко определено в договоре путем указания порядка и сроков направления и рассмотрения претензии. Законом досудебный порядок урегулирования для данной категории споров также не предусмотрен.

Других убедительных доводов, основанных на доказательственной базе, позволяющих отменить обжалуемый судебный акт, в апелляционных жалобах не содержится.

Представленные в материалы дела доказательства исследованы полно и всесторонне, оспариваемый судебный акт принят при правильном применении норм материального права, выводы, содержащиеся в решении, не противоречат установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся доказательствам, не установлено нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК ФР безусловным основанием для отмены судебного акта.

При таких обстоятельствах у арбитражного суда апелляционной инстанции не имеется правовых оснований для отмены обжалуемого судебного акта в соответствии с положениями статьи 270 АПК РФ.

Государственную пошлину по апелляционным жалобам следует возложить на заявителя в соответствии со статьей 110 АПК РФ, подпунктом 12 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса РФ, принимая во внимание ее уплату в установленном законом порядке и размере.

Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса РФ, Пятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Приморского края от 14.10.2013 по делу N А51-24729/2013 оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Федеральный арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Приморского края в течение двух месяцев.

Председательствующий

С.Б. Култышев

Судьи

А.В. Ветошкевич Д.А. Глебов