К вопросу об определении места и роли врача в системе правоотношений, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам (Т.Е. Сучкова, журнал "Медицинское право", N 1, январь-февраль 2017 г.)

К вопросу об определении места и роли врача в системе правоотношений, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам

Т.Е. Сучкова,

кандидат юридических наук, старший преподаватель

кафедры трудового и социального права

Вятского государственного университета

Журнал "Медицинское право", N 1, январь-февраль 2017 г., с. 27-32.

В работе автором исследуются правоотношения, возникающие в сфере осуществления врачебной деятельности по оказанию медицинской помощи гражданам: отношения между органами исполнительной власти, органами местного самоуправления и медицинскими организациями по поводу обеспечения исполнения медицинской организацией общеобязательных условий и критериев качества оказания медицинской помощи гражданам; отношения между медицинской организацией и врачом, складывающиеся по поводу обеспечения исполнения врачом общеобязательных условий и критериев качества оказания медицинской помощи гражданам, а также связанные с данными административными правоотношениями отношения между врачом и гражданином (пациентом), складывающиеся на основании общеобязательных условий и критериев качества оказания медицинской помощи гражданам и поэтому имеющие публичную значимость.

Согласно ст. 15 Конституции РФ [1] в нашей стране презюмируется соблюдение прав и свобод человека и гражданина, закрепленных в общепризнанных принципах и нормах международного права, одним из которых стало право на охрану здоровья и медицинскую помощь, сформулированное в ст. 41 Конституции.

Между тем на фоне трансформаций, произошедших в политической, экономической, социальной сферах функционирования российского государства, претерпела значительные изменения система воздействия государства на общественные отношения, что, в свою очередь, позволило говорить ведущим ученым-административистам о "существенном сокращении сферы прямого администрирования государства" [2].

Весомым подтверждением этого тезиса следует признать Указ Президента РФ от 9 марта 2004 г. N 314 "О системе и структуре федеральных органов исполнительной власти" [3], в соответствии с которым одной из функций органов исполнительной власти является предоставление государственных услуг гражданам. Такое расширение сферы деятельности органов исполнительной власти способствовало формированию новых тенденций в развитии науки административного права.

Среди услуг, предоставляемых органами исполнительной власти гражданам в соответствии с названным Указом, обозначены государственные услуги в сфере здравоохранения, и в том числе - медицинские услуги по оказанию врачебной помощи. При этом исполнителями данных услуг называются не органы власти, исполняющие функции и полномочия учредителей в отношении подведомственных им бюджетных учреждений, а собственно сами публичные (государственные и муниципальные) медицинские учреждения [4], главная задача которых - оказание своевременной, доступной, высококачественной медицинской помощи [5].

Однако, предполагая в качестве цели своей деятельности обеспечение реализации конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, коллектив медицинского учреждения и его администрация тем не менее призваны выполнять различные виды деятельности [6]. Функции по диагностированию и лечению больных, организации и проведению среди населения профилактических мероприятий осуществляют врачи и средний медицинский персонал, тогда как обязанностью администрации медицинской организации является обеспечение условий, необходимых для выполнения коллективом указанных функций [7], посредством осуществления управленческой деятельности.

С этих позиций представляется необходимым, на наш взгляд, определить отрасль права, к которой следует относить правоотношения, возникающие между врачом и пациентом при реализации последним своего конституционного права на получение медицинской (врачебной) помощи, так как, несмотря на то, что в настоящее время учеными поднимается вопрос о необходимости систематизации норм, регулирующих оказание профессиональной медицинской помощи, в комплексную отрасль - медицинское право [8-11], правоотношения, возникающие в ходе реализации гражданами права на медицинскую помощь, реализуются под эгидой различных отраслей права, среди которых особое место занимают публичные отрасли, и в том числе административное право.

Как известно, административные правоотношения возникают в самых разнообразных сферах общественных отношений. Это как властно-публичная деятельность органов исполнительной власти, так и исполнительно-распорядительная деятельность не только исполнительных, но и иных органов государственной власти, органов местного самоуправления [12].

Важнейшим признаком административного правоотношения, безусловно, является наличие властвующего субъекта*(1). С этих позиций правоотношения, возникающие между исполнительно-распорядительными органами государства или муниципального образования и медицинскими организациями, бесспорно, признаются административными, поскольку представляют собой "облеченные в правовую форму государственно-управленческие отношения" [13], так как один из субъектов данных правоотношений наделен государственно-властными полномочиями [12].

Правоотношения, возникающие между медицинской организацией и врачом, также имеют публично значимый характер, так как складываются по поводу обеспечения исполнения врачом общеобязательных условий и критериев качества оказания медицинской помощи гражданам.

При этом первый вид - это так называемые властеотношения, координирующие деятельность медицинских учреждений по предоставлению медицинской помощи гражданам [12], тогда как ко второму виду необходимо относить правоотношения по обеспечению условий предоставления медицинской (в том числе врачебной) помощи [12].

В данной ситуации, по справедливому замечанию А.К. Соловьевой, следует вести речь о необходимости разграничения двух государственных функций: функции по организации государственных услуг и функции по оказанию государственных услуг [12]. Если в первом случае имеет место управленческая деятельность организующего характера, то во втором - запрос на основе свободного волеизъявления лица реализации его права на медицинскую помощь за счет бюджета по установленным ценам [14].

Таким образом, в настоящее время достаточно определенно регламентированы правоотношения, возникающие между, во-первых, органами исполнительной власти, органами местного самоуправления и медицинскими организациями и, во-вторых, между медицинской организацией и врачом. При этом вопрос определения правовой отрасли, призванной регламентировать отношения между гражданином и медицинской организацией, по-прежнему вызывает научные дискуссии [15].

Между тем организация, будучи юридическим лицом, не может принять и осмотреть пациента, провести необходимые диагностические мероприятия и назначить лечение. Это прерогатива врача, работающего в данном учреждении. Следовательно, непосредственным исполнителем административно-публичной функции государства по обеспечению реализации конституционных прав граждан в сфере охраны здоровья и медицинской помощи является врач. Выступая в качестве лица, непосредственно оказывающего медицинскую помощь гражданам, врач осуществляет свою профессиональную деятельность в соответствии с утвержденными Минздравом РФ условиями и критериями качества оказания медицинской помощи. При этом обозначенные выше административные правоотношения неразрывно связаны с отношениями между врачом и гражданином (пациентом), складывающимися на основании общеобязательных условий и критериев качества оказания медицинской помощи гражданам и поэтому имеющими публичную значимость.

Таким образом, при оказании врачебной помощи возникают не две, а три группы правоотношений.

1. Два основных вида административных правоотношений: 1) отношения между органами исполнительной власти, органами местного самоуправления и медицинскими организациями по поводу обеспечения исполнения медицинской организацией общеобязательных условий и критериев качества оказания медицинской помощи гражданам; 2) отношения между медицинской организацией и врачом, складывающиеся по поводу обеспечения исполнения врачом общеобязательных условий и критериев качества оказания медицинской помощи гражданам.

2. Неразрывно связанные с данными административными отношениями отношения между врачом и гражданином (пациентом), складывающиеся на основании общеобязательных условий и критериев качества оказания медицинской помощи гражданам и поэтому имеющие публичную значимость.

При этом изучению правоотношений между органами исполнительной власти, органами местного самоуправления и медицинскими организациями, медицинской организацией и врачом посвящено достаточно большое количество исследований [16, 17]. Однако правоотношение между гражданином (пациентом) и врачом при осуществлении последним профессиональной врачебной деятельности в настоящее время исследовано недостаточно [12], поскольку большую часть научных работ в этой сфере авторы посвящают анализу исключительно гражданско-правовых аспектов данных отношений [18-22], оставляя без внимания публично-правовые элементы, характеризующие публичную значимость данных отношений.

Интересно, что еще в советское время в предмет административного права предлагалось включать не только общественные отношения, складывающиеся в сфере государственного управления [23]. Выдающийся советский ученый-административист Г.И. Петров утверждал, что "многие нормы советского административного права регулируют общественные отношения, сторонами которых являются граждане. Исполнительные и распорядительные органы государства могут участвовать в этих отношениях в качестве органов, гарантирующих реализацию гражданами их взаимных обязанностей и прав, связанных с объектами данных отношений" [24].

В настоящее время также указывается на то, что сфера общественных отношений, регулируемых административным правом, значительно шире [25]. По меткому замечанию П.И. Кононова, нормами административного права регламентируются не только правоотношения с непосредственным участием в них соответствующих административных органов либо правоотношения, возникающие в процессе разрешения судами общей юрисдикции и мировыми судьями дел об административных правонарушениях. Еще одной группой общественных отношений, входящих в предмет административного права, называются отношения между физическими лицами ... в процессе их публичного общения и взаимодействия без непосредственного участия в них административных органов, но находящиеся под контролем (надзором) последних [26].

Аналогичной позиции, предусматривающей выделение в структуре предмета административного права отношений, складывающихся между физическими лицами и (или) организациями без непосредственного участия, но под контролем (надзором) административно-публичных органов, придерживается А.И. Стахов, отмечая, что в данных отношениях "реализуются взаимные права и обязанности физических лиц и организаций, возникающие в ходе их публичного взаимодействия" [27]. О расширении предмета современного административного права также говорят и другие ученые [28].

В механизме правового регулирования отношения "врач - гражданин (пациент)", по нашему мнению, также возможно выделение публично-правового элемента в виде обязанности врача по соблюдению публично-правовых требований к осуществлению врачебной деятельности, например, обязательное наличие у врача свидетельства об аккредитации, соблюдение общеобязательных критериев качества оказания медицинской помощи гражданам, содержащихся в стандартах медицинской помощи.

При оказании врачебной помощи гражданам на основании гражданско-правового договора возникает правоотношение, регулируемое нормами гражданского права [12]. Более того, к таким правоотношениям, признаваемым особым случаем предпринимательской деятельности [29, 30], в субсидиарном порядке возможно применение законодательных норм о защите прав потребителей [31]. Однако отношения, возникающие между гражданином и врачом при осуществлении последним профессиональной деятельности, нельзя квалифицировать только в качестве гражданско-правовых как минимум по двум причинам.

Во-первых, потому, что врач не является стороной договора (за исключением врачей - индивидуальных предпринимателей) и, во-вторых, непосредственная врачебная деятельность, представляя собой отношения смешанного типа, характеризуется наличием в механизме ее правового регулирования административно-правовых элементов [32].

В то же время публичные интересы в сфере охраны здоровья граждан не ограничиваются предоставлением гражданам возможности для реализации права на получение медицинской (врачебной) помощи.

Согласно ч. 9 ст. 20 Закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" [33] медицинское вмешательство возможно по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет ему выразить свою волю или отсутствуют законные представители; 2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих [34]; 3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами; 4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления); 5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

В данных ситуациях взаимоотношения врача и гражданина регламентируются специальным законодательством [35-37], где презюмируется административно-правовой метод регулирования.

Следовательно, при отсутствии у гражданина дееспособности в требуемом объеме (в силу вышеназванных причин) врачебное вмешательство должно проводиться в одностороннем, принудительном порядке в соответствии с нормами административного права. В данном случае также речь идет об оказании врачебной помощи, но не в добровольном порядке в соответствии с волеизъявлением гражданина, а в рамках осуществления административно-охранительных функций органов исполнительной власти, сопряженных в том числе с вмешательством в жизнедеятельность физических лиц.

Между тем отношения, возникающие между гражданином и врачом при осуществлении последним профессиональной врачебной деятельности, регулируются в том числе административно-правовыми нормами и, как следствие, нуждаются в детальном изучении в рамках административно-правовой науки.

Литература

1. Конституция Российской Федерации: принята всенародным голосованием 12.12.1993 (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ, от 05.02.2014 N 2-ФКЗ, от 21.07.2014 N 11-ФКЗ) // Собрание законодательства Российской Федерации. 2009. N 4. Ст. 445.

2. Кононов П.И. Проблемы административного права и процесса. Киров: Аверс, 2013. С. 12.

3. Указ Президента РФ от 09.03.2004 N 314 (ред. от 12.05.2016) "О системе и структуре федеральных органов исполнительной власти" // Собрание законодательства Российской Федерации. 2004. N 11. Ст. 945.

4. Бевеликова Н.М. О правовом статусе публичных медицинских учреждений // Медицинское право. 2008. N 2. С. 11-18.

5. Сергеев Ю.Д., Балтуцкая О.И. Правовые проблемы применения исследований по месту лечения в России и мировой опыт // Медицинское право. 2013. N 6. С. 3-10.

6. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве: учебное и практическое пособие. М.: Изд-во "БЕК", 1995. С. 27.

7. Ерохина Т.В. Структура административно-правового статуса медицинских учреждений // Медицинское право. 2010. N 4. С. 17-21.

8. Сергеев Ю.Д., Милушин М.И. О теоретических основах и концепции национального медицинского права // Медицинское право. 2003. N 3. С. 3-8.

9. Мохов А.А. Медицинское право как отрасль права и его место в системе российского права // Медицинское право. 2003. N 4 С. 7-9.

10. Иванников И.А. Медицинское право: проблемы кодификации // Медицинское право. 2010. N 5. С. 19-22.

11. Малеина М.Н. Обоснование здравоохранительного права как комплексной отрасли законодательства и некоторые направления его совершенствования // Медицинское право. 2013. N 3. С. 7-14.

12. Сучкова Т.Е. К вопросу об определении отраслевой принадлежности правоотношения "врач - пациент" // Юридическая наука и практика: Вестник Нижегородской академии МВД России. 2014. N 2 (26). С. 290-293.

13. Мицкевич Л.А. Классическая теория административных правоотношений: современное исполнение // Государство и право. 2009. N 2. С. 9.

14. Соловьева А.К. Административно-правовые отношения в сфере оказания государственных услуг: понятие, участники, защита // Государство и право. 2009. N 2. С. 15.

15. Каменева З.В. О правовой природе отношений пациентов с медицинскими организациями // Адвокат. 2009. N 12. С. 38-41.

16. Ерохина Т.В. Государственное управление здравоохранением в Российской Федерации: дис. ... канд. юрид. наук. Саратов, 2006.

17. Бевеликова Н.М. О правовом статусе публичных медицинских учреждений // Медицинское право. 2008. N 2. С. 11-18.

18. Печников А.П., Печникова О.Г. Договорные отношения в медицинской деятельности (историко-правовой и гражданско-правовой подходы) // Социальное и пенсионное право. 2011. N 2. С. 36-39.

19. Колпакова Д.А. Медицинская услуга как объект гражданского права // Международный конгресс по здравоохранительному праву стран СНГ и Восточной Европы 7-9 ноября 2012 г., г. Москва: сборник тезисов докладов / состав: чл.-корр. РАМН, д.м.н. Сергеев Ю.Д., д.ю.н. Мацкевич И.М., к.ю.н. Гревцова Р.Ю., к.ю.н. Муслов Б.В. М.: ИЦ "Интермедия", 2012. С. 87-88.

20. Ситдикова Л.Б. Гражданско-правовая ответственность в сфере оказания медицинских услуг // Медицинское право. 2012. N 3. С. 9-14.

21. Фардетдинова Л.А. Правила и порядок оказания платных медицинских услуг // Медицинское право. 2013. N 4. С. 39-42.

22. Галь И.Г. Обязательства по оказанию медицинских услуг: проблемы теории и практики // Российский судья. 2013. N 3. С. 13-17.

23. Административное право. Общая и особенная части. Учебник / под ред. докт. юрид. наук, проф. А.П. Коренева. М.: МВШМ МВД СССР, 1986. С. 2.

24. Петров Г.И. Сущность советского административного права. Л.: Изд-во Ленинградского университета, 1959. С. 82.

25. Кононов П.И. Проблемы административного права и процесса. Киров: Аверс, 2013. С. 13.

26. Административное право России: учебник для студентов вузов, обучающихся по специальности "Юриспруденция" / под ред. В.Я. Кикотя, П.И. Кононова, И.Ш. Килясханова. 5-е изд., перераб. и доп. М.: ЮНИ-ТИ-ДАНА: Закон и право, 2011. С. 31.

27. Стахов А.И. Предмет административного права с позиции инструментального подхода // Административное право и процесс. 2011. N 9. С. 11-13.

28. Габричидзе Б.Н., Чернявский А.Г., Ким-Кимэн А.Н. Административное право: учебник. М.: Проспект; ТК Велби, 2004. С. 59.

29. Мохов А.А., Мелихов А.В. Деятельность по оказанию медицинских услуг - разновидность деятельности предпринимательской // Медицинское право. 2006. N 2. С. 27-33.

30. Лаптев В.А. Медицинская деятельность: правовая природа и источники правового регулирования // Медицинское право. 2013. N 3. С. 15-18.

31. Баринов С.А. Понятие медицинской услуги как объекта гражданского права // Современное право. 2012. N 1. С. 91-95.

32. Сучкова Т.Е. К вопросу об административно-правовой природе деятельности врача по оказанию медицинской помощи гражданам // Медицинское право. 2016. N 2. С. 10-13.

33. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // Собрание законодательства Российской Федерации. 2011. N 48. Ст. 6724.

34. Постановление Правительства РФ от 01.12.2004 N 715 (ред. от 13.07.2012) "Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих" // Собрание законодательства Российской Федерации. 2004. N 49. Ст. 4916.

35. Закон Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-I (ред. от 03.07.2016) "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" // Ведомости СНД и ВС РФ. 1992. N 33. Ст. 1913.

36. Федеральный закон от 30.03.1995 N 38-ФЗ (ред. от 23.05.2016) "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" // Собрание законодательства Российской Федерации. 1995. N 14. Ст. 1212.

37. Федеральный закон от 18.06.2001 N 77-ФЗ (ред. от 23.05.2016) "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" // Собрание законодательства Российской Федерации. 2001. N 26. Ст. 2581.

------------------------------------------------------------------------

*(1) В роли субъекта, наделенного государственно-властными полномочиями, выступают органы исполнительной власти как федерального уровня, так и уровня субъекта РФ, исполнительно-распорядительные органы местного самоуправления, а также должностные лица, уполномоченные действовать от имени государства или местного самоуправления.