Показатели эффективных контрактов: рекомендации и практика в сфере здравоохранения (К.Г. Чагин, журнал "Руководитель бюджетной организации", N 11, 12, ноябрь, декабрь 2016 г.)

Показатели эффективных контрактов: рекомендации и практика в сфере здравоохранения

К.Г. Чагин,

консультант по социальной политике

Института экономики города (Москва)

Журнал "Руководитель бюджетной организации", N 11, ноябрь 2016 г., с. 58-67, N 12, декабрь 2016 г., с. 56-66.

В предыдущем номере журнала была опубликована статья, в которой проанализированы существующие федеральные методические рекомендации по разработке системы показателей эффективных контрактов в сфере социального обслуживания и имеющаяся региональная практика на отдельных примерах. Рассмотрим аналогичную ситуацию в сфере здравоохранения.

В 2012 году Программой совершенствования системы оплаты труда в госучреждениях*(1) были предусмотрены подготовка и утверждение в соответствующей сфере деятельности методических рекомендаций по разработке органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления показателей эффективности деятельности подведомственных государственных (муниципальных) учреждений, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников. И в 2013 году такие Рекомендации *(2) появились в отношении сферы здравоохранения.

Показатели оценки эффективности руководителей лечебных учреждений

В рассматриваемом документе приведены рекомендуемые примерные перечни показателей оценки эффективности руководителей лечебных учреждений в разрезе различных видов этих учреждений. К ним относятся:

1) амбулаторно-клиническое учреждение для взрослых - восемь показателей;

2) амбулаторно-клиническое учреждение для детей (детская поликлиника) - девять показателей;

3) стационар (как взрослый, так и детский) - семь показателей;

4) обособленное подразделение (станция) скорой медицинской помощи - шесть показателей.

Оценка показателей осуществляется путем присвоения определенного количества баллов в соответствии с фактическим значением того или иного показателя.

В качестве примера проанализируем эффективность работы руководителя детской поликлиники. Ее рекомендуется оценивать с использованием следующих показателей.

1. Выполнение государственного заказа

Сразу же отметим, что, несмотря на используемую в рекомендациях формулировку, официального понятия "государственный заказ" в деятельности государственных и муниципальных учреждений нет - очевидно, что фактически здесь речь идет о государственном задании.

Обратим внимание: поскольку государственные и муниципальные учреждения, являющиеся детскими поликлиниками, работают в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), фактически у них и не может быть никакого задания от учредителя, хотя формально наличие этого задания у бюджетных учреждений обязательно*(3).

Здесь рассматриваются две ситуации. В первой учредитель устанавливает для учреждения задание на оказание услуг (выполнение работ) сверх той деятельности, которую учреждение осуществляет в рамках ОМС. Например, для ГБУ Рязанской области "Городская детская поликлиника N 1" учредитель на 2016 год установил задание по оказанию специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях по специальности "Психиатрия", которая не относится к помощи, оказываемой в рамках ОМС*(4). Другой аналогичный пример - для краевого ГБУЗ "Городская детская поликлиника N 6 г. Барнаула" на 2016 год учредителем направлено задание на оказание услуг по диетологии и обеспечению молочными продуктами детей раннего возраста*(5).

Во второй же ситуации учредитель "копирует" в своем задании плановые параметры деятельности учреждения в рамках ОМС. Например, для ГБУЗ "Детская поликлиника N 1" Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия - Алания учредитель на 2016 год установил задание по оказанию первичной и специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях*(6).

В соответствии с рекомендациями при 100%-ном выполнении задания руководителю учреждения присваиваются 3 балла, если задание выполнено в объеме от 95 до 100%, то присваивается 1 балл, если в объеме от 90 до 95% - баллы не присваиваются. Отметим, что рекомендации не предусматривают ситуацию, когда задание выполняется менее чем на 90% от запланированного объема, хотя на практике такие случаи, конечно же, бывают. Еще обратим внимание, что для оценки данного показателя согласно федеральным рекомендациям необходимо в задании устанавливать плановые объемы на каждый квартал, поскольку оценку этого показателя, как и всех остальных в примере с детской поликлиникой, рекомендуется проводить ежеквартально (следовательно, ежеквартально рекомендуется принимать решение об осуществлении руководителю стимулирующих выплат).

2. Доля посещений с профилактической целью от общего числа посещений

На практике под профилактическими посещениями понимаются и посещения медицинскими работниками детей на дому, и в самом учреждении, а также в других организациях (например, профилактические осмотры в школе). Для получения максимального количества баллов (2) доля этих посещений должна быть не менее 40%, если она от 35 до 40%, то руководителю присваивается 1 балл, если менее 35% - баллы не присваиваются.

3. Обоснованные жалобы

В рекомендациях не уточняется, куда должны быть поданы такие жалобы, каков должен быть их предмет и кем конкретно определяется, обоснованные они или нет. По всей вероятности, здесь имеется в виду, что учитываются жалобы по поводу работы учреждения и его сотрудников, которые подаются во внешние структуры - учредителю учреждения и в иные контролирующие органы (Росздравнадзор, Роспотребнадзор, прокуратура и т.д.). Если жалоб не было, руководителю присваивается 1 балл, если была хотя бы одна - баллы не присваиваются.

Отметим слабую дифференциацию оценки показателя - одинаковую оценку могут получить руководители и с единичной, и с многочисленными жалобами.

4. Удовлетворенность качеством оказанной медицинской помощи

Очевидно, что здесь говорится об удовлетворенности пациентов. Для сбора информации по данному показателю предполагается проведение специальных опросов, хотя в рекомендациях не оговаривается, кто должен проводить эти опросы - само учреждение или кто-то иной. Если качеством помощи удовлетворены 50% и более опрошенных, то руководителю присваивается 1 балл, если менее 50% - баллы не присваиваются.

Отметим, что оценочная шкала в данном показателе слабо дифференцирована - 1 балл получает и руководитель учреждения, которое "удовлетворило" всего половину пациентов, и руководитель учреждения, где доля удовлетворенных пациентов составила, скажем, 90%. Также отметим, что рассматриваемый показатель нередко включается и в само государственное (муниципальное) задание в качестве показателя качества услуг. Например, в задании на 2016 год ГБУЗ "Детская поликлиника N 1" Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия - Алания плановое значение показателя в отношении оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях установлено на уровне 75% (здесь показатель формулируется как "удовлетворенность потребителей в оказанной муниципальной услуге", хотя фактически речь идет о государственной услуге, ведь учреждение - государственное)*(7).

5. Выполнение планов по достижению соотношений зарплаты по всем категориям медицинских работников со средней зарплатой в субъекте РФ

Показатель призван отражать степень реализации в учреждении положений одного из так называемых майских указов Президента РФ, согласно которым к 2018 году средняя зарплата врачей должна быть доведена до уровня 200%, а средняя зарплата младшего и среднего медицинского персонала - до уровня 100% от средней зарплаты в соответствующем субъекте РФ*(8).

На основании Рекомендаций если данное соотношение составляет 110% и более, руководителю присваиваются 2 балла, если от 100 до 110% - присваивается 1 балл, если менее 100% - минусуется 1 балл. Примечательно, что это единственный показатель, где в качестве "плохой отметки" не просто не начисляются баллы (как по другим показателям), а происходит вычитание баллов. Это говорит о большом значении данного показателя в общей системе оценки эффективности работы руководителя учреждения.

Вместе с тем отметим, что свою роль названный показатель выполняет не очень хорошо - стандартизируя среднюю зарплату по всем категориям медицинских работников учреждения, он не демонстрирует, как выполняются конкретные президентские поручения отдельно по врачам и среднему/младшему медицинскому персоналу. Также нельзя не сказать, что на фактические значения показателя руководитель учреждения может влиять очень слабо, если учреждение недофинансируется.

6. Укомплектованность врачебным персоналом (в процентах от штатной численности)

Если учреждение укомплектовано врачами на 70% и более, руководителю присваивается 1 балл, если менее обозначенного уровня - баллы не присваиваются.

Опять же, отметим, что руководитель учреждения может слабо влиять на достижение высоких фактических значений данного показателя в силу внешних причин (невысокий уровень заработной платы врачей, расположение учреждения в отдаленной сельской местности и т.д.).

7. Укомплектованность средним медицинским персоналом (в процентах от штатной численности)

Оценку данного показателя рекомендуется осуществлять аналогично оценке предыдущего показателя (укомплектованность врачебным персоналом).

8. Уровень охвата новорожденных ранним врачебным наблюдением (патронажем)

Показатель является специфическим именно для детской поликлиники. Если доля новорожденных, охваченных патронажем, составляет 95% и более, руководителю присваивается 1 балл, если меньше обозначенного уровня - баллы не присваиваются.

9. Охват профилактическими прививками

Показатель, тоже характерный исключительно для детской поликлиники, относится к детям, которые закреплены за той или иной поликлиникой и которые подлежат плановой вакцинации. Если охват составляет 90% и более от плана вакцинации, то руководителю присваивается 1 балл, если меньше обозначенного уровня - баллы не присваиваются.

Показатели оценки эффективности в отношении отдельных категорий медработников

В Рекомендациях приводятся возможные показатели эффективности в отношении следующих отдельных категорий медицинских работников:

1) заведующий отделением стационара;

2) участковый врач-терапевт для взрослых, врач общей врачебной практики (ОВП);

3) участковый врач-педиатр;

4) врач (фельдшер) скорой медицинской помощи;

5) врач стационара;

6) врач-хирург стационара;

7) средний медицинский персонал стационара;

8) младший медицинский персонал стационара. Рассмотрим для примера, по каким показателям рекомендуется оценивать эффективность работы врача (фельдшера) скорой медицинской помощи.

1. Расхождение диагноза, установленного врачом (фельдшером), с диагнозом, установленным в приемном отделении медорганизации, куда доставлен пациент

Если случаев расхождения диагноза менее 5%, то в соответствии с рекомендациями работнику следует присваивать 2 балла, если от 5 до 10% - присваивается 1 балл, если 10% и более, то баллы не присваиваются.

2. Нарушение медицинской этики и деонтологии

В рекомендациях не уточняется, что конкретно имеется в виду под правилами медицинской этики и деонтологии. Однако очевидно, что в отношении понятия "медицинская этика" здесь может идти речь о таком документе, как Кодекс профессиональной этики врача РФ, принятый Первым национальным съездом врачей РФ в 2012 году*(9).

Что же касается понятия "медицинская деонтология", несмотря на то, что оно используется в отраслевом федеральном законодательстве*(10), какого-то нормативного закрепления правил медицинской деонтологии не существует. Обычно под названным термином понимается совокупность этических норм и правил поведения медицинского работника при его общении с больными, но нередко в практике полностью отождествляется с медицинской этикой. Очевидно, объективная оценка данного показателя может быть затруднена. Примечательно, что некоторые лечебные учреждения пытаются самостоятельно донести до своих пациентов, что же такое "медицинская деонтология"*(11).

В соответствии с рекомендациями если нарушений медицинской этики и деонтологии врачом (фельдшером) не допущено, то ему присваивается 1 балл, если указанные случаи были (хотя бы один) - баллы не присваиваются.

Для сведения отметим, что Рекомендации почему-то не включают этот важный по своему общему смыслу показатель в перечень показателей, относящихся к работе участковых врачей и заведующего отделением стационара, но одновременно включают его в показатели оценки эффективности работы среднего и даже младшего медицинского персонала, хотя формально вышеуказанный этический кодекс к медсестрам, медрегистраторам, санитаркам и т.д. не относится.

3. Дефекты в оформлении медицинской документации

Здесь опять Рекомендации не уточняют, о каких дефектах идет речь - ведь на практике последствия различных дефектов могут быть тоже разные: например, одно дело, когда врач забывает вписать в документ отчество пациента, а другое - если он не вносит в него важные сведения о состоянии его здоровья.

Если врач (фельдшер) не допустил никаких дефектов, то ему присваивается 1 балл, если допустил хотя бы один - баллы не присваиваются. И снова нельзя не отметить, что оценка этого показателя дифференцирована крайне слабо - одинаково наказываются врач, который допустил 100 дефектов, и его коллега, допустивший одну незначительную ошибку.

4. Обоснованные жалобы

В отличие от аналогичного показателя в примере с детской поликлиникой (см. выше) в отношении этого показателя в Рекомендациях говорится, что определением обоснованности жалобы занимается врачебная комиссия. Если таких жалоб не было, врачу (фельдшеру) присваивается 1 балл, если были (хотя бы одна) - баллы не присваиваются. Как и в случае с аналогичным показателем по детской поликлинике, оценка данного показателя слабо дифференцирована.

В завершение рассмотрения примера укажем, что согласно Рекомендациям оценку эффективности работы врача (фельдшера) скорой помощи следует проводить ежемесячно.

Когда стимулирующие выплаты не осуществляются

Наконец, как по отношению к руководителям учреждений, так и по отношению к тем или иным медицинским работникам рекомендации содержат перечень случаев, когда выплаты стимулирующего характера не должны осуществляться.

Например, руководителю взрослого или детского стационара стимулирующую выплату рекомендуется не производить в случае совершения следующих "проступков":

1. Выполнение государственного (муниципального) задания ниже 80% от плановых значений.

2. Выявление нарушений по результату проверок финансово-хозяйственной деятельности за отчетный период или за предыдущие периоды, но не более чем за два года, предшествующих отчетному периоду, если работник исполнял обязанности руководителя в период, когда были осуществлены данные нарушения.

3. Наложение дисциплинарного взыскания в отчетном периоде.

4. Выявление в учреждении нарушения правил противопожарной безопасности.

5. Наличие фактов нарушений осуществления лицензированных видов деятельности учреждения по результату за отчетный период или за предыдущие периоды, но не более чем за два года, предшествующих отчетному периоду, если работник исполнял обязанности руководителя в период, когда были осуществлены данные нарушения.

А вот, например, в отношении младшего медицинского персонала таких случаев гораздо меньше - всего два:

1. Наложение дисциплинарного взыскания в отчетном периоде.

2. Выявленные факты взимания денежных средств с пациентов за оказанную медицинскую помощь, предоставляемую в рамках программы государственных гарантий бесплатно.

Недочеты Рекомендаций

Следует признать, что рекомендуемые Минздравом показатели эффективности работы сотрудников медицинских учреждений очень далеки от совершенства. Многие из них характеризуются нечеткостью, недостаточной объективностью, слабой дифференциацией балльной оценки.

Обратим внимание, что в рекомендациях отсутствуют показатели оценки эффективности трудовой деятельности врачей узкой специализации в амбулаториях (окулистов, стоматологов, онкологов и т.д.), и административно-технического персонала учреждений (бухгалтеров, водителей, дворников и т.п.). Хотя упомянутая выше Программа совершенствования системы оплаты труда в госучреждениях предусматривает заключение трудовых договоров по принципу эффективного контракта со всеми работниками учреждений. Здесь региональные и муниципальные органы управления здравоохранением остались без какой-то нормативно закрепленной федеральной методической помощи.

Напомним, что понятие "эффективный контракт" появилось в нормативной правовой базе в 2012 году в связи с опубликованием Программы совершенствования системы оплаты труда в госучреждениях*(12). Главной особенностью такого контракта является то, что получение работниками стимулирующих выплат зависит от достижения ими определенных значений показателей эффективности их конкретной работы. Соответственно, критическое значение имеет система показателей оценки степени эффективности этой работы. Использование корректных показателей - непростая задача, ведь они должны быть не только измеримыми и не расплывчатыми, но и объективными.

Кто и как утверждает региональные показатели

Регионы пошли разными путями в определении субъектов, утверждающих показатели эффективности. Например, в Хабаровском крае министерство здравоохранения издало свои методические рекомендации по разработке показателей эффективности деятельности работников в подведомственных государственных учреждениях для использования руководителями этих учреждений при разработке показателей и критериев эффективности деятельности работников и распределении стимулирующих выплат*(13). А вот в Республике Башкортостан министерство здравоохранения не ограничилось выдачей рекомендаций главным врачам учреждений и утвердило показатели эффективности само*(14).

Структура, номенклатура медучреждений, номенклатура категорий медработников

Регионы в своих нормативных правовых актах значительно изменили, расширили и дифференцировали структуру и номенклатуру медицинских учреждений, а также номенклатуру категорий медработников. В Рекомендациях в отношении оценки эффективности руководителей учреждений указаны лишь четыре вида учреждений, а в отношении оценки эффективности медицинских работников - восемь категорий работников. А, например, в соответствующем нормативном правовом документе Хабаровского края показатели эффективности различных категорий работников учреждений распределены следующим образом:

1. Лечебные отделения стационаров - заведующие, врачи, средний медперсонал, младший медперсонал.

2. Амбулаторно-поликлинические отделения - заведующие, врачи амбулаторного приема, средний медперсонал, младший медперсонал.

3. Отделения экстренной и консультативной медицинской помощи (санитарной авиации) - врачи, средний медперсонал, младший медперсонал.

4. Службы крови - врачи, средний медперсонал, младший медперсонал.

5. Патологоанатомические отделения и бюро судебно-медицинской экспертизы - врачи, средний медперсонал, младший медперсонал.

6. Дома ребенка - врачи, средний медперсонал, младший медперсонал.

7. Врачи параклинических служб.

8. Медицинские работники фельдшерско-акушерских пунктов.

9. Работники аптек.

10. Работники скорой медицинской помощи.

11. Педагогические работники учреждений здравоохранения.

12. Педагогические работники учреждений образования*(15).

13. Специалисты экономической и бухгалтерской служб учреждений здравоохранения.

14. Специалисты кадровой, юридической и архивной служб, библиотекари и т.д. учреждений здравоохранения.

15. Уборщики территории, сторожа, подсобные рабочие, гардеробщики и иные рабочие учреждений здравоохранения.

16. Водители учреждений здравоохранения.

17. Работники пищеблоков учреждений здравоохранения.

Показатели эффективности работы руководителя

Примечательно, что в рассмотренной выше структуре нет показателей эффективности, которые касаются самих руководителей учреждений.

В Хабаровском крае данные показатели утверждены отдельным нормативным правовым актом министерства здравоохранения (здесь уже он носит обязательный, а не рекомендательный характер), а их перечень включает в себя 17 показателей*(16):

1. Оказание медпомощи в круглосуточном стационаре в целом по учреждению (доля от плана): число пролеченных больных и занятость койки.

2. Оказание паллиативной помощи в круглосуточном стационаре (доля от плана): число койко-дней.

3. Оказание медпомощи в дневных стационарах всех типов, включая стационар при поликлинике и стационар на дому (доля от плана): число пролеченных больных и число пациенто-дней.

4. Оказание медпомощи в амбулаторных условиях (доля от плана): количество посещений с профилактической и иными целями (доля от плана), количество обращений в связи с заболеванием, количество посещений в неотложной форме.

5. Оказание скорой медпомощи (доля от плана): количество вызовов.

6. Содержание детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (доля от плана): дето-дни.

7. Наличие обоснованных жалоб.

8. Невыполнение постановлений, приказов, распоряжений, поручений.

9. Нарушения порядка организации основной деятельности государственного учреждения, осуществления финансово-экономической деятельности учреждения, в том числе повлекшие нецелевое использование средств, независимо от источников финансирования, выявленные по результатам проверок контролирующими органами, в частности специалистами министерства.

10. Несвоевременное предоставление информации (предоставление недостоверной информации) о выполнении постановлений, приказов, распоряжений, поручений.

11. Выполнение показателей качества финансового менеджмента.

12-17. Группа показателей по достижению целевого размера средней заработной платы шести категорий работников учреждения (врачи, средний медицинский персонал и т.д.).

Обратим внимание, что здесь под эффективностью в показателях оценки руководителя учреждения (за исключением показателей 7-11) понимается "попадание в план". Например, наивысший балл присваивается руководителю станции скорой помощи, если фактическое количество вызовов находится в диапазоне от 99 до 102% от плана, а нулевой балл он получает, если данное количество меньше 95% или больше 102% от плана. Безусловно, такой подход, особенно с учетом специфики деятельности скорой помощи, нельзя назвать объективным - ведь и снижение, и рост числа обращений в скорую помощь вряд ли может зависеть от ее руководителя. Более того, это может провоцировать руководителя на неформальное давление на операторов службы с целью необоснованно снизить или наоборот увеличить количество выездов, чтобы уложиться в план. Дополнительно отметим, что в Рекомендациях обозначенного показателя в отношении оценки эффективности работы руководителя службы скорой помощи нет.

Однако структура показателей может быть и иной. Так, в Республике Башкортостан показатели делятся на две крупные группы. Первая - показатели оценки эффективности деятельности руководителей учреждений по следующим видам учреждений: 1) больницы и поликлиники, имеющие в своем составе амбулаторно-поликлиническое подразделение и отделение скорой медпомощи; 2) поликлиника для взрослых; 3) детская поликлиника; 4) стоматологическая поликлиника; 5) больницы, имеющие в своем составе межмуниципальные центры; 6) больницы (диспансеры), оказывающие в числе прочего высокотехнологические виды медпомощи; 7) учреждения особого типа*(17); 8) родильные дома; 9) дома ребенка; 10) детские санатории; 11) станции переливания крови; 12) станции скорой медпомощи; 13) медорганизации по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Вторая группа показателей - это показатели оценки эффективности различных категорий работников учреждений. Данные категории совпадают с категориями из Рекомендаций: 1) заведующий отделением стационара; 2) участковый врач-терапевт или врач общей практики; 3) участковый врач-педиатр; 4) врач (фельдшер) скорой помощи; 5) врач стационара; 6) врач-хирург стационара; 7) средний медицинский персонал стационара; 8) младший медицинский персонал стационара. Таким образом, здесь, в отличие от Хабаровского края, мы не видим показателей эффективности работы многих других категорий работников учреждений - и медработников, и работников из числа административно-вспомогательного персонала.

Количество показателей и их формулировки

Сами показатели применительно к одной и той же оцениваемой категории тоже могут заметно различаться в регионах, а кроме того, отличаться и от показателей из Рекомендаций. Для примера сравним показатели оценки эффективности заведующего отделением стационара:

Показатели из Рекомендаций	Рекомендованные показатели в Хабаровском крае	Утвержденные показатели в Республике Башкортостан
Выполнение плановых показателей отделения	Выполнение плановых показателей отделения	Выполнение плановых показателей отделения
Оперативная активность	Хирургическая активность (кроме стационаров терапевтического профиля)	Оперативная активность
Гнойно-септические осложнения после плановых операций (кроме стационаров терапевтического профиля)	Послеоперационные осложнения (кроме стационаров терапевтического профиля)	Осложнения после операций (кроме стационаров терапевтического профиля)
Повторная госпитализация в течение 90 дней	Повторная госпитализация в течение 90 дней	Повторная госпитализация в течение 90 дней
Обоснованные жалобы	Обоснованные устные и письменные жалобы от пациентов и (или) их родственников	Обоснованные жалобы
Дефекты в оформлении медицинской документации отделения	Дефекты в оформлении медицинской документации	Дефекты в оформлении медицинской документации
	Соблюдение норм медицинской этики и деонтологии	Соблюдение норм медицинской этики и деонтологии
	Отсутствие нарушений правил внутреннего трудового распорядка, техники безопасности	Соблюдение стандартов и порядков оказания медицинской помощи в отделении
	Материнская смертность (для акушерских отделений)	Подписка на специализированную литературу
	Младенческая смертность (для акушерских отделений)
	Летальность в отделении
	Средняя длительность пребывания больного на койке
	Замечания от контролирующих, вышестоящих органов и штрафные санкции за пролеченных больных
	Наличие случаев внутрибольничной инфекции в отделении

Обратим внимание, что в Республике Башкортостан к показателям из Рекомендаций были прибавлены только три дополнительных, а в Хабаровском крае - восемь. Кроме того, и там, и там были несколько изменены формулировки показателей из Рекомендаций: например, если в Рекомендациях предлагается оценивать эффективность работы заведующего отделением стационара по конкретному виду послеоперационных осложнений (гнойно-септическим) и только после плановых операций, то в Хабаровском крае как и в Республике Башкортостан оценка предполагается по любым послеоперационным осложнениям после любых операций (кроме стационаров терапевтического профиля). Отметим также, что в Хабаровском крае в перечень показателей (пусть и рекомендованных, а не обязательных для применения) включен показатель по летальности, который конкретно выражается в ожидании полного отсутствия этой летальности. Вряд ли данный показатель в обозначенной форме может считаться объективным, ведь рассчитывать на то, что больные (и особенно тяжело больные) люди, нуждающиеся в стационарном лечении, бессмертны, по меньшей мере наивно.

На этом же примере видим, что между регионами могут существовать и различия в подходах к определению "эталонных" значений одних и тех же показателей. Например, в Республике Башкортостан установлено, что по показателю "оперативная активность" наивысший балл присваивается заведующему отделения стационара в том случае, если удельный вес прооперированных больных от общего числа выбывших больных за текущий период составляет 70% и более, а наименьший - если такой вес составляет менее 50%. В то же самое время в Хабаровском крае данный норматив, к которому необходимо стремиться, устанавливается главным врачом учреждения в зависимости от конкретных обстоятельств.

Примечание. Региональные системы показателей эффективности деятельности руководителей и работников учреждений здравоохранения характеризуются большей проработанностью, полнотой и более приспособлены для применения в практике, чем система, приведенная в Рекомендациях.

Еще один пример того, как регионы изменяют и расширяют перечень показателей эффективности по сравнению с Рекомендациями, - оценка эффективности работы руководителя детской поликлиники. В Рекомендациях в отношении этого типа учреждений содержится девять показателей (от выполнения госзадания до охвата профилактическими прививками). А вот в Республике Башкортостан руководитель такого учреждения оценивается по вдвое большему числу показателей, к которым добавлены следующие критерии: детская смертность на дому, доля оборудования, находящегося на техническом обслуживании, привлечение молодых специалистов, процент медперсонала, участвующего в медицинском электронном документообороте, обеспеченного электронной подписью, и т.д.

За что отменяют стимулирующие выплаты?

Отдельного внимания заслуживает подход регионов к вопросу о том, какие "проступки" работников "блокируют" осуществление им стимулирующей выплаты независимо от результатов оценки их работы по показателям.

Санкции для руководителей

В Хабаровском крае для руководителей учреждений прописаны четыре негативные ситуации: 1) наложение на руководителя дисциплинарного взыскания; 2) нарушение порядка организации основной деятельности учреждения, выявленное по результатам проверок контролирующими органами (страховыми компаниями), повлекшее неэффективное расходование средств и (или) наложение на учреждение штрафных санкций в сумме, превышающей 2,5% от годового дохода учреждения суммарно за счет всех источников финансирования; 3) приостановка деятельности государственного учреждения или его отдельных структурных подразделений в результате бездействия руководителя; 4) невыполнение обязательств по выплате зарплаты работникам учреждения*(18).

А вот в Республике Башкортостан руководитель учреждения не получит стимулирующую выплату уже в восьми случаях, к которым относятся: 1) выполнение госзадания (бюджет) и плановых объемных показателей медпомощи в системе ОМС ниже 90%; 2) выявление нарушений по результатам проверок финансово-хозяйственной деятельности за отчетный период; 3) наложение дисциплинарного взыскания в отчетном периоде; 4) выявление в учреждениях нарушений правил противопожарной безопасности за отчетный период; 5) наличие фактов нарушений осуществления лицензированных видов деятельности учреждения по результатам за отчетный период или за предыдущие периоды, но не более чем за два года, предшествующих отчетному периоду, если данный работник исполнял обязанности руководителя в период, когда были осуществлены указанные нарушения; 6) несвоевременное выполнение приказов и поручений республиканского минздрава; 7) наличие просроченной кредиторской задолженности; 8) выявление нарушений по результатам проверок в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности*(19).

Отметим, что "башкирские" случаи по своему составу ближе к приведенным в Рекомендациях - фактически здесь добавлены случаи 7 и 8. Но если в Рекомендациях данные ситуации так или иначе дифференцированы по видам учреждений (например, выполнение "государственного заказа" ниже определенного уровня присутствует в отношении стационара, но не предполагается в отношении станции скорой медпомощи), то здесь этой дифференциации нет и, в частности, выполнение задания ниже 90% от плана станцией скорой помощи тоже является основанием для лишения ее руководителя стимулирующей выплаты. Хотя, опять же, нельзя не сказать, что стремление выполнить "план по вызовам скорой помощи" само по себе выглядит несколько странным.

Санкции для других работников

Случаев, когда стимулирующая выплата не осуществляется другим сотрудникам учреждений, в Хабаровском крае всего два: 1) наложение дисциплинарного взыскания в отчетном периоде; 2) выявленный факт взимания денежных средств с пациентов за оказанную медпомощь, предоставляемую в рамках территориальной программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи на территории Хабаровского края. Эти два пункта прописаны и в Рекомендациях, где они касаются неруководящих должностей (врачей и пр.). А вот в соответствующем нормативном правовом акте Республики Башкортостан случаи, при которых стимулирующая выплата не осуществляется другим сотрудникам учреждения помимо руководителя, вообще не упомянуты.

Оценка работы административно-вспомогательного персонала

Интересно также посмотреть, по каким показателям оценивается эффективность работы административно-вспомогательного персонала учреждений здравоохранения. Напомним, что в Рекомендациях о данных сотрудниках ничего не говорится. Регионы в этом плане оказались предоставлены самим себе, хотя Программа совершенствования системы оплаты труда в госучреждениях предполагает заключение трудовых договоров по принципу эффективного контракта со всеми работниками учреждений.

Например, в Хабаровском крае по отношению к оценке эффективности работников пищеблока учреждения предусматривается использование таких показателей: 1) нарушение санитарно-эпидемиологического режима; 2) замечания по соблюдению установленных норм закладки продуктов и норм выхода (качественное приготовление пищи); 3) нарушение правил техники безопасности и правил противопожарной безопасности; 4) нарушение правил внутреннего трудового распорядка, техники безопасности; 5) замечания по учету и хранению товарно-материальных ценностей, ведению отчетной документации. А в отношении специалистов экономической и бухгалтерской служб учреждения здесь действуют следующие показатели: 1) отсутствие фактов нарушений трудового и финансового законодательства; 2) достоверность и полнота сведений, предоставляемых уполномоченным органам; 3) отсутствие нарушений по срокам и достоверности исполнения приказов, поручений, отчетов, предоставления информации; 4) отсутствие нарушений правил внутреннего трудового распорядка, техники безопасности; 5) замечания от контролирующих, вышестоящих органов.

* * *

В заключение следует сказать, что региональные системы показателей эффективности деятельности руководителей и работников учреждений здравоохранения характеризуются большей проработанностью, полнотой и больше подходят для использования на практике, чем система, приведенная в Рекомендациях. Однако и они не лишены определенных изъянов, к которым в первую очередь относится недостаточная объективность отдельных показателей применительно к конкретным должностным функциям работников.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Программа поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 годы, утв. Распоряжением Правительства РФ от 26.11.2012 N 2190-р.

*(2) Методические рекомендации по разработке органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления показателей эффективности деятельности подведомственных государственных (муниципальных) учреждений, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников, утв. Приказом Минздрава РФ от 28.06.2013 N 421.

*(3) Часть 3 ст. 9.2 Федерального закона от 12.01.1996 N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях".

*(4) bus.gov.ru/pub/agency/71014/tasks/1711568 (Официальный сайт для размещения информации о государственных и муниципальных учреждениях).

*(5) bus.gov.ru/pub/agency/75613/tasks/1526752 (Официальный сайт для размещения информации о государственных и муниципальных учреждениях).

*(6) bus.gov.ru/pub/agency/110543/tasks/1556195 (Официальный сайт для размещения информации о государственных и муниципальных учреждениях).

*(7) bus.gov.ru/pub/agency/110543/tasks/1556195 (Официальный сайт для размещения информации о государственных и муниципальных учреждениях).

*(8) Указ Президента РФ от 07.05.2012 N 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики".

*(9) Данный документ можно найти в справочно-правовых системах и Интернете.

*(10) В частности, Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" устанавливает, что медицинские работники должны осуществлять свою деятельность, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии (ч. 1 ст. 73).

*(11) См., например, интернет-сайт муниципального бюджетного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница N 8" (г. Челябинск): gkb8reg74.ru/medicinskaya-deontologiya.

*(12) Программа поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 годы, утв. Распоряжением Правительства РФ от 26.11.2012 N 2190-р.

*(13) Распоряжение министерства здравоохранения Хабаровского края от 05.11.2014 N 1297-р "Об утверждении методических рекомендаций по разработке показателей эффективности деятельности работников в краевых государственных учреждениях, подведомственных министерству здравоохранения Хабаровского края".

*(14) Приказ минздрава Республики Башкортостан от 16.10.2013 N 3006-Д "Об организации работы по оценке эффективности деятельности государственных учреждений, подведомственных министерству здравоохранения Республики Башкортостан, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников" (вместе с Показателями эффективности деятельности государственных учреждений, подведомственных министерству здравоохранения Республики Башкортостан, и их руководителей по видам учреждений, Показателями эффективности деятельности работников по видам учреждений и основным категориям работников государственных учреждений, подведомственных министерству здравоохранения Республики Башкортостан, Положением о выплатах стимулирующего характера руководителям подведомственных министерству здравоохранения Республики Башкортостан учреждений) (далее - Приказ N 3006-Д).

*(15) В подчинении краевого министерства здравоохранения находится ГБУ ДПО "Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения".

*(16) Распоряжение министерства здравоохранения Хабаровского края от 08.10.2015 N 1175-р "Об оплате труда руководителя, заместителей руководителя, главного бухгалтера, главной медицинской сестры (акушерки) краевого государственного бюджетного (автономного) учреждения, подведомственного министерству здравоохранения Хабаровского края" (далее - Распоряжение N 1175-р).

*(17) К данной категории относится Республиканский медицинский центр мобилизационных резервов "Резерв".

*(18) См. Распоряжение N 1175-р.

*(19) См. Приказ N 3006-Д.