Учет расчетов в системе обязательного медицинского страхования (Ю. Васильев, "Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение", N 2, февраль 2013 г.)

Учет расчетов в системе обязательного медицинского страхования

Согласно ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС (далее - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных данным законом. О том, в каком порядке медицинские учреждения получают данные средства и как операции по расходованию данных средств отражаются на счетах бухгалтерского учета, пойдет речь в этой статье.

Как установлено ст. 30 Закона N 326-ФЗ, тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил ОМС (приведена в разд. XI Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила N 158н)), и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС. В расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) (подробнее о составе затрат при расчете тарифа на оплату медицинской помощи можно прочитать в статье Ю. Васильева "Одноканальная система финансирования учреждений здравоохранения", N 1, 2013).

Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со ст. 76 Закона N 323-ФЗ*(1). Данные тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта РФ, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, а также в случаях, установленных Законом N 326-ФЗ, - в рамках базовой программы ОМС.

Тарифное соглашение

В тарифном соглашении определяются состав тарифа, его размер, направления расходования денежных средств, получаемых учреждением в оплату оказанных им услуг в рамках ОМС.

Например, в тарифном соглашении по оказанию стационарной медицинской помощи может быть указано, что расходы на заработную плату и начисления на оплату труда могут составлять не более 72,2% в общей сумме расходов по ОМС.

Расходы на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, медицинского инструментария сроком службы до 12 месяцев, реактивов и химикатов, стекла и прочих материальных запасов, необходимых для организации лечебного процесса, составляют не менее 18% в общей сумме расходов по ОМС.

Таким образом, полученные от страховой медицинской организации денежные средства учреждения должны расходовать по тем направлениям и в том объеме, которые определены в соглашении. Чтобы правильно распределить данные финансовые ресурсы, учреждению следует составить калькуляцию услуг.

Обратите внимание! Использование медицинскими организациями средств ОМС на финансирование видов медицинской помощи, не включенных в территориальную программу ОМС, на оплату видов расходов, не включенных в состав тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС, является нецелевым использованием средств, подлежит восстановлению, при этом уплачивается штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования (ст. 39 Закона N 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС приведен в разд. VIII Правил N 158н. Оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий (п. 123 Правил N 158н):

1) количество застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденные территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий ее предоставления и врачебных специальностей;

2) показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденные территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц;

3) количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг в целях учета в договорах с медицинскими организациями, оказывающими только указанные услуги в соответствии с правом на их предоставление;

4) соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и объемов, оплаченных страховыми медицинскими организациями;

5) территориальную доступность отдельных видов медицинской помощи;

6) необходимость и возможность внедрения и развития новых современных медицинских технологий;

7) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи;

8) права пациента на выбор медицинской организации и врача;

9) возможность достижения оптимальной медицинской, экономической и социальной эффективности использования материально-технических и финансовых ресурсов;

10) возможность достижения социально значимых показателей деятельности учреждений здравоохранения, ориентированных на результат.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов*(2) и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами N 158н. При этом взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с заключенными договорами в сфере ОМС.

Территориальный фонд доводит тарифы на основе подушевого норматива финансирования медицинских организаций до страховых медицинских организаций (п. 125 Правил N 158н). Руководствуясь данным тарифом и учитывая численность застрахованных лиц, страховые медицинские организации определяют ежемесячный объем финансирования конкретной медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь.

В свою очередь, медицинское учреждение ежемесячно для получения финансирования формирует и направляет в страховую медицинскую организацию (п. 126 Правил N 158н):

1) заявку на авансирование медицинской помощи с указанием периода авансирования и суммы;

2) счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов, который должен быть заверен подписями руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации.

Реестр счетов должен содержать следующие сведения:

1) наименование медицинской организации;

2) ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ;

3) период, за который выставлен счет;

4) номер позиции реестра;

5) сведения о застрахованном лице: фамилию, имя, отчество (при наличии), пол, дату и место рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС (при наличии), номер полиса;

6) сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи:

- вид оказанной медицинской помощи (код);

- диагноз в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра;

- даты начала и окончания лечения;

- объемы оказанной медицинской помощи;

- профиль оказанной медицинской помощи (код);

- специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код);

- тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу;

- стоимость оказанной медицинской помощи;

- результат обращения за медицинской помощью (код).

Обратите внимание! При оплате амбулаторной медицинской помощи на основе подушевого финансового обеспечения в реестр счетов могут включаться дополнительные сведения в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, применяемыми в субъекте РФ (п. 126 Правил N 158н).

На практике встречается такая ситуация. Учреждение оказало экстренную медицинскую помощь физическому лицу. При этом полис у него не был запрошен. В данном случае медицинская организация направляет ходатайство в территориальный фонд для идентификации лица в регистре застрахованных лиц по ОМС. После идентификации застрахованного лица сведения об оказанной медицинской помощи включаются в счет на оплату медицинской помощи.

На основании представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках программы ОМС медицинскими учреждениями. Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами ОМС контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, утверждены Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230. Этими правилами и руководствуются медицинские страховые организации и фонды при проведении проверок медицинских организаций в части действий, совершаемых данными организациями в рамках средств ОМС.

В случае если проверка реестра счетов выявит недостатки в представленных на оплату счетах и реестрах счетов, они будут отклонены для оплаты. С перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), а также для уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации), можно ознакомиться в Письме ФФОМС от 24.12.2012 N 9939/30-и. В частности, в разд. 5 этого перечня приведены следующие нарушения:

а) нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:

- наличие ошибок и (или) недостоверной информации в реквизитах счета;

- несоответствие суммы счета итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;

- наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;

- некорректное заполнение полей реестра счетов;

- наличие арифметической ошибки в заявленной сумме по позиции реестра счетов;

- несоответствие даты оказания медицинской помощи в реестре счетов отчетному периоду (периоду оплаты);

- несоответствие кода услуги диагнозу, полу, возрасту, профилю отделения;

б) нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:

- включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному в другой страховой медицинской организации;

- введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии, номере полиса ОМС, адресе и т.д.);

- включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ;

- включение в реестр счетов случаев оказания скорой медицинской помощи гражданам, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ;

в) нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:

- более ранняя оплата позиции реестра счетов (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);

- дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов.

При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации (п. 128 Правил N 158н).

В случае превышения в отчетном месяце объема средств, направленных в медицинскую организацию в соответствии с заявкой на авансирование медицинской помощи, над суммой счета на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в следующем месяце размер заявки на авансирование медицинской помощи уменьшается на сумму средств указанного превышения. Исключениями являются случаи увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту. Территориальный фонд принимает решение о предоставлении или отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (ч. 6 ст. 38 Закона N 326-ФЗ).

Пример 1

Предположим, что ежемесячный объем финансирования медицинского учреждения составляет 150 000 руб. Учреждению согласно представленной им заявке на авансирование на февраль была выделена сумма в размере 150 000 руб. (как было указано в заявке). Фактически учреждение в марте представило счета на оказание медицинской помощи по программе ОМС на сумму 140 000 руб. Приведенные в примере цифры условные.

Таким образом, при составлении заявки на предоставление аванса на март учреждением будет указана сумма в размере 140 000 руб., так как денежные средства в размере 10 000 руб. остались у него неизрасходованными.

Медицинская организация и страховая медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи ежемесячно проводят сверку расчетов и составляют акт (п. 132 Правил N 158н).

В акте сверки расчетов должны быть указаны следующие сведения:

1) сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало отчетного месяца;

2) общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на месяц;

3) сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе:

- по результатам медико-экономического контроля;

- по результатам медико-экономической экспертизы;

- по результатам экспертизы качества медицинской помощи;

4) сумма средств, удержанных по результатам принятия исполнительными органами ФСС решения об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве;

5) перечисленная сумма средств;

6) сумма средств, возвращенная медицинской организацией;

7) задолженность по оплате медицинской помощи на конец отчетного месяца.

Бухгалтерский учет расчетов по ОМС

В соответствии с Указаниями о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденными Приказом Минфина РФ от 21.12.2012 N 171н, доходы, полученные медицинскими учреждениями по ОМС, относятся на статью 180 "Прочие доходы" КОСГУ.

Согласно пп. 1 п. 2.1.2 Порядка открытия и ведения лицевых счетов Федеральным казначейством и его территориальными органами, утвержденного Приказом Федерального казначейства от 07.10.2008 N 7н, операции со средствами, полученными бюджетными медицинскими учреждениями по ОМС, осуществляются на отдельном лицевом счете, предназначенном для учета операций со средствами ОМС, поступающими бюджетному учреждению. Операции по получению и расходованию средств ОМС отражаются в бухгалтерском учете по коду вида деятельности 7 (п. 21 Инструкции N 157н*(3)).

Средства, полученные учреждением по ОМС, учитываются по коду вида деятельности 7 (п. 21 Инструкции N 157н). Начисление доходов осуществляется на основании реестра счетов.

Рассмотрим на примере, как в бухгалтерском учете отражаются доходы и расходы в рамках средств ОМС.

Пример 2

Бюджетное медицинское учреждение в феврале составило заявку на получение аванса в сумме установленного ежемесячного объема (120 000 руб.). Страховая медицинская организация перечислила на счет учреждения запрашиваемую им сумму. По итогам месяца учреждение представило в страховую организацию реестр счетов и счета на оплату. Сумма к оплате составила 105 000 руб. Приведенные в примере цифры условные.

В бухгалтерском учете операции по поступлению и расходованию средств ОМС будут отражены следующим образом:

Содержание операции	Дебет	Кредит	Сумма, руб.	Документ-основание
Поступил аванс от страховой организации на соответствующий лицевой счет учреждения	7 201 11 510 (забалансовый счет 17)	7 205 81 660	120 000	Выписка из лицевого счета
Отражены расходы, которые учреждение произвело в рамках программы ОМС	7 401 20 ххх	7 302 хх 730	105 000	Первичные документы (накладные, акты и т.п.)
Начислены доходы, полученные учреждением за счет средств ОМС	7 205 81 560	7 401 10 180	105 000	Реестр счетов

Ю. Васильев,

д.э.н.,

генеральный директор

КГ "Аюдар"

"Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение", N 2, февраль 2013 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

*(2) Форма реестра приведена в Письме ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/и "О направлении Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования".

*(3) Инструкция по применению Единого плана счетов бухгалтерского учета для органов государственной власти (государственных органов), органов местного самоуправления, органов управления государственными внебюджетными фондами, государственных академий наук, государственных (муниципальных) учреждений, утв. Приказом Минфина РФ от 01.12.2010 N 157н.