Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 6 марта 2017 г. N 17АП-453/17

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Уральского округа от 4 июля 2017 г. N Ф09-3214/17 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Пермь

06 марта 2017 г.

Дело N А50-17453/2016

Резолютивная часть постановления объявлена 02 марта 2017 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 06 марта 2017 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Борзенковой И. В.

судей Голубцова В.Г., Гуляковой Г.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарём Уточкиной О.Н.,

при участии:

от заявителя Автономной некоммерческой организации "Медицинское объединение "РЕАЛМЕД" (ОГРН 1095900003671, ИНН 5906096170) - Голубев А.В., руководитель, предъявлен паспорт;

от заинтересованного лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 1065906036460, ИНН 5906071680) - Девятерикова И.Н., паспорт, доверенность от 28.12.2016 года;

от третьего лица общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100) в лице Пермского филиала - не явились, извещены надлежащим образом;

лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу

заинтересованного лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края

на решение Арбитражного суда Пермского края от 30 ноября 2016 года

по делу N А50-17453/2016, принятое судьей Самаркиным В.В.,

по заявлению Автономной некоммерческой организации "Медицинское объединение "РЕАЛМЕД" (ОГРН 1095900003671, ИНН 5906096170)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 1065906036460, ИНН 5906071680)

третье лицо: общество с ограниченной ответственностью "Росгосстрах- Медицина" в лице Пермского филиала

о признании частично недействительными решений

установил:

Автономная некоммерческая организация "Медицинское объединение "РЕАЛМЕД" (далее - заявитель, Организация, организация "МО "РЕАЛМЕД") обратилась в Арбитражный суд Пермского края с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (далее - заинтересованное лицо, Территориальный фонд, Фонд) о признании частично недействительными решений по рассмотрению претензий медицинских организаций от 20.04.2016 N 38 в части отказа в удовлетворении претензии заявителя по составленным филиалом закрытого акционерного общества "Капитал Медицинское Страхование" актам медико-экономической экспертизы (плановой) от 12.02.2016 N 794 (сумма взаиморасчета 61 252 руб.), от 12.02.2016 N 796 (сумма взаиморасчета 54 765 руб.), от 20.04.2016 N 39 в части отказа в удовлетворении претензии заявителя по составленным филиалом общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" актам медико-экономической экспертизы (плановой); от 12.02.2016 N 793а (сумма взаиморасчета 13 837 руб.), от 12.02.2016 N N793б (сумма взаиморасчета 18 257 руб.), от 20.04.2016 N 38 и N 39 в части оставления в силе примененных отношении заявителя финансовых санкций на основании указанных актов медико-экономической экспертизы (плановой) от 12.02.2016 N 794, от 12.02.2016 N796, от 12.02.2016 N 793а, от 12.02.2016 N 793б.

Решением Арбитражного суда Пермского края от 30 ноября 2016 года заявленные требования удовлетворены частично, признаны недействительными решения от 20.04.2016 N 38 в части признания обоснованным применения санкций на основании актов медико-экономической экспертизы от 12.02.2016 N 794, от 12.02.2016 N 796; от 20.04.2016 N 39 в части признания обоснованным применения санкций на основании актов медико-экономической экспертизы от 12.02.2016 N 793а, от 12.02.2016 N 793б. На Фонд возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Не согласившись с принятым судебным актом, Фонд обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить в части удовлетворения требований и принять по делу новый судебный акт, которым в удовлетворении требований отказать в полном объеме.

Заявителем представлен письменный отзыв на апелляционную жалобу, в котором он возражает против доводов апелляционной жалобы, просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель Фонда поддержал доводы апелляционной жалобы по изложенным в ней основаниям, просил решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу - удовлетворить.

Представитель заявителя возражал против доводов апелляционной жалобы по доводам, изложенным в отзыве, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Третье лицо, надлежащим образом извещенное о времени и месте судебного заседания, представителей в судебное заседании суда апелляционной инстанции не направило, что на основании п. 3 ст. 156 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.

Законность и обоснованность решения проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в соответствии со статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации только в обжалуемой части.

Как следует из материалов дела, сотрудниками осуществляющих деятельность на территории г. Перми филиалов закрытого акционерного общества "Капитал Медицинское Страхование" и общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" проведены медико-экономические экспертизы качества оказания Организацией медицинских услуг в периоды 2015 году.

Выявленные нарушения по пункту 4.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи и размеров финансовых санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования на территории Пермского края, являющегося приложением N 19 к Тарифному соглашению на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, заключенному на заседании Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края 29.12.2014, протокол N 39.

В частности, в связи с непредставление заявителем (по мотиву нарушения срока проведения экспертизы) при проведении медико-экономических экспертиз затребованной медицинской документации сотрудниками осуществляющих деятельность на территории г. Перми филиалов закрытого акционерного общества "Капитал Медицинское Страхование" и общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" составлены акты медико-экономической экспертизы (плановой) от 12.02.2016 N 794 (уменьшение оплаты на 62 252 руб. по 53 случаям), от 12.02.2016 N796 (уменьшение оплаты на 54 765 руб. по 53 случаям), от 12.02.2016 N 793а (уменьшение оплаты на 13 837 руб. по 16 случаям), от 12.02.2016 N N793б (уменьшение оплаты на 18 257 руб. по 20 случаям), соответственно.

Основанием для снижения оплаты в актах медико-экономической экспертизы (плановой) от 12.02.2016 значится пункт 4.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи и размеров финансовых санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования на территории Пермского края, являющегося приложением N 19 к Тарифному соглашению на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, заключенному на заседании Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края 29.12.2014, протокол N 39, - "непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин".

Не согласившись с данными результатов медико-экономических экспертиз, отраженных в указанных актах от 12.02.2016, заявитель обратился в Территориальный фонд с претензиями.

Решениями Фонда по рассмотрению претензий медицинских организаций от 20.04.2016 N 38 и N 39 в удовлетворении претензий Организации отказано (пункты 1 решений Фонда от 20.04.2016 N 38 и N 39), заявителю предложено: подавать данные в реестр счетов для оплаты в соответствии с записями в первичной медицинской документации, не допускать отказа страховой медицинской организации первичной медицинской документации, устранить выявленные нарушения и проинформировать Фонд о проведенных мероприятиях в срок до 30.05.2016 (подпункты 2.1., 2.2., 2.3 пунктов 2 решений Фонда от 20.04.2016 N 38 и N 39).

В оспариваемых решениях Фонда от 20.04.2016 N 38 и N 39, со ссылкой на Постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 27.04.2011N 7-П, выводы о том, что пресекательные сроки устанавливаются только федеральными законами, а не подзаконными актами, констатировано, что применению к заявителю санкции, соответствующей пункту 4.1 Перечня обоснованно.

Несогласие в части с данными решениями Фонда по рассмотрению претензий медицинских организаций от 20.04.2016 N 38 и N 39 обусловило обращение заявителя в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Суд первой инстанции пришел к выводу о том, что решения от 20.04.2016 N 38 в части признания обоснованным применения санкций на основании актов медико-экономической экспертизы от 12.02.2016 N 794, от 12.02.2016 N 796; от 20.04.2016 N 39 в части признания обоснованным применения санкций на основании актов медико-экономической экспертизы от 12.02.2016 N 793а, от 12.02.2016 N 793б подлежат признанию недействительными.

Изучив материалы дела, рассмотрев доводы апелляционной жалобы, отзыва на апелляционную жалобу, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства в соответствии со ст. 71 АПК РФ, арбитражный апелляционный суд приходит к следующим выводам.

В соответствии со ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно ст. 9 Федерального закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из ч. 7 ст. 14, ст. 37 Федерального закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 5 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ).

В соответствии со ст. 4 Федерального закона N 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 1 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

Согласно ч. 6 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на обязательное медицинское страхование, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (ч. 3 ст. 40 Закона).

В соответствии с ч. 11 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В силу ч. 1 ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на обязательное медицинское страхование, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно ст. 42 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, путем направления претензии в территориальный фонд (ч. 1). Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 3). Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертизы, экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (ч. 4). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (ч. 5).

Как следует из материалов дела, имеющиеся в материалах дела акты экспертизы качества медицинской помощи от 12.02.2016 N 794, от 12.02.2016 N 796, от 12.02.2016 N 793а, от 12.02.2016 N 793б содержат ссылку на код нарушения 4.1, который предусматривает ответственность медицинской организации за непредставление первичной медицинской документации без объективных причин.

При этом согласно пункту 34 Порядка N 230 плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе, сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.

Пунктом 37 Порядка N 230 предусмотрено, что экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11 к названному Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

Из пункта 66 Порядка N 230, результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются, в частности уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Вместе с тем, при проведении плановых медико-экономических экспертиз применительно к деятельности заявителя не установлены правонарушения в виде неоказания Организацией застрахованным лицам медицинской помощи, несвоевременного оказания медицинской помощи, оказания медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи), которые в силу указания пункта 66 Порядка N 230 могли явиться основанием для применения штрафа к заявителю.

Исходя из правовых позиций, отраженных в Определении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.10.2013 N 1648-О, положений Закона N 326-ФЗ, Порядка N 230 в правоотношениях с медицинскими организациями, связанными с доведением целевого финансирования (средств ОМС) и контроля за их использованием, страховые медицинские организации в силу норм законодательства и на основании соответствующих договоров с Фондом, являются посредниками и выполняют фактически функции Фонда, носящие публичный характер.

Само по себе непредставление заявителем первичных медицинских документов, со ссылкой на нарушение срока проведения экспертизы, определенного пунктом 15 Порядка N 230, что (нарушение срока) установлено Фондом и не оспорено третьим лицом, при нарушении срока проведения такой экспертизы, в отсутствие иных обстоятельств, не может однозначно влечь для заявителя негативные последствия.

Применительно к специфике спорных отношений, при фактической реализации страховыми медицинскими организациями нормативно предусмотренных контрольных функций, носящих публичных характер, истребование документов при нарушении срока проведения контрольного мероприятия, в рамках которого такие документы подлежат истребованию и представлению, и их непредставление проверяемым субъектом не может влечь для последнего негативные последствия в виде санкций (ответственность). При этом суд учитывает, учитывая правоприменительную практику при реализации контрольных мероприятий в сходных публичных правоотношениях - статьи 93, 126 Налогового кодекса Российской Федерации, статьи 37, 48 Закона N 212-ФЗ (в частности, пункт 27 постановления Пленума ВАС РФ от 30.07.2013 N 57 "О некоторых вопросах, возникающих при применении арбитражными судами части первой Налогового кодекса Российской Федерации", постановление Президиума ВАС РФ от 17.11.2009 N 10349/09).

Как неоднократно указывал Конституционный Суд Российской Федерации, суды при рассмотрении дела обязаны исследовать по существу его фактические обстоятельства и не должны ограничиваться только установлением формальных условий применения нормы; иное приводило бы к тому, что право на судебную защиту, закрепленное статьей 46 (часть 1) Конституции Российской Федерации, оказывалось бы существенно ущемленным (Постановления от 06.06.1995 N 7-П, от 13.06.1996 N 14-П, Определения от 16.11.2006 N 467-О, от 20.03.2007 N 209-О-О, от 18.01.2011 N 8-О-П).

Поскольку Фондом и третьим лицом не доказаны фактические условия и критерии для применения санкций в контексте пункта 66 Порядка N 230, достаточных основания для применения санкций по пункту 4.1 Перечня к заявителю не имеется, а решения Фонда от 20.04.2016, основанные на формальной констатации факта непредставления документов, не могут быть признаны законными, нарушают права заявителя и подлежат признанию недействительными.

Ссылки Фонда на Постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 27.04.2011N 7-П, выводы о том, что пресекательные сроки устанавливаются только федеральными законами, а не подзаконными актами, подлежат отклонению.

Таким образом, вынесенное Территориальным фондом решение по рассмотрению претензий медицинских организаций от 20.04.2016 N 38 в части признания обоснованным применения санкций на основании актов медико-экономической экспертизы от 12.02.2016 N 794, от 12.02.2016 N 796. и вынесенное Территориальным фондом решение по рассмотрению претензий медицинских организаций от 20.04.2016 N 39 в части признания обоснованным применения санкций на основании актов медико-экономической экспертизы от 12.02.2016 N 793а, от 12.02.2016 N 793б правомерно признаны недействительными.

Фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом первой инстанции в полном объеме на основе доказательств, оцененных в соответствии с правилами, определенными ст. 71 АПК РФ.

При указанных обстоятельствах оснований для отмены решения суда первой инстанции и удовлетворения апелляционной жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.

Судом апелляционной инстанции не установлены нарушения норм материального или процессуального права, которые в силу ст. 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации могли бы повлечь изменение или отмену решения суда первой инстанции.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Пермского края от 30 ноября 2016 года по делу N А50-17453/2016 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Пермского края.

Председательствующий

И.В.Борзенкова

Судьи

В.Г.Голубцов Г.Н.Гулякова