Постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 31 января 2019 г. N 20АП-8415/18

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Центрального округа от 3 июня 2019 г. N Ф10-1735/19 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Тула

31 января 2019 г.

А62-3026/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 28.01.2019.

Постановление изготовлено в полном объеме 31.01.2019.

Дело N А62-3026/2018

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего судьи Рыжовой Е.В, судей Заикиной Н.В. и Капустиной Л.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Коверовой А.Ю., при участии от третьего лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области - Новикова В.Ю. (доверенность от 24.01.2019 N 12-д), Бушуева И.Е. (доверенность от 09.01.2019 N 3-д), Кожемяковой Е.Е. (доверенность от 09.01.2019 N 2-д), в отсутствие иных участвующих в деле лиц, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области на решение Арбитражного суда Смоленской области от 02.11.2018 по делу N А62-3026/2018 (судья Соловьева А.В.),

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью лечебно-профилактическое межрайонное учреждение "Смоленские клиники" (Смоленская область, г. Рославль, ИНН 6725030268, ОГРН 1156733013788) (далее - ООО ЛПМУ "Смоленские клиники", медицинская организация, общество) обратилось в Арбитражный суд Смоленской области с исковым заявлением к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (г. Москва, ИНН 7702030351, ОГРН 1027739099772) (далее - АО "МАКС-М", страховая организация) о взыскании задолженности по договору от 30.12.2015 N 74/67-15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в сумме 335 468 рублей 51 копейки, пени в сумме 13 087 рублей 47 копеек, расходов на оплату юридических услуг в размере 10 000 рублей (т. 1, л. д. 4 - 11).

Определением суда от 14.04.2018 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства в соответствии со статьей 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (г. Смоленск, ИНН 6730001897, ОГРН 1026701438862) (далее - фонд ОМС, территориальный фонд), Департамент Смоленской области по здравоохранению (г. Смоленск, ОГРН 1026701426069; ИНН 6730009960) (далее - департамент) (т. 1, л. д. 1 - 3).

Определением от 13.06.2018 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства (т. 2, л. д. 13 - 14).

Решением суда от 02.11.2018 с АО "МАКС-М" в пользу ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" взыскано 348 555 рублей 98 копеек, в том числе: задолженность в сумме 335 468 рублей 51 копейки, пени в сумме 13 087 рублей 47 копеек, а также 19 971 рубль в возмещение судебных расходов (т. 4, л. д. 31 - 47).

Судом установлено, что 30.12.2015 между АО "Макс-М" (страховая медицинская организация) и ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" (организация) заключен договор N 74/67-15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Суд установил, что материалами дела подтверждается и не оспаривается ответчиком, что в ноябре 2017 ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" оказаны медицинские услуги застрахованным лицам по профилям "урология", "эндокринология", "кардиология", "неврология", "терапия, дневной стационар", "врач общей практики" в 271 случаях, являющихся страховыми, соответствующие Территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС). Стоимость услуг, исходя из установленных тарифов, составила 170 901 рубль 55 копеек. Как следует из акта медико-экономического контроля от 23.12.2017 N 3088, страховщиком принято к оплате 70 страховых случаев стоимостью 33 414 рублей 16 копеек, по 201 случаю на сумму 137 487 рублей 39 копеек отказано в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы. В декабре 2017 ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" оказаны медицинские услуги застрахованным лицам по профилям отделения (специалиста) "урология", "эндокринология", "кардиология", "неврология", "терапия, дневной стационар", "врач общей практики" в 341 случаях, соответствующие территориальной программе ОМС. Стоимость услуг составила 165 692 рубля 20 копеек.

Согласно акту медико-экономического контроля от 12.01.2018 N 3349, страховщиком принято к оплате 42 страховых случая стоимостью 15 466 рублей 01 копейка, по 299 случаям на сумму 150 226 рублей 19 копеек отказано в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Таким образом, страховщиком не оплачены медицинской организации услуги, оказанные в ноябре, декабре 2017 на общую сумму 287 713 рублей 58 копеек по причине предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы. Факт оказания истцом во исполнение договора страхования медицинских услуг согласно территориальной программе ОМС, надлежащего качества ответчиком не оспаривается.

Суд посчитал несостоятельным довод ответчика и третьих лиц об отсутствии оснований для оплаты услуг в связи с превышением ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" оказанных объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС на 2017 (далее - комиссия), поскольку объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы; законодательство не возлагает ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения на медицинские учреждения, превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.

Судом установлено, что в связи с наличием у ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" прикрепленного населения, в целях обеспечения реализации прав граждан на получение бесплатной первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и гарантирования прав граждан на выбор врача комиссия необоснованно при распределении планового объема между медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций ОМС, по профилям специалистов не предусмотрела необходимый объем медицинской помощи для истца по направлению "посещений" и "обращений" в амбулаторных условиях по профилю "терапия". Направленные в адрес третьих лиц обращения о выделении соответствующего объема по профилю "терапия" на период с января по август 2017 также необоснованно не были удовлетворены комиссией.

При наступлении страхового случая и обращении застрахованного лица по вопросу оказания медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, медицинская организация, имеющая соответствующую лицензию на оказание первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по терапии (от 21.12.2015 N ЛО-67-01-001025) и включенная в реестр медицинских организаций по ОМС, не вправе была отказать в предоставлении бесплатной медицинской помощи гражданам. Отказ в предоставлении гражданам гарантированной государством бесплатной медицинской помощи по мотиву не выделения медицинской организации соответствующих объемов противоречит положениям действующего законодательства об обязательном медицинском страховании, ввиду чего суд посчитал обоснованным требование истца о взыскании со страховой медицинской организации стоимости медицинских услуг, оказанных в период с января по август 2017 в размере 47 754 рублей 93 копеек.

Удовлетворяя требование о взыскании пени, суд проверил расчет неустойки, посчитал его арифметически верным и соответствующим условиям договора. Указал, что расчет пени ответчиком не оспорен, заявления о несоразмерности начисленной неустойки последствиям неисполнения обязательства от ответчика в материалы дела не поступало.

С учетом имеющихся в деле доказательств и объема совершенных истцом процессуальных действий, суд посчитал заявленную к взысканию сумму расходов на оплату услуг представителя в размере 10 000 рублей отвечающей критерию разумности.

Указал, что при подаче искового заявления истцом уплачена государственная пошлина в размере 9 971 рубля, которая подлежит взысканию с ответчика в пользу истца.

Не согласившись с апелляционной жалобой, фонд ОМС обратился в арбитражный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований (т. 4, л. д. 56 - 59).

Полагает, что суд необоснованно отклонил доводы ответчика и третьих лиц об отсутствии оснований для оплаты услуг в связи с превышением выделенных медицинской организации объемов медицинской помощи на 2017. Указал, что в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ) оплата ставится в прямую зависимость от соблюдения условия: а именно - оказания медицинской помощи в пределах выделенных объемов.

По мнению заявителя, истцом безосновательно присваивались объемы медицинской помощи, которые надлежало оказывать медицинским организациям, к которым застрахованные были прикреплены для получения первичной медико-санитарной помощи; нарушалась преемственность в оказании медицинской помощи, так организация, к которой прикреплен застрахованный, не имела сведений об оказании медицинской помощи в другой медицинской организации. Полагает, что после оказания неотложной медицинской помощи следовало направить пациентов для дальнейшего получения плановой первичной медико-санитарной помощи в медицинские организации по прикреплению.

Обращает внимание, что решения комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - комиссии) о распределении объемов медицинской помощи в соответствии с Законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ обязательны для исполнения участниками системы ОМС.

Полагает, что выводы суда о том, что комиссия необоснованно при распределении планового объема между медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций ОМС, по профилям специалистов не предусмотрела необходимый объем медицинской помощи для истца по направлению "посещений" и "обращений" в амбулаторных условиях по профилю "терапия", не обоснованы и не являются предметом спора.

По мнению заявителя, выводы суда о том, что направленные в адрес третьих лиц обращения о выделении соответствующего объема по профилю "терапия" на период с января по август 2017 не были удовлетворены комиссией, являются несостоятельными, поскольку полномочиями по распределению объемов комиссию наделяет Закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ, решение истцом не оспаривается, доказательств незаконности данного решения истцом не приводится.

Обращает внимание, что заявлений о признании недействительными ненормативных правовых актов или о признании незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц от истца и других заинтересованных лиц не поступало.

Полагает, что решение суда основано на ложном выводе о необоснованности принятых комиссией решений, поскольку оспаривание таких решений выходит за рамки исковых требований, заявленных в суде; доказательства и обстоятельства принятия этих решений судом не изучены и не исследовались в ходе судебных заседаний.

В возражениях на апелляционную жалобу ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" просит решение суда оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (т. 4, л. д. 90 - 93).

Полагает необоснованным довод апелляционной жалобы о том, что истцом присваивались объемы медицинской помощи, которые надлежало оказывать иным медицинским организациям, которым были выделены достаточные объемы медицинской помощи, то есть истец должен был направлять пациентов, обратившихся в ООО ЛПМУ "Смоленские клиники", в другие медицинские организации, поскольку он противоречит законодательству в сфере обязательного медицинского страхования, нарушает права застрахованных лиц на право выбора медицинской организации и врача.

Считает, что ссылка на правовую позицию, изложенную в определении Конституционного Суда Российской Федерации от 25.10.2016 N 2298-0 неприменима, поскольку в указанном деле рассматривался вопрос отказа предоставления медицинских услуг в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи медицинской организацией, подведомственной Управлению делами Президента Российской Федерации, со ссылкой на то, что заявитель не относится к категории лиц, которым оказывается медицинская помощь ведомственными медицинскими организациями. Конституционный Суд Российской Федерации указал, что возможность выбора врача и медицинской организации может быть объективно ограничена, в том числе в силу территориального местоположения, загруженности, назначения, отсутствия необходимых ресурсов и объемов целевого бюджетного финансирования соответствующего медицинского учреждения.

В рассматриваемом деле истец, вступая в систему ОМС, указал на возможность оказания медицинской помощи в заявленном объеме согласно мощности медицинской организации, количества специалистов, то есть истец имеет необходимые ресурсы для оказания медицинской помощи в заявленных объемах. По состоянию на 01.12.2017 у медицинской организации имелось прикрепленное население в количестве 2 604 человека, при этом при распределении объемов оказания медицинской помощи, количество прикрепленного населения не учитывается, объемы оказания медицинской помощи не корректируются.

Указывает, что ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" неоднократно обращалось к третьим лицам с заявлением о корректировке предоставленного объема медицинской помощи на 2017 (письма от 24.01.2017 N 4, от 02.04.2017 N 8, 29.06.2017 N 7), однако дополнительные объемы, соответствующие потребностям граждан в оказываемых обществом услугах, ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" выделены не были.

Обращает внимание, что законодательство не возлагает ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения на медицинские учреждения, превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.

Полагает не соответствующим действительности указание на возможное перевыполнение запланированных объемов медицинской помощи ввиду отсутствия профилактических мероприятий, поскольку рост объемов оказания медицинской помощи связан с увеличением количества прикрепленного населения.

Указывает, что довод заявителя о том, что необходимую медицинскую помощь по профилю "терапия" мог оказать врач общей практики, был подробно исследован судом, и ему дана надлежащая оценка.

Обращает внимание, что довод фонда ОМС о том, что истец не оспаривал решение комиссии по распределению объемов медицинской помощи на 2017, не соответствует действительности, поскольку в рамках дела N А62-2635/2017 рассматривалось заявление ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" к комиссии о признании незаконным решения в части не выделения объемов оказания медицинской помощи на 2017, которое было прекращено в связи с отказом истца от иска ввиду внесудебного урегулирования спора.

Указал, что ответчиком обжалуемое решение суда исполнено в полном объеме, денежные средства перечислены платежными поручениями от 13.12.2018 N 3594 в размере 335 468 рублей 51 копейки, N 55778 в размере 13 087 рублей 47 копеек, N 55779 в размере 19 971 рубля (т. 4, л. д. 94 - 96).

В отзыве на апелляционную жалобу департамент просит решение отменить и принять по делу новый судебный акт от отказе в удовлетворении исковых требований (т. 4, л. д. 98 - 101). Указывает, что в соответствии с положениями действующего законодательства объем и условия предоставления медицинской помощи установлены территориальной программой ОМС, являющейся составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Обращает внимание, что положения пункта 4.1 договора и Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ указывают на обязательное условие - оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется в пределах установленной комиссией (по разработке территориальной программы ОМС) объемов предоставления медицинской помощи. Истец не оспаривает тот факт, что медицинская помощь в 2018 была им оказана сверх установленных объемов медицинской помощи.

По доводу о том, что истец не мог отказать в оказании медицинской помощи пояснил, что медицинские услуги, оказанные истцом с превышением выделенных объемов, являлись плановыми, не сопровождались угрозой жизни пациента и не требовали экстренной медицинской помощи.

Указывает, что превышение запланированных объемов в одной медицинской организации фактически приводит к недостаточности финансовых ресурсов для оплаты установленных объемов в другой медицинской организации. Истец недобросовестно исполняет возложенные законом обязательства, принятые на себя при подаче уведомлений о включении их в систему ОМС.

Так как годовой объем финансирования медицинской помощи области остается постоянным, систематическое превышение частными медицинскими организациями плановых объемов медицинской помощи снижает уровень финансовой обеспеченности единицы этой помощи для всех жителей Смоленской области, приводит к ограничению доступности оказания медицинской помощи для застрахованных лиц, прикрепленных к иным медицинским организациям, осуществляющим деятельность в системе ОМС.

Ссылаясь на положения части 1 статьи 450 Гражданского кодекса Российской Федерации, полагает, что у ответчика отсутствует задолженность по оплате согласованному сторонами объему медицинской помощи.

Считает, что истец не предпринял мер к урегулированию спора в досудебном порядке, ввиду чего обращение в суд является злоупотреблением правом.

Обращает внимание на позицию Министерства здравоохранения Российской Федерации, изложенную в письме от 18.10.2016 N 11-8/4408 "О целевом использовании средств обязательного медицинского страхования" по вопросу использования страховыми медицинскими организациями средств обязательного медицинского страхования по целевому назначению, в котором говорится, что использование страховыми медицинскими организациями целевых средств на оплату счетов медицинских организаций, участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, за оказанную ими застрахованным лицам медицинскую помощь, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, не может трактоваться как использование не по целевому назначению указанных средств. Из указанного делает вывод о том, что, если помощь оплачена сверх объемов предоставления медицинской помощи, то указанные обстоятельства свидетельствуют о нецелевом расходовании страховыми медицинскими организациями указанных средств.

Полагает, что нарушая действующее законодательство по ОМС, условия договора, обращаясь в судебном порядке за взысканием средств, истец злоупотребляет правом, ставит под сомнение обоснованность независимых комиссионных решений и хочет создать для себя особые, благоприятные условия для получения дополнительного дохода за счет других медицинских организации Смоленской области, работающих в системе ОМС. Считает, что истец, являясь участником деятельности в сфере ОМС, и подписав договор, согласился с условиями деятельности в этой системе.

В отзыве на жалобу АО "МАКС-М" просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований в полном объеме (т. 4, л. д. 103 - 110). Указывает, что в выводах суда не приняты во внимание доводы ответчика и третьих лиц об отсутствии оснований для оплаты услуг в связи с превышением выделенных медицинской организации объемов медицинской помощи, установленных на 2017; в материалах дела отсутствуют допустимые и относимые доказательства, подтверждающие факт оказания медицинской помощи в рамках заключенного между истцом и ответчиком договора. Ссылаясь на часть 4 статьи 40 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, пункт 11 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 полагает, что отсутствие первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации является основанием для отказа в оплате медицинской помощи. Указывает, что исходя из норм действующего российского законодательства, условий заключенного договора страховая медицинская организация может реализовывать свои функции по оплате медицинских услуг, оказанных медицинской организацией по программе ОМС, исключительно в пределах выделенных объемов финансирования. Обращает внимание, что в силу статьи 39 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 25 числа каждого месяца включительно.

Считает, что оснований для иной трактовки порядка оплаты у суда не имелось, поскольку порядок оплаты в системе ОМС предусмотрен законодательством и договором. Ни в законодательстве, ни в заключенном сторонами договоре не предусмотрено обязанности страховой медицинской организации по оплате фактически оказанных медицинским учреждением услуг, оказанных сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Ввиду этого полагает, что вывод суда первой инстанции противоречит фактическим обстоятельствам дела, поскольку в рамках, согласованных сторонами по договору ОМС условий, ответчик оплатил оказанные услуги в полном объеме.

Полагает, что судом не дана оценка тому обстоятельству, что фактически оказанные истцом медицинские услуги в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания населению Смоленской области бесплатной медицинской помощи в ноябре - декабре 2017 были приняты ответчиком и оплачены в пределах плановых годовых объемов; на момент вынесения судебного решения задолженности страховой компании перед медицинским учреждением не имелось. Указывает, что оплата оказанной медицинской помощи сверх распределенного объема медицинской помощи не является обязательством страховой компании, а страховая компания не может являться надлежащим ответчиком по данному делу.

Указывает, что страховая медицинская организация может реализовывать свои функции по оплате медицинских услуг, оказанных медицинской организацией по программе ОМС, исключительно в пределах выделенных объемов финансирования, что подтверждается судебной практикой (постановления по делу N А21-2186/2014 Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.12.2014 и Арбитражного суда Северо-Западного округа от 19.10.2015, определение Верховного Суда Российской Федерации от 16.02.2016).

По мнению АО "МАКС-М", оплата медицинских услуг сверх установленных объемов возможна исключительно вследствие объективных причин, которые необходимо отграничить от причин, субъективно созданных самими медицинскими организациями. Аналогичная правовая позиция отражена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 27.05.2016 по делу N А55-16562/2014.

Ответчик согласен с доводом фонда ОМС, что судом первой инстанции в нарушение положений арбитражного процессуального законодательства должным образом не исследовался вопрос об обоснованности превышения истцом объемов.

Полагает не соответствующим действительности утверждение суда о том, что Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 и на плановый период 2018 и 2019 не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам ОМС, поскольку в разделе II установлено, что территориальная программа включает в себя в том числе государственное (муниципальное) задание медицинским учреждениям и другим медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы.

Комиссия распределила и довела до сведения страховых медицинских организаций и медицинских организаций объемы медицинской помощи, подлежащие оплате за счет средств ОМС, в том числе выделяемых истцу.

Таким образом, по мнению ответчика, все нормативные документы системы ОМС предусматривают оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии.

Полагает необходимым отметить, что правовая позиция, изложенная в определении Верховного Суда Российской Федерации от 13.01.2016 N 303-ЭС15-19633, на которое в решении ссылается суд, касалось правоотношений сторон, сложившихся в 2014, в то время как в настоящем деле рассматривались правоотношения сторон, сложившиеся в 2017.

Указывает, что договор был дополнен пунктом 5.16.1, согласно которому на медицинскую организацию возлагалась обязанность при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы ОМС заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Считает, что неисполнение истцом возложенной на него обязанности свидетельствует о нарушении договорных обязательств, а обращение с иском к страховой медицинской организации без соблюдения обязанности обращения в комиссию свидетельствует о явном злоупотреблении истцом своим правом.

Указывает, что договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между фондом ОМС и АО "МАКС-М" предусматривается обязанность страховой компании направлять целевые средства на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 2.11).

Следовательно, по мнению ответчика, страховая компания не имела права в нарушение решения комиссии, направлять средства на оплату медицинских услуг за рамками утвержденных объемов, в противном случае это было бы расценено как нецелевое расходование средств, за что установлена ответственность страховой компании в виде уменьшения финансирования со стороны фонда ОМС в размере 100 % суммы нецелевого использования средств и штрафные санкции в размере 10 % от суммы нецелевого использования средств.

Согласен с доводом апелляционной жалобы о необоснованности вывода суда о том, что комиссия при распределении планового объема между медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций ОМС, не предусмотрела необходимый объем медицинской помощи для истца по направлению "посещений" и обращений в амбулаторных условиях по профилю "терапия", поскольку изложенное не является предметом спора и оспаривание/не оспаривание решения комиссии выходит за рамки рассматриваемого спора.

В заседании суда апелляционной инстанции представители фонда ОМС поддержали доводы апелляционной жалобы, просили решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

Иные участвующие в деле лица в суд апелляционной инстанции не явились.

Отзыв департамента и возражения общества содержат ходатайства о рассмотрении дела в отсутствие представителей (т. 4, л. д. 90 - 93, 98 - 101), ходатайства удовлетворены судом.

Апелляционная жалоба рассмотрена в отсутствие иных участвующих в деле лиц, надлежащим образом извещенных о времени и месте проведения судебного заседания, на основании статей 41, 123, 156, 159 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Законность и обоснованность решения Арбитражного суда Смоленской области от 02.11.2018 проверены судом апелляционной инстанции в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, возражений и отзывов на нее, заслушав представителей фонда ОМС, суд апелляционной инстанции приходит к выводу об отсутствии оснований, предусмотренных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены или изменения обжалуемого судебного акта в силу следующего.

Как следует из материалов дела, 30.12.2015 между АО "Макс-М" (страховая медицинская организация) и ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 74/67-15 (т. 1, л. д. 34 - 38), в соответствии с которым организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1 договора).

В соответствии с пунктом 9 договор вступает в силу 01.01.2016 и действует по 31.12.2016.

Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

Согласно пункту 5.1 договора истец обязался обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 5.2 договора, ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" обязалось бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

В силу пункта 5.6 договора по факту оказания услуг истец обязался ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

АО "МАКС-М" в свою очередь, обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договора).

Пунктом 4.3 договора на АО "МАКС-М" возложена обязанность по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Из материалов дела усматривается, что заключенный между сторонами договор в соответствии с пунктом 10 договора пролонгирован на 2017.

ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" в ноябре 2017 застрахованным лицам оказаны медицинские услуги на общую сумму 170 901 рублей 55 копеек, в том числе по профилям отделения (специалиста) "урология", "эндокринология", "кардиология", "неврология", "терапия, дневной стационар", "врач общей практики".

Для оплаты оказанных услуг истцом ответчику выставлен счет от 22.12.2017 N 130 на сумму 170 901 рубль 55 копеек (т. 1, л. д. 48).

Указанный счет оплачен частично, страховой медицинской организацией отказано истцу в оплате 137 487 рублей 39 копеек (т. 1, л. д. 49, 50 - 54).

Также истцом выставлен счет 22.12.2017 N 131 на сумму 42 728 рублей 46 копеек на оплату медицинских услуг в рамках ОМС, который принят ответчиком и оплачен (т. 1, л. д. 55, 56 - 57).

В декабре 2017 истцом оказаны застрахованным лицам медицинские услуги на сумму 165 692 рубля 20 копеек, в том числе по профилям отделения (специалиста) "урология", "эндокринология", "кардиология", "неврология", "терапия, дневной стационар", "врач общей практики".

Для оплаты указанных услуг истцом ответчику выставлен счет от 03.01.2018 N 137 на сумму 165 692 рубля 20 копеек (т. 1, л. д. 62), который ответчиком оплачен частично, ответчиком отказано истцу в оплате 150 226 рублей 19 копеек.

Также истцом выставлен счет от 03.01.2018 N 138 на сумму 15 942 рубля 44 копейки, который принят ответчиком и оплачен (т. 1, л. д. 71, 72).

В актах медико-экономического контроля от 23.12.2017 N 3088, от 12.01.2018 N 3349 (т. 1, л. д. 49 - 54, 63 - 70) указано, что из оплаты счетов от 22.12.2017 N 130 и от 03.01.2018 N 137 исключены расходы истца по оказанию застрахованным лицам медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Из материалов дела также усматривается, что в период с января по август 2017 медицинской организацией лицам, застрахованным в рамках ОМС, оказаны медицинские услуги амбулаторно-поликлинической помощи врачом-терапевтом общей стоимостью 47 754 рубля 93 копейки, для оплаты которых ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" выставлены счета от 07.11.2017 N 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108 (т. 1, л. д. 74 - 96).

Позднее формирование счетов на оплату оказанных медицинских услуг амбулаторно-поликлинической помощи по профилю "терапия" медицинская организация обосновывает отсутствием технической возможности формирования счетов по причине не выделения комиссией объемов на врача-терапевта в соответствующие расчетные периоды.

Не согласившись с основаниями отказа в оплате оказанных услуг, в претензии от 01.02.2018 истец предложил ответчику оплатить имеющуюся задолженность за период ноябрь, декабрь 2017 в сумме 287 713 рублей 58 копеек, а также неустойку (пени), рассчитанную на сумму задолженности, исходя из указанных ставок по день погашения задолженности. Претензия направлена АО "МАКС-М" 01.02.2018, что подтверждается почтовой квитанцией (т. 1, л. д. 104 - 106).

В ответе на претензию АО "МАКС-М" указало, что не имеет правовых оснований оплачивать представленные в счетах и расчетах ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" медицинские услуги, оказанные сверх выделенного объема (т. 1, л. д. 101 - 103).

Претензией от 09.02.2018 ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" просило АО "МАКС-М" оплатить имеющуюся задолженность в сумме 47 754 рублей 93 копеек, а также неустойку (пени), рассчитанную на сумму задолженности, исходя из указанных ставок по день погашения задолженности. Претензия направлена ответчику 12.02.2018, что подтверждается почтовой квитанцией (т. 1, л. д. 109 - 111).

В ответе на претензию АО "МАКС-М" указало, что не имеет правовых оснований оплачивать представленные в счетах и расчетах ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" расходы за медицинские услуги, оказанные врачом-терапевтом с января по август 2017 (т. 1, л. д. 107 - 108).

Поскольку претензии оставлены АО "МАКС-М" без удовлетворения, ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" обратилось в арбитражный суд с иском (т. 1, л. д. 4 - 11).

Суд первой инстанции правомерно удовлетворил исковые требования исходя из следующего.

Согласно положениям статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательств и требованиями закона, иных правовых актов; односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Согласно части 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу части 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ) и статьей 4 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

В соответствии со статьей 37 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В силу части 1 статьи 38 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

Материалами дела подтверждается и не оспаривается ответчиком, что в ноябре 2017 ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" оказаны медицинские услуги застрахованным лицам по профилям "урология", "эндокринология", "кардиология", "неврология", "терапия, дневной стационар", "врач общей практики" в 271 случаях, являющиеся страховыми, соответствующие территориальной программе ОМС. Стоимость услуг, исходя из установленных тарифов, составила 170 901 рублей 55 копеек (т. 1, л. д. 48)

Как следует из акта медико-экономического контроля от 23.12.2017 N 3088, страховщиком принято к оплате 70 страховых случаев стоимостью 33 414 рублей 16 копеек, по 201 случаю на сумму 137 487 рублей 39 копеек отказано в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (т. 1, л. д. 49 - 54).

Из материалов дела следует (т. 1, л. д. 62), что в декабре 2017 ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" оказаны медицинские услуги застрахованным лицам по профилям отделения (специалиста) "урология", "эндокринология", "кардиология", "неврология", "терапия, дневной стационар", "врач общей практики" в 341 случаях, соответствующие территориальной программе ОМС. Стоимость услуг составила 165 692 рублей 20 копеек.

Согласно акту медико-экономического контроля от 12.01.2018 N 3349 страховщиком принято к оплате 42 страховых случая стоимостью 15 466 рублей 01 копейка, по 299 случаям на сумму 150 226 рублей 19 копеек отказано в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (т. 1, л. д. 63 - 70).

Таким образом, материалами дела подтверждается, что страховщиком не оплачены медицинской организации услуги, оказанные в ноябре, декабре 2017 на общую сумму 287 713 рублей 58 копеек по причине предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Факт оказания истцом во исполнение договора медицинских услуг согласно территориальной программе ОМС надлежащего качества АО "МАКС-М" не оспорен.

Суд первой инстанции обоснованно признал несостоятельным довод ответчика и третьих лиц об отсутствии оснований для оплаты услуг в связи с превышением ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" оказанных объемов медицинской помощи, установленных комиссией на 2017 исходя из следующего.

Согласно части 2 статьи 19 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 81 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции сделал правильные выводы о том, что медицинское учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, являющейся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам. Законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи. За неоказание медицинской помощи по ОМС по заключенному договору Законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора предусмотрена ответственность медицинской организации. Кроме того, согласно частям 6, 7 статьи 38 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд по соответствующему обращению страховой медицинской организации вправе принять решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Положениями статьи 38 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, а также пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС), определен порядок предоставления страховой организации недостающих средств для оплаты медицинской помощи.

Как следует из содержания пункта 123 Правил ОМС, оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Материалами дела подтверждается, что ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" неоднократно обращалось к третьим лицам с заявлением о корректировке предоставленного объема медицинской помощи на 2017 год (письма от 24.01.2017 N 4, от 02.04.2017 N 8, 29.06.2017 N 7) (т. 2, л. д. 85 - 87). Однако дополнительные объемы, соответствующие потребностям граждан в оказываемых обществом услугах, ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" выделены не были.

Поскольку законодательство не возлагает ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения на медицинские учреждения, превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.

С учетом изложенного, поскольку факт оказания услуг, соответствующих территориальной программе ОМС, надлежащего качества на сумму 287 713 рублей 58 копеек подтверждается материалами дела, а доказательств необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные услуги ответчик не представил, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения требований истца о взыскании указанной задолженности.

При рассмотрении требований о взыскании стоимости медицинских услуг, оказанных в рамках амбулаторно-поликлинической помощи врачом-терапевтом общей стоимостью 47 754 рублей 93 копеек, суд первой инстанции исходил из следующего.

Как следует из материалов дела, 11.08.2016 ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" в адрес фонда ОМС направило уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (т. 2, л. д. 66 - 67), заявив об оказании в рамках ОМС первичной, врачебной и специализированной медико-санитарной помощи.

В приложении N 2 к пункту 11 уведомления медицинская организация сообщила об имеющейся мощности в целях оказания первичной медико-санитарной помощи, в том числе амбулаторной помощи в связи с "обращениями" и "посещениями" по профилям врачей - специалистов "врач общей практики", "урология", "неврология", "эндокринология", "кардиология", "функциональная диагностика".

Мощность амбулаторно-поликлинической помощи по профилю "терапия" в направленном приложении N 2 к уведомлению медицинской организацией заявлена не была.

Медицинской организацией в уведомлении в соответствии с установленными требованиями приведены сведения о численности прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи - 2 556 человек.

Из материалов дела также усматривается, что письмом от 27.11.2016 N 59 (т. 2, л. д. 82), адресованным начальнику департамента, истец просил выделить объемы на врача-терапевта, сообщив о наличии прикрепленного к медицинской организации населения в количестве 2 094 человек.

Письмом от 05.12.2016 N 64 (т. 2, л. д. 84) истец направил в фонд ОМС уточненную таблицу (приложение N 2 к уведомлению), содержащую сведения об имеющейся мощности у медицинской организации по специализации врачей с приведением плановых показателей объема, в том числе по профилю "терапия", оказываемому в амбулаторных условиях.

Ответа на указанные обращения не последовало.

Из материалов дела также следует, что по состоянию на 01.01.2017 (т. 2, л. д. 106) численность застрахованных лиц, прикрепленных к ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" как медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь по территориально-участковому принципу, составила 2 211 человек.

Комиссией 18.01.2018 до сведения медицинской организации доведены плановые объемы медицинской помощи на 2017, утвержденные комиссией, которые не предусматривали выделение ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" объемов амбулаторно-поликлинической помощи по профилю "терапия".

В связи с поступлением в медицинскую организацию в январе 2017 от застрахованных лиц заявлений о выборе медицинской организации и принятии их на медицинское обслуживание (прикрепление) с реализацией указанными лицами права на выбор врача (врача-терапевта) (т. 3, л. д. 137 - 161) и невыделении объемов по соответствующему виду медицинской помощи и профилю врача 24.01.2017 ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" в адрес фонда ОМС и департамента направлены обращения о выделении объемов медицинской помощи в рамках ОМС на врача-терапевта в связи с формированием терапевтического участка в Рославльском районе (т. 2, л. д. 85 - 87), которые также не были рассмотрены адресатами с направлением ответа заявителю.

Выделение недостаточного объема медицинской помощи, распределенной Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Смоленской области, в том числе не выделение объемов оказания медицинской помощи на 2017 в части посещений и обращений в амбулаторных условиях по профилю "терапия" явилось основанием для обращения ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" 12.04.2017 в арбитражный суд с заявлением о признании решения комиссии недействительным (дело N А62-2635/2017).

Как указал истец, урегулирование с фондом ОМС и департаментом вопроса о выделении дополнительного объема медицинской помощи явилось основанием для отказа общества от заявленных требований и прекращения производства по делу.

Материалами дела подтверждается, что решением заседания Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Смоленской области от 29.09.2017 ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" выделены дополнительные объемы медицинской помощи в части посещений (20 случаев) и обращений (10 случаев) в амбулаторных условиях по профилю "терапия" на период сентябрь - декабрь 2017.

На период с января по август 2017 объемы по указанному виду медицинской помощи и профилю специалиста комиссией не выделены.

Суд первой инстанции обоснованно посчитал ошибочной позицию ответчика и третьих лиц о том, что ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" не вправе было оказывать медицинские услуги врачом-терапевтом в амбулаторных условиях в указанный период в связи с отсутствием выделенных объемов по данному профилю и о том, что истцом не представлено по установленной форме заявление о внесении изменений в перечень видов медицинских услуг, оказываемых медицинской организацией в рамках ОМС ввиду следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 2 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страхование представляет собой отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.

Обязательное медицинское страхование это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (статья 3 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

Страховым случаем в рамках обязательного медицинского страхования является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 5 статьи 3 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию с одной стороны гарантирует исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая, с другой стороны устанавливает обязательность ее оплаты медицинской организации.

Согласно статье 15 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Таким образом, законом предусмотрен уведомительный порядок включения медицинской организации в реестр в рамках ОМС.

При этом территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций (пункт 2 статьи 15 Закона N 326-ФЗ).

В силу пункта 3 статьи 15 Закона N 326-ФЗ реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 91 Правил ОМС установлен перечень сведений, содержащихся в реестре медицинских организаций, в частности в реестр вносится информация о видах медицинской помощи, оказываемые медицинской организацией в рамках территориальной программы. Сведения о специализации (профиле) врачей, оказывающих соответствующий вид медицинской помощи в медицинской организации, реестр медицинских организаций не содержит.

Согласно части 2 статьи 32 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся первичная медико-санитарная помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь.

В силу пункта 98 Правил ОМС в случае изменения сведений о медицинской организации, содержащихся в реестре, медицинская организация в течение двух рабочих дней с даты наступления этих изменений направляет в территориальный фонд в письменной форме новые сведения и документы, подтверждающие изменения сведений, для актуализации реестра медицинских организаций. Внесение изменений в сведения, содержащиеся в реестре медицинских организаций, осуществляется территориальным фондом в течение пяти рабочих дней со дня представления медицинскими организациями сведений и документов, подтверждающих эти сведения (пункт 99 Правил ОМС).

11.08.2016 ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" направило в установленном порядке в территориальный фонд уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования для включения в реестр медицинских организаций (т. 2, л. д. 66 - 67), заявив об оказании в рамках ОМС первичной, врачебной медико-санитарной помощи, впоследствии сообщив о намерении оказания амбулаторно-поликлинической помощи врачом-терапевтом в связи с наличием прикрепленного к медицинской организации населения. ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" также уведомило территориальный фонд о количестве прикрепленного населения. Однако соответствующий вид медицинской помощи, оказываемой врачом-терапевтом ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" не был учтен при распределении объемов на 2017.

Между тем, как установлено разделом II Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 и на плановый период 2018 и 2019, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 N 1403, в рамках Программы (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) бесплатно предоставляется в том числе первичная медико-санитарная помощь (первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная).

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами терапевтами участковыми, врачами педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики.

Согласно пункту 7 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н (далее - Приказ от 15.05.2012 N 543н), по общему правилу, первичная медико-санитарная помощь оказывается амбулаторно в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, или ее подразделении, по месту жительства (пребывания) пациента исходя из территориально-участкового принципа.

В соответствии с пунктом 15 Приказа от 15.05.2012 N 543н в целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан.

На основании изложенного суд апелляционной инстанции согласен с выводами суда первой инстанции о том, что в связи с наличием у ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" прикрепленного населения, в целях обеспечения реализации прав граждан на получение бесплатной первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и гарантирования прав граждан на выбор врача комиссия необоснованно при распределении планового объема между медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций ОМС, по профилям специалистов не предусмотрела необходимый объем медицинской помощи для истца по направлению "посещений" и "обращений" в амбулаторных условиях по профилю "терапия"; направленные в адрес третьих лиц обращения о выделении соответствующего объема по профилю "терапия" на период с января по август 2017 также необоснованно не были удовлетворены комиссией.

При этом при наступлении страхового случая и обращении застрахованного лица по вопросу оказания медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, медицинская организация, имеющая соответствующую лицензию на оказание первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по терапии (N ЛО-67-01-001025 от 21.12.2015) и включенная в реестр медицинских организаций по ОМС, не вправе была отказать в предоставлении бесплатной медицинской помощи гражданам.

Отказ в предоставлении гражданам гарантированной государством бесплатной медицинской помощи по мотиву не выделения медицинской организации соответствующих объемов противоречит положениям действующего законодательства об обязательном медицинском страховании.

С учетом изложенного, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о наличии оснований для удовлетворения требований истца о взыскании со страховой медицинской организации стоимости медицинских услуг, оказанных в период с января по август 2017 в размере 47 754 рублей 93 копеек.

Суд первой инстанции правомерно учел, что по результатам проведенных страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (т. 3, л. д. 89 - 96) замечаний к обоснованности объема медицинских услуг, заявленных к оплате, их соответствия записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации, не установлено, обстоятельств, являющихся основанием для предъявления финансовых и/или штрафных санкций, не выявлено.

Суд первой инстанции обоснованно отклонил довод ответчика и третьих лиц об избрании истцом ненадлежащего способа защиты права и отсутствии оснований для удовлетворения требований в связи с не оспариванием решения комиссии о распределении объемов.

В силу статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации условиями предоставления судебной защиты лицу, обратившемуся в суд с соответствующим требованием, является установление наличия у истца принадлежащего ему субъективного материального права или охраняемого законом интереса и факта его нарушения ответчиком.

В соответствии со статьей 12 Гражданского кодекса Российской Федерации защита гражданских прав осуществляется способами, перечисленными в указанной статье, а также иными способами. Исходя из принципа диспозитивности гражданских правоотношений, истец по своему усмотрению выбирает формы и способы защиты своих прав, не запрещенные законом.

По смыслу статей 11, 12 Гражданского кодекса Российской Федерации, прерогатива в определении способа защиты нарушенного права принадлежит исключительно лицу, обратившемуся в суд за такой защитой, то есть истцу.

Критерием эффективности избранного истцом способа защиты права является возможность восстановления нарушенного материального права, реальная защита законного интереса (статья 12 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Заявленные ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" исковые требования о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги в рамках системы ОМС соответствуют договорному характеру спорных отношений между истцом и ответчиком, приводят к восстановлению законных прав и интересов медицинской организации.

Судом первой инстанции правомерно отклонен довод третьих лиц о наличии в действиях медицинской организации признаков злоупотребления права, поскольку обстоятельства, приведенные в статье 10 Гражданского кодекса Российской Федерации, из материалов дела не усматриваются.

Удовлетворяя требование истца о взыскании расходов на оплату услуг представителя в размере 10 000 рублей, суд первой инстанции исходил из следующего.

Согласно статье 101 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом.

В соответствии со статьей 106 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к судебным издержкам, связанным с рассмотрением дела в арбитражном суде, относятся денежные суммы, подлежащие выплате экспертам, специалистам, свидетелям, переводчикам, расходы, связанные с проведением осмотра доказательств на месте, расходы на оплату услуг адвокатов и иных лиц, оказывающих юридическую помощь (представителей), расходы юридического лица на уведомление о корпоративном споре в случае, если федеральным законом предусмотрена обязанность такого уведомления, и другие расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в связи с рассмотрением дела в арбитражном суде.

В частях 1 и 2 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. Расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах.

По смыслу названной нормы процессуального права разумные пределы расходов являются оценочной категорией, четкие критерии их определения применительно к тем или иным категориям дел не предусмотрены. В каждом конкретном случае суд вправе определить такие пределы с учетом обстоятельств дела, сложности и продолжительности судебного разбирательства, сложившегося в данной местности уровня оплаты услуг адвокатов по представлению интересов доверителей в арбитражном процессе.

Согласно правовой позиции, изложенной в информационном письме Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 13.08.2004 N 82 "О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации", при определении разумных пределов расходов на оплату услуг представителя могут приниматься во внимание, в частности: нормы расходов на служебные командировки, установленные правовыми актами; стоимость экономных транспортных услуг; время, которое мог бы затратить на подготовку материалов квалифицированный специалист; сложившаяся в регионе стоимость оплаты услуг адвокатов; имеющиеся сведения статистических органов о ценах на рынке юридических услуг; продолжительность рассмотрения и сложность дела.

Пунктом 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21.01.2016 N 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела" (далее - постановление от 21.01.2016 N 1) определено, что судебные расходы, состоящие из государственной пошлины, а также издержек, связанных с рассмотрением дела, представляют собой денежные затраты (потери), распределяемые в порядке, предусмотренном главой 7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, главой 10 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, главой 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Реализация названного права судом возможна лишь в том случае, если он признает эти расходы чрезмерными в силу конкретных обстоятельств дела, учитывая при этом позицию Конституционного Суда Российской Федерации о том, что суд обязан создавать условия, при которых соблюдался бы необходимый баланс процессуальных прав и обязанностей сторон.

В соответствии с определениями Конституционного Суда Российской Федерации от 20.10.2005 N 355-О и от 17.07.2007 N 382-О-О обязанность суда взыскивать расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах является одним из предусмотренных законом правовых способов, направленных против необоснованного завышения размера оплаты услуг представителя и тем самым на реализацию требования части 3 статьи 17 Конституции Российской Федерации.

Согласно определению Конституционного Суда Российской Федерации от 21.12.2004 N 454-О суд не вправе уменьшать размер сумм, взыскиваемых в возмещении соответствующих расходов, произвольно, тем более, если другая сторона не представляет доказательства чрезмерности взыскиваемых с нее расходов.

Реализация права по уменьшению суммы расходов возможна лишь в том случае, если суд признает эти расходы чрезмерными в силу конкретных обстоятельств дела.

В силу пункта 3 информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 05.12.2007 N 121 "Обзор судебной практики по вопросам, связанным с распределением между сторонами судебных расходов на оплату услуг адвокатов и иных лиц, выступающих в качестве представителей в арбитражных судах" лицо, требующее возмещения расходов на оплату услуг представителя, должно доказать их размер и факт выплаты, а другая сторона вправе доказывать их чрезмерность.

Согласно разъяснениям, изложенным в пунктах 11, 12, 13 постановления от 21.01.2016 N 1, разрешая вопрос о размере сумм, взыскиваемых в возмещение судебных издержек, суд не вправе уменьшать его произвольно, если другая сторона не заявляет возражения и не представляет доказательства чрезмерности взыскиваемых с нее расходов.

Вместе с тем в целях реализации задачи судопроизводства по справедливому публичному судебному разбирательству, обеспечения необходимого баланса процессуальных прав и обязанностей сторон суд вправе уменьшить размер судебных издержек, в том числе расходов на оплату услуг представителя, если заявленная к взысканию сумма издержек, исходя из имеющихся в деле доказательств, носит явно неразумный (чрезмерный) характер. Разумными следует считать такие расходы на оплату услуг представителя, которые при сравнимых обстоятельствах обычно взимаются за аналогичные услуги. При определении разумности могут учитываться объем заявленных требований, цена иска, сложность дела, объем оказанных представителем услуг, время, необходимое на подготовку им процессуальных документов, продолжительность рассмотрения дела и другие обстоятельства. Принципом распределения судебных расходов выступает возмещение судебных расходов лицу, которое их понесло, за счет лица, не в пользу которого принят итоговый судебный акт по делу (например, решение суда первой инстанции, определение о прекращении производства по делу или об оставлении заявления без рассмотрения, судебный акт суда апелляционной, кассационной, надзорной инстанции, которым завершено производство по делу на соответствующей стадии процесса), данный принцип следует из смысла вышеуказанных положений.

В силу части 1 статьи 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации вопросы распределения судебных расходов, отнесения судебных расходов на лицо, злоупотребляющее своими процессуальными правами, и другие вопросы о судебных расходах разрешаются арбитражным судом соответствующей судебной инстанции в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, или в определении.

Статья 48 Конституции Российской Федерации гарантирует право каждого на получение квалифицированной юридической помощи.

В обоснование размера судебных издержек ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" представлен договор на оказание юридических услуг от 21.02.2018 N 7/2018, заключенный между ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" (заказчик) и обществом с ограниченной ответственностью "Юридическое бюро "Бизнес и Право" (исполнитель) (далее - ООО "ЮБ "Бизнес и Право"), счет от 21.02.2018 N 18 на сумму 10 000 рублей, платежное поручение от 16.03.2018 N 109 на сумму 10 000 рублей, трудовой договор с работником от 07.04.2016 N 6, приказ (распоряжение) о приеме работника на работу от 07.04.2016 N 2-К (т. 1, л. д. 112 - 119).

Согласно пункту 1.1 договора заказчик поручает, а исполнитель принимает на себя обязанности в соответствии с условиями договора в период действия договора оказывать консультационные услуги и выполнить поручения заказчика в соответствии с пунктом 2.1.

Исполнитель принимает на себя оказание следующих видов услуг:

- дать консультации, заключения, справки по правовым вопросам, возникшим у заказчика в связи с необходимостью взыскания с АО МАКС-М" задолженности и пени по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС за 2017 (пункт 2.1.1 договора);

- изучить имеющиеся у заказчика документы, относящиеся к предмету спора (пункт 2.1.2 договора);

- подготовить и представить на рассмотрение заказчика процессуальные документы для взыскания задолженности, указанной в пункте 2.1.1, в судебном порядке (исковое заявление, ходатайства и прочее) (пункт 2.1.3 договора);

- осуществить подачу искового заявления и пакета документов для взыскания задолженности, указанной в пункте 2.1.1 договора, в арбитражный суд (пункт 2.1.4 договора).

Согласно пункту 5.1 договора стоимость оказываемых исполнителем услуг составляет 10 000 рублей. ООО ЛПМУ "Смоленские клиники" оплатило оказанные услуги в сумме 10 000 рублей, что подтверждается счетом от 21.02.2018 N 18 на сумму, платежным поручением от 16.03.2018 N 109 (т. 1, л. д. 114 - 115).

С учетом имеющихся в деле доказательств и объема совершенных истцом процессуальных действий, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что заявленная к взысканию сумму расходов на оплату услуг представителя в размере 10 000 рублей отвечает критерию разумности и подлежит взысканию с ответчика в полном объеме.

Оснований для переоценки указанных выводов и обстоятельств у суда апелляционной инстанции не имеется.

Проанализировав материалы дела, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что доводы, приведенные заявителем в апелляционной жалобе, сводятся к несогласию с выводами суда и установленными обстоятельствами, являются несостоятельными и не могут служить основанием для отмены принятого обжалуемого законного и обоснованного судебного акта суда первой инстанции.

Обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, исследованным судом первой инстанции, дана надлежащая правовая оценка по правилам, установленным статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, выводы суда первой инстанции соответствуют материалам дела и действующему законодательству.

Нарушений норм процессуального и материального права, являющихся в силу статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основанием для отмены принятого судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии с пунктом 3 статьи 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в постановлении арбитражного суда апелляционной инстанции указывается на распределение судебных расходов, в том числе расходов, понесенных в связи с подачей апелляционной жалобы.

В силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Таким образом, государственная пошлина за подачу апелляционной жалобы в сумме 3 000 рублей, уплаченная по платежному поручению от 26.11.2018 N 877728 (т. 4, л. д. 64) относится на заявителя - фонд ОМС.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Смоленской области от 02.11.2018 по делу N А62-3026/2018 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области (г. Смоленск, ИНН 6730001897, ОГРН 1026701438862) - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления в полном объеме.

В соответствии с частью 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья

Е.В. Рыжова

Судьи

Н.В. Заикина Л.А. Капустина