Постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 15 августа 2019 г. N 05АП-4647/19

г. Владивосток

15 августа 2019 г.

Дело N А51-4558/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 06 августа 2019 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 15 августа 2019 года.

Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Е.Н. Шалагановой,

судей С.Б. Култышева, С.М. Синицыной,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Н.В. Навродской,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края", общества с ограниченной ответственностью Страховой медицинской организации "Восточно-страховой альянс",

апелляционные производства N 05АП-4647/2019, 05АП-4648/2019

на решение от 24.05.2019 судьи В.В. Овчинникова

по делу N А51-4558/2019 Арбитражного суда Приморского края

по иску краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Дальнереченская стоматологическая поликлиника"

к обществу с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация "Восточно-страховой Альянс"

третье лицо: государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края"

о взыскании 3 970 662 рублей 02 копеек,

при участии до перерыва:

от истца: представитель Трукова Л.В., по доверенности от 21.01.2019, сроком действия до 22.02.2021, паспорт;

от ответчика: представитель Котова И.С., по доверенности от 28.11.2018, сроком действия на 1 год, паспорт;

от третьего лица: представитель Овчинников Э.В., по доверенности от 18.01.2019, сроком действия по 31.01.2020, паспорт,

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Дальнереченская Стоматологическая Поликлиника" (далее - поликлиника) обратилось в Арбитражный суд Приморского края с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью Страховой медицинской организации "Восточно-страховой альянс" (далее - страховщик, ООО СМО "ВСА") о взыскании задолженности по оплате оказанных в 2016 году медицинских услуг в размере 3 074 854 рублей 55 копеек и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки за период с 29.12.2016 до момента исполнения обязательства по оплате задолженности в размере 3 074 854 рублей 55 копеек.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) привлечено государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (далее - ТФОМС, фонд).

Решением Арбитражного суда Приморского края от 24.05.2019 с ООО СМО "ВСА" в пользу поликлиники взыскано 3 074 854 рубля 55 копеек страхового возмещения, 895 807 рублей 47 копеек пени за период с 29.12.2016 по 21.05.2019, пени, начисляемые на сумму основного долга 3 074 854 рубля 55 копеек, за период с 22.05.2019 по дату погашения основной задолженности, исходя из ключевой ставки ЦБ РФ 10 процентов годовых, а также 38 374 рубля судебных расходов по оплате государственной пошлины.

Не согласившись с вынесенным судебным актом, ООО СМО "ВСА" обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Приморского края от 24.05.2019 отменить. В обоснование жалобы страховщик указывает на отсутствие нормативного закрепления обязанности страховщика оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх запланированных объемов оказания. По мнению ООО СМО "ВСА" своим бездействием в виде неоспаривания актов медико-экономического контроля, ненаправления в территориальную комиссию запросов о корректировке объемов медицинской помощи, обращения с настоящим иском на исходе срока исковой давности, истец способствовал увеличению периода просрочки, что свидетельствует о наличии оснований для снижения неустойки применительно к статье 404 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ). Отмечает, что начисление пени с 29.12.2016 противоречит условиям договора между сторонами.

Фонд также обжаловал решение от 06.06.2019, указывая в обоснование жалобы на то, что истцом не доказано, что превышение объемов оказания медицинской помощи связано с обстоятельствами, перечисленными в части 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326). Считает неустойку несоразмерной допущенному нарушению.

В канцелярию Пятого арбитражного апелляционного суда от поликлиники поступил отзыв поликлиники на апелляционную жалобу страховщика, который приобщен к материалам дела.

В судебном заседании представители ООО СМО "ВСА" и фонда поддержали доводы своих апелляционных жалоб, просили обжалуемое решение отменить по основаниям, изложенным в апелляционных жалобах.

Представитель поликлиники по доводам апелляционной жалобы возразила, обжалуемое решение считает законным и обоснованным, просил оставить его без изменения, жалобу - без удовлетворения.

В порядке статьи 163 АПК РФ в судебном заседании объявлялся перерыв, о чем лица, участвующие в деле, уведомлены в соответствии с Постановлением Пленума ВАС РФ от 25.12.2013 N 99 "О процессуальных сроках" путем размещения на официальном сайте суда информации о времени и месте продолжения судебного заседания путем размещения на официальном сайте суда информации о времени и месте продолжения судебного заседания.

После перерыва заседание продолжено в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле, применительно к частям 3, 5 статьи 156 АПК РФ.

Исследовав и оценив материалы дела, проверив в порядке статей 266-271 АПК РФ правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции установил наличие оснований для изменения обжалуемого решения.

Как следует из материалов дела, 01.02.2013 между поликлиникой (организация) и ООО СМО "ВСА" (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 87 (далее - договор), на основании которого поликлиника приняла обязательство оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация, в свою очередь, обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии территориальной программой ОМС. В 2016 году отношения сторон регулировались указанным договором в связи с наличием условия о пролонгации.

В соответствии с пунктом 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами.

Согласно пункту 4.1 договора, страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от ТФОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 31 числа каждого месяца включительно.

В рамках указанного договора поликлиникой оказаны медицинские услуги гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, на условиях и в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, которые страховщик не оплатил.

29.12.2016 ООО СМО "ВСА" составило акт медико-экономического контроля N 11-99, согласно которому поликлинике отказано в оплате медицинских услуг на сумму 3 074 854 рубля 55 копеек.

Решение об отказе в оплате медицинских услуг принято в связи с превышением объемов, установленных тарифным соглашением (код дефекта - 5.3.2). Претензий по количеству и качеству оказанных услуг не установлено.

Вышеуказанный акт медико-экономического контроля подписан поликлиникой с разногласиями. 20.01.2017 и 27.01.2017 в адрес фонда направлены претензии, однако до настоящего времени денежные средства ООО СМО "ВСА" в адрес медицинского учреждения не выплачены.

Изложенное послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Рассмотрев исковое заявление, суд первой инстанции счел требования истца обоснованными и удовлетворил их.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ.

В соответствии со статьей 4 Закона N 323-ФЗ основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

В силу частей 4 и 5 статьи 10 Закона N 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Закона N 323-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 2 статьи 11 Закона N 323-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В силу статьи 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

С учетом приведенных норм права федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Из материалов дела усматривается, а страховщиком и фондом не оспорено, что оказанные истцом спорные медицинские услуги не оплачены ответчиком исключительно по причине превышения установленных объемов, при этом доказательств того, что данные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, в материалы дела в нарушение статьи 65 АПК РФ не представлены.

Согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 28 Обзора судебной практики N 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Как верно указал суд первой инстанции, доказательств нарушения истцом (медицинской организацией) требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги с указанием конкретных фактов нарушений ответчиком в нарушение статьи 65 АПК РФ не представлено.

Доводы апелляционных жалоб не направлены на опровержение установленных обстоятельств недоказанности ответчиком нарушения истцом требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, в связи с чем не могут послужить основанием для отказа во взыскании спорной задолженности.

Таким образом, требования истца о взыскании 3 074 854 рублей 55 копеек основного долга удовлетворены правомерно.

В силу с части 1 статьи 329 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.

Согласно статье 330 ГК РФ под неустойкой (штрафом, пеней) понимается определенная договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае ненадлежащего исполнения обязательства.

Пунктом 7.1 договора предусмотрена ответственность ответчика за неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи в виде уплаты пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления от не перечисленных сумм за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает ответчика от оплаты медицинской помощи в соответствии с условиями договора.

Поскольку ответчик допустил просрочку в выплате, то требование истца о взыскании пени также предъявлено обоснованно.

Между тем, проверив расчет неустойки апелляционный суд находит обоснованным довод ответчика о неверном определении даты начала периода просрочки, исходя из следующего.

Так, неустойка рассчитана поликлиникой с 29.12.2016 - даты составления акта медико-экономического контроля N 11-99.

При этом истец ссылается на пункт 4.1 договора, предусматривающый обязанность страховой медицинской организации по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный: счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 31 числа каждого месяца включительно.

Между тем истцом не учтено, что в силу пункта 5.6 договора медицинская организация обязана предоставлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Таким образом, крайним сроком оплаты спорных услуг, оказанных в период с 01.11.2016 по 30.11.2016, являлось 31.12.2016.

В соответствии со статьей 193 ГК РФ, если последний день срока приходится на нерабочий день, днем окончания срока считается ближайший следующий за ним рабочий день.

Поскольку 31.12.2016 являлось нерабочим днем (суббота), последним днем срока оплаты услуг считается 09.01.2017, то есть первым днем просрочки, с которого в рассматриваемом случае надлежит исчислять неустойку, является 10.01.2017.

Согласно выполненному апелляционным судом расчету размер неустойки за период с 10.01.2017 по 21.05.2019 (дата вынесения решения судом первой инстанции) составил 883 508 рублей 21 копейку, в связи с чем оснований для взыскания неустойки в большем размере у суда первой инстанции не имелось.

С 09.08.2019 до момента фактического исполнения обязательства с ответчика в пользу истца подлежит взысканию неустойка, начисляемая на сумму долга в размере 3 074 854 рубля 55 копеек, исходя из одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действовавшей на день возникновения нарушения срока перечисления средств - 10.01.2017 (10 % годовых), от неперечисленных сумм за каждый день просрочки в соответствии с пунктом 65 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" (далее - Постановление Пленума ВС РФ N 7).

Довод страховщика о наличии оснований для снижения неустойки по статье 404 ГК РФ отклоняется в силу следующего.

Согласно пункту 1 статьи 404 ГК РФ если неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства произошло по вине обеих сторон, суд соответственно уменьшает размер ответственности должника. Суд также вправе уменьшить размер ответственности должника, если кредитор умышленно или по неосторожности содействовал увеличению размера убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением, либо не принял разумных мер к их уменьшению.

Таким образом, согласно указанной статье размер ответственности может быть уменьшен при наличии вины кредитора в нарушении обязательства. При этом несовершенство нормативного регулирования порядка деятельности страховщика, на что ссылается последний, не является основанием для уменьшения его ответственности, поскольку вина поликлиники в нарушении обязательства отсутствует.

Несовершение истцом действий по обжалованию акта медико-экономического контроля, повторному предъявлению к оплате отклоненных случаев, а также длительное необращение в суд с настоящим иском также не может быть поставлено в вину истцу, поскольку представляют собой правомерный выбор способа защиты нарушенного права из предоставленных законом (статья 12 ГК РФ) и его реализацию в рамках установленных законодательством сроков. Доказательств наличия у истца умысла на причинение убытков ответчику в дело не представлено.

Отказывая в уменьшении неустойки в порядке статьи 333 ГК РФ, суд первой инстанции верно исходил из следующего.

Согласно статье 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Таким образом, снижение неустойки судом возможно только в одном случае явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения права. Явная несоразмерность неустойки должна быть очевидной.

Степень соразмерности заявленной истцом неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, в силу чего только суд вправе дать оценку указанному критерию, исходя из обстоятельств конкретного дела, как того требуют положения статьи 71 АПК РФ.

Согласно определению Конституционного Суда РФ от 14.03.2001 N 80-О снижение судом неустойки на основании статьи 333 ГК РФ является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, - на реализацию требования статьи 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Именно поэтому в части первой статьи 333 ГК РФ речь идет не о праве суда, а, по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

В силу пункта 73 Постановлении Пленума ВС РФ N 7 бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика.

Для применения статьи 333 ГК РФ суд должен располагать данными, позволяющими установить явную несоразмерность неустойки последствиям нарушения обязательства. Под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства ГК РФ предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.

Поскольку неустойка начислена с применением ставки, указанной в качестве минимально допустимой в соответствии с абзацем 2 пункта 2 Постановления Пленума ВАС РФ от 22.12.2011 N 81 "О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации", у апелляционного суда не имеется каких-либо оснований для снижения неустойки.

В силу вышеизложенного, апелляционная коллегия приходит к выводу, что исковые требования о взыскании неустойки подлежали удовлетворению в размере 883 508 рублей 21 копейка.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 270 АПК РФ обжалуемое решение подлежит изменению, как принятое судом первой инстанции по неполностью выяснененным обстоятельствам, имеющим значение для дела.

Судебные расходы сторон по оплате государственной пошлины распределяются в соответствии с правилами частей 1, 5 статьи 110 АПК РФ пропорционально удовлетворенным исковым требованиям, при этом государственная пошлина по апелляционной жалобе, подлежащая взысканию с поликлиники в пользу страховщика зачитывается апелляционным судом в счет государственной пошлины по иску, подлежащей взысканию со страховщика в пользу поликлиники.

Руководствуясь статьями 258, 266-271 АПК РФ, Пятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Приморского края от 24.05.2019 по делу N А51-4558/2019 изменить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" в пользу краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Дальнереченская стоматологическая поликлиника" 3 958 362 рубля 76 копеек, в том числе 3 074 854 рубля 55 копеек страхового возмещения и 883 508 рублей 21 копейку неустойки за период с 10.01.2017 по 21.05.2019, а также неустойку, начисляемую на сумму долга в размере 3 074 854 рубля 55 копеек за период с 22.05.2019 по дату погашения основной задолженности, исходя из ключевой ставки ЦБ РФ 10 процентов годовых, и 38 346 рубля 70 копеек судебных расходов по уплате государственной пошлины по иску.

В остальной части иска отказать.

Взыскать с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Дальнереченская стоматологическая поликлиника" в доход федерального бюджета 4 479 рублей государственной пошлины.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Приморского края в течение двух месяцев.

Председательствующий

Е.Н. Шалаганова

Судьи

С.Б. Култышев С.М. Синицына