Постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 12 июля 2019 г. N 10АП-9939/19

г. Москва

12 июля 2019 г.

Дело N А41-106044/18

Резолютивная часть постановления объявлена 09 июля 2019 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 12 июля 2019 года.

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Панкратьевой Н.А.,

судей: Диаковской Н.В., Иевлева П.А.,

при ведении протокола судебного заседания: секретарем Ракша А.А.,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Центр Диализа" на решение Арбитражного суда Московской области от 21.03.2019 по делу N А41-106044/18, принятое судьей О.В. Левкиной, по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Центр Диализа" к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области о признании недействительными требований, а также по встречному заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области к обществу с ограниченной ответственностью "Центр Диализа" о взыскании денежных средств,

при участии в заседании:

от общества с ограниченной ответственностью "Центр Диализа" - Бурмистрова Т.А. по доверенности от 03.09.2018, Фисун Ж.Г. по доверенности от 08.07.2019,

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области - Берестова М.В. по доверенности от 14.01.2019, Шустова А.А. по доверенности от 10.01.2019,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Центр Диализа" (далее - ООО "Центр Диализа", медицинская организация, общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Московской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ТФОМС, фонд, заинтересованное лицо) о признании, с учетом принятого судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) изменения просительной части заявления, недействительным (незаконным) требования от 31.08.2018 N 08-02-12/8505 об устранении нарушений в использовании средств обязательного медицинского страхования, выявленных в ходе проверки с 01.08.2018 по 14.08.2018 в обществе с ограниченной ответственностью "Центр Диализа", и требования (претензии) о восстановлении в бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, уплате штрафа и пени от 11.12.2018 N 11915-исх и встречному заявлению ТФОМС, с учетом принятого судом в порядке статьи 49 АПК РФ изменения просительной части заявления, о взыскании с ООО "Центр Диализа" 14 539 715 рублей использованных не по целевому назначению средств обязательного медицинского страхования, 1 453 971 рубля 50 копеек штрафа за использование средств обязательного медицинского страхования не по назначению, 407 233 рублей 18 копеек пеней за просрочку восстановления средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, за период с 28.09.2018 по 16.01.2019, пеней начисленных на 14 539 715 рублей за период с 17.01.2019 по день фактического возврата.

Решением Арбитражного суда Московской области от 21.03.2019 по делу N А41-106044/18 признано недействительным требование ТФОМС от 31.08.2018 N 08-02-12/8505 в части требования восстановить средства обязательного медицинского страхования, использованные не по целевому назначению в сумме 1 239 984 руб. (п. 1), привести режим работы дневных стационаров в соответствие с требованиями пункта 3 части 3 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (п. 6), требование ТФОМС от 11.12.2018 N 11915-исх в части требований восстановить средства обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, в сумме 1 239 984 руб., в удовлетворении остальной части заявленных требований ООО "Центр Диализа" отказано. Встречное заявленное требование удовлетворено частично, взыскана с ООО "Центр Диализа" в пользу ТФОМС 13 299 731 руб. средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, 1 329 973 руб. 10 коп. штрафа за использование средств обязательного медицинского страхования не по целевому назначению, пени за просрочку восстановления средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, начисленные на сумму 13 299 731 руб. за период с 28.09.2018 по день фактической уплаты в размере 1/300 ставки рефинансирования Банка России за каждый день просрочки.

В апелляционной жалобе заявитель, ссылаясь на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела, неполное выяснение обстоятельств по делу, неправильное применение судом норм права, просит решение суда первой инстанции отменить в части отказа в удовлетворении первоначально заявленных требования о признании недействительными требований ТФОМС от 31.08.2018 N 08-02-12/8505 и от 11.12.2018 N 11915-исх в части требования восстановить средства обязательного медицинского страхования, использованные не по целевому назначению в сумме: 4 207 024 руб. на оплату услуг по организации питания в дневном стационаре за период с 01.04.2016 по 31.12.2016 и 7 714 812 руб. на оплату услуг по организации питания в 2017 г.; взыскания с ООО "Центр Диализа" в пользу ТФОМС средств ОМС, использованных не по целевому назначению в сумме 4 207 024 руб. на оплату услуг по организации питания в дневном стационаре за период с 01.04.2016 по 31.12.2016 и 7 714 812 руб. на оплату услуг по организации питания в 2017 г., а также штрафа и пени, начисленных на указанную сумму; и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении указанных требований о признании недействительными требований ТФОМС от 31.08.2018 N 08-02-12/8505 и от 11.12.2018 N 11915-исх в части требования восстановить средства обязательного медицинского страхования, использованные не по целевому назначению в сумме: 4 207 024 руб. на оплату услуг по организации питания в дневном стационаре за период с 01.04.2016 по 31.12.2016 и 7 714 812 руб. на оплату услуг по организации питания в 2017 г., а также штрафа и пени, начисленных на указанную сумму.

Представители заявителя в судебном заседании поддержали доводы апелляционной жалобы.

Представители фонда в судебном заседании возражали против доводов апелляционной жалобы, по основаниям, изложенным в отзыве на нее, просили решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В силу ч. 5 ст. 268 АПК РФ в случае, если в порядке апелляционного производства обжалуется только часть решения, арбитражный суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность решения только в обжалуемой части, если при этом лица, участвующие в деле, не заявят возражений

Поскольку от лиц, участвующих в деле, соответствующих возражений не поступало, законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверяется апелляционным судом только в обжалуемой части.

Изучив апелляционную жалобу, отзыв на нее, материалы дела, выслушав представителей участвующих в деле лиц, суд апелляционной инстанции установил следующие обстоятельства.

Из материалов дела следует, что фондом проведена проверка использования ООО "Центр Диализа" средств обязательного медицинского страхования за период с 01.04.2016 по 31.03.2018.

По результатам проверки составлен акт проверки от 14.08.2018, в котором отражены установленные в ходе проверки факты нецелевого использования медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования в проверяемый период, а также в период с 01.01.2016 по 31.03.2016.

В соответствии с указанным актом проверкой выявлено нецелевое использование обществом средств обязательного медицинского страхования (ОМС) в виде: 14 318 787 рублей расходов на оплату услуг по организации питания при оказании медицинской помощи взрослому населению Московской области методом гемодиализа в дневном стационаре; 144 948 рублей расходов на приобретение телевизоров (6 штук), 75 980 рублей расходов на приобретение стиральной машины, предложено устранить нарушения организационного характера, выраженные в том, что в нарушение пункта 3 части 3 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" приказами главных врачей филиалов ООО "Центр Диализа" в дневных стационарах утверждены круглосуточные режимы работы.

На основании указанного акта фондом выставлено требование от 31.08.2018 об устранении нарушений в использовании средств обязательного медицинского страхования, выявленных в ходе проверки, в соответствии с которым обществу предложено возвратить 14 539 715 руб. средств ОМС, использованных по нецелевому назначению, уплатить 1 453 971 руб. 50 коп. штрафа за использование средств обязательного медицинского страхования не по целевому назначению, привести режим работы дневных стационаров в соответствие с требованиями пункта 3 части 3 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Поскольку ООО "Центр Диализа" требование от 31.08.2018 не исполнено, фондом обществу направлено требование (претензия) о восстановлении в бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, уплате штрафа и пени от 11.12.2018 N 11915-исх.

Данные обстоятельства послужили основанием для обращения ООО "Центр Диализа" в арбитражный суд с упомянутыми требованиями.

ТФОМС заявлены встречные требования о взыскании средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, соответствующих сумм пеней и штрафа.

Проверив правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению ввиду следующего.

Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) определяются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

Согласно пункту 3 части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Частью 5 статьи 20 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что медицинские организации имеют право использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 3 статьи 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также в случаях, установленных указанным законом, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

В части 7 статьи 35 Закона N 326-ФЗ указано, что структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи транспортных услуг связи, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до 100 00 рублей за единицу.

Следовательно, одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Апелляционный суд поддерживает выводы суда первой инстанции относительно расходования средств ОМС на питание в сумме 13 154 783 руб. (штраф - 1 315 478, 30 руб.) при оказании медицинской помощи взрослому населению Московской области методом гемодиализа в дневном стационаре по следующим основаниям.

Пункт 1 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинского страхованию, утвержденного приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н, предусматривает обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Данное условие договора корреспондируется с правом застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой ОМС (пункт 1 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ).

Постановлением Правительства Московской области от 22.12.2015 N 1294/49 утверждена Московская областная программа обязательного медицинского страхования, являющаяся составной частью Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год.

Согласно абзацу 28 раздела VIII "Порядок и условия оказания медицинской помощи" в рамках Программы на 2016 год Федеральным законом от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" и медицинскими изделиями, включенными в утверждаемый Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, лечебным питанием, в том числе специализированными продуктами лечебного питания, по назначению врача, а также донорской кровью и ее компонентами по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи, установленными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Аналогичные положения обеспечения граждан лечебным питанием содержит абзац 28 раздела VIII "Порядок и условия оказания медицинской помощи" Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Московской области от 22.12.2016 N 982/47.

Таким образом, является верным вывод суда первой инстанции о том, что Программы на 2016 год и 2017 год предусматривают обеспечения граждан лечебным питанием только при наличии назначения врача, в соответствии со стандартами медицинской помощи, установленными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Надлежащих доказательств того, что пациенты общества "Центр Диализа" имели назначения врача о приеме пищи во время оказания медицинской помощи в дневном стационаре в материалы дела не представлено.

В соответствии с частью 4 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии c номенклатурой медицинских услуг и включает в себя, в том числе, усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания.

В настоящее время стандарт об организации оказания специализированной нефрологической медицинской помощи взрослому населению методом гемодиализа не утвержден.

Приказом Министерства здравоохранения Московской области от 24.04.2014 N 492 "Об организации оказания специализированной нефрологической медицинской помощи взрослому населению методом гемодиализа" (далее - Приказ от 24.04.2014 N 492) утверждено Положение об организации оказания медицинской помощи взрослому населению Московской области по профилю "нефрология" методом гемодиализа и региональная схема ведения пациента при оказании медицинской помощи по профилю "нефрология" методом гемодиализа, в соответствии с которыми застрахованным лицам оказывается медицинская помощь на территории Московской области.

Приказ от 24.04.2014 N 492 предусматривает средние сроки лечения - 3 раза в неделю по 4 часа, и не предусматривает обеспечение пациентов лечебным питанием при оказании им услуг гемодиализа в условиях дневного стационара.

В отличие от дневного стационара, пациенты, которым медицинская помощь по профилю "нефрология" методом гемодиализа оказывается при их лечении в стационарных условиях, обеспечиваются лечебным питанием на основании пункта 6 части 5 статьи 19 Закона N 323-ФЗ.

На основании части 1 статьи 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил ОМС, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС.

В соответствии с пунктом 158 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Под медицинской помощью понимается комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (часть 3 статьи 2 Закона N 323-ФЗ).

Медицинская услуга представляет собой медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (часть 4 статьи 2 Закона N 323-ФЗ).

Схемой ведения пациента при оказании медицинской помощи по профилю "нефрология", утвержденной Приказом от 24.04.2014 N 492, определен перечень медицинских услуг, оказываемых больным с хронической 18 20_8216758 почечной недостаточностью, которые не предусматривают обеспечение пациентов лечебным питанием.

Согласно части 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 указанного закона.

В 2016 году на территории Московской области действовало Тарифное соглашение по реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования от 31.12.2015.

Абзац 3 пункта 5.7 Приложения N 15 Тарифного соглашения на 2016 год предусматривал расходы медицинских организаций на приобретение продуктов питания для пациентов при лечении в дневных стационарах, организованных при стационарных и амбулаторно-поликлинических медицинских организациях в соответствии со стандартами медицинской помощи и схемами ведения пациентов.

В 2017 году на территории Московской области действовало Тарифное соглашение по реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования на 2017 год от 27.12.2016.

Приложением N 18 к Тарифному соглашению на 2017 год определен перечень расходов, входящих в структуру тарифа на оплату медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе обязательного медицинского страхования, которым предусмотрены, кроме прочего, расходы медицинской организации на приобретение продуктов питания для пациентов при лечение в дневных стационарах, организованных при стационарных и амбулаторно-поликлинических медицинских организациях, при нахождении пациента более 6 часов.

Дополнительным соглашением от 27.02.2017 N 2 к Тарифному соглашению на 2017 год в указанный Перечень внесены изменения, согласно которым к расходам медицинских организаций относится приобретение продуктов питания для пациентов при круглосуточном пребывании в стационаре и для детей до 17 лет включительно и беременных женщин при лечении в дневных стационарах, организованных при стационарных и амбулаторно-поликлинических медицинских организациях.

В 2018 году на территории Московской области действовало Тарифное соглашение по реализации Московской областной программы ОМС от 25.12.2017.

Как следует из абзацев 9-1 пункта 13 приложения N 8 "Приложение 18 к Тарифному соглашению по реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования на 2018 год от 25.12.2017 "Перечень расходов, входящих в структуру тарифа на оплату медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе обязательного медицинского страхования" в расходы, в том числе, включаются расходы на приобретение продуктов питания для пациентов при круглосуточном пребывании в стационаре, для детей до 17 лет 11 месяцев 30 дней включительно и беременных женщин при лечении в дневных стационарах, организованных при стационарных и амбулаторно-поликлинических медицинских организациях.

Приказом Минздрава России от 09.12.1999 N 438 "Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях" утверждено Положение об организации деятельности дневного стационара в лечебно-профилактических учреждениях, согласно которому вопросы по обеспечению питанием больных в дневном стационаре решаются органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации самостоятельно.

В соответствии с данным приказом Министерством здравоохранения Московской области принят приказ от 16.12.2008 N 787 "Об организации питания в дневных стационарных лечебно-профилактических учреждений Московской области", согласно которому при лечении в дневных стационарах обеспечиваются диетическим и лечебным питанием только дети до 17 лет включительно и беременные женщины. Указанные категории пациентов обеспечиваются лечебным питанием, при оказании медицинской помощи в дневных стационарах, независимо от назначения врача в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи.

Следовательно, лечебным питанием при оказании медицинской помощи в дневных стационарах, независимо от назначения врача в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи, на территории Московской области обеспечиваются только дети до 17 лет включительно и беременные женщины.

Данный вывод соответствует правовой позиции Арбитражного суда Московского округа, изложенной в постановлении от 23.05.2018 N Ф05-6293/2018 по делу N А41-52028/17.

С учетом изложенного апелляционный суд поддерживает вывод суда первой инстанции об отсутствии оснований для признания незаконными оспариваемых акта и требования в рассматриваемой части.

Апелляционная жалоба содержит верные ссылки на правовые акты, подлежащие применению в рассматриваемой ситуации, однако выводы заявителя, сформулированные на основании данных правовых актов, основаны на ошибочном толковании закона.

Вопреки доводам апелляционной жалобы, приведенные правовые акты не содержат положений, позволяющих обеспечивать питанием пациентов, проходящим лечение в дневном стационаре, без назначения врача или не являющимся детьми до 17 лет включительно или беременными женщинами.

Апелляционный суд отклоняет доводы заявителя о необходимости применения к рассматриваемому случаю положений пункта 6.1 Приложения N 15 к Тарифному соглашению по реализации Московской областной программы ОМС от 31.12.2015, пункта 9 Приложения N 18 к Тарифному соглашению по реализации Московской областной программы ОМС от 27.12.2016, которыми установлено, что в состав тарифа входят расходы медицинской организации по оплате услуг по организации питания предприятиями общественного питания при отсутствии или временном закрытии своего пищеблока, и запрета на включение в состав затрат оплаты медицинской организацией таких услуг, поскольку указанные в тарифном соглашении расходы должны быть прямо связаны с оказанием медицинской помощи застрахованным лицам, доказательств того, что каждый пациент ООО "Центр Диализа" по медицинским показаниям, оформленным надлежащим образом, нуждался в лечебном (профилактическом) питании, материалы дела не содержат.

Также ООО "Центр Диализа" указывает, что при оказании в рамках Московской областной программы ОМС первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара осуществляется обеспечение граждан, в том числе специализированными продуктами лечебного питания, по назначению врача, в соответствии со стандартами медицинской помощи, установленными нормативными правовыми актами Российской Федерации. В связи с чем, ТФОМС должен был проверить имели ли пациенты соответствующие назначения врача.

Данные доводы подлежат отклонению апелляционным судом по следующим основаниям.

В силу ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

В рассматриваемом случае апелляционный суд приходит к выводу, что отрицательный факт отсутствия назначений врача подлежит не доказыванию, а установлению через выяснение логически связанных с ним положительных фактов. Таким образом, распределяя бремя доказывания, апелляционный суд приходит к выводу, что именно на обществе лежало бремя доказывания наличия соответствующих назначений врача.

Вместе с тем, как было указано выше, таких доказательств в материалы дела не представлено. Вывода о том, что такие доказательства (сведения) были представлены заявителем при проверке, из материалов дела не следует.

Кроме того, разделом VIII Программы на 2016 год, разделом VIII Программы на 2017 год предусмотрено, что назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Исходя из буквального толкования указанных положений, предусмотренных Программами на 2016 - 2017 годы, для их применения необходимо наличие утвержденного стандарта медицинской помощи, предусматривающего организацию питания пациентов.

Как было указано выше, стандарт при организации оказания специализированной нефрологической медицинской помощи взрослому населению методом гемодиализа не утвержден. Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нефрология", утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 18.01.2012 N 17н (далее - Приказ N 17н), положений об обеспечении питанием пациентов также не содержит.

Вместе с тем, заявитель не представил доказательства, что услуга гемодиализа, оказываемая медицинскими организациями застрахованным лицам в соответствии с программами ОМС, включает обеспечение лечебным питанием, в том числе специализированными продуктами питания.

Следовательно, произведенные медицинской организаций затраты являются нецелевым использованием средств ОМС.

Свою позицию заявитель со ссылкой на пункт 5 части 1 статьи 16 Закона N 323-ФЗ также обосновывает тем, что законом не предусмотрена обязанность частной медицинской организации по исполнению актов Министерства здравоохранения Московской области.

Вместе с тем, заявителем не учтено следующее.

В соответствии с пунктом 11 части 1 статьи 14 Закона N 323-ФЗ к полномочиям федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья относится организация оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти.

На основании пункта 5 части 1 статьи 16 Закона N 323-ФЗ к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относится организация оказания населению субъекта Российской Федерации первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъекта Российской Федерации.

Указанные нормы Закона N 323-ФЗ разграничивают полномочия Российской Федерации и субъектов Российской Федерации в отношении подведомственных им медицинских организаций. Вопросы организации оказания населению медицинской, в том числе первичной медико-санитарной, помощи в целом указанными нормами не регулируются.

Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации (часть 1 статьи 2 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 5.2.15 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19.06.2012 N 608, Минздрав России на основании и во исполнение Конституции Российской Федерации, федеральных конституционных законов, федеральных законов, актов Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации самостоятельно принимает положение об организации оказания медицинской помощи по видам, условиям и формам оказания такой помощи.

Приказом Минздрава России от 09.12.1999 N 438 "Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях" (далее - Приказ N 438) утверждено Положение об организации деятельности дневного стационара в лечебно-профилактических учреждениях, согласно которому вопросы по обеспечению питанием больных в дневном стационаре решаются органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации самостоятельно.

Во исполнение Приказа N 438 Министерством здравоохранения Московской области был разработан приказ от 16.12.2008 N 787 "Об организации питания в дневных стационарных лечебно-профилактических учреждений Московской области", согласно которому при лечении в дневных стационарах обеспечиваются диетическим и лечебным питанием только дети до 17 лет включительно и беременные женщины. Указанные категории пациентов обеспечиваются лечебным питанием, при оказании медицинской помощи в дневных стационарах, независимо от назначения врача в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи.

Согласно пункту 12.6 Положения о Министерстве здравоохранения Московской области, утвержденного постановлением Правительства Московской области от 17.10.2007 N 790/28 (далее - Положение о Министерстве здравоохранения Московской области), Министерство здравоохранения Московской области осуществляет организацию оказания населению Московской области первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи в медицинских организациях Московской области.

На основании изложенного, именно к полномочиям Министерства здравоохранения Московской области, а не Минздрава России, относится регулирование вопросов организации питания больных в дневном стационаре при оказании населению Московской области первичной медико-санитарной помощи в медицинских организациях Московской области, к которым относится ООО "Центр Диализа".

ООО "Центр Диализа указывает, что с 2013 года в полномочия органов государственной власти субъекта Российской Федерации входит организация обеспечения граждан специализированными продуктами питания только в случаях лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, к которым нормативными актами не отнесена хроническая болезнь почек 5 стадии.

При этом медицинская организация не учитывает положения пункта 7 части 1 статьи 16 Закона N 323-ФЗ, в соответствии с которым к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относится организация безвозмездного обеспечения донорской кровью и (или) ее компонентами, а также организация обеспечения лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями, средствами для дезинфекции, дезинсекции и дератизации при оказании медицинской помощи, проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований в соответствии с пунктами 5, 5.1 и 12 настоящей части.

Соответствующие положения содержатся в пунктах 12.10, 12.12 Положения о Министерстве здравоохранения Московской области.

Таким образом, нормативные правовые акты, в том числе Программа на 2016 год и Программа на 2017 год, предусматривали единые условия обеспечения пациентов лечебным питанием не зависимо от формы собственности медицинской организации, в связи с чем, у Заявителя отсутствовали правовые основания для использования средств ОМС на указанные цели.

Встречный иск ТФОМС о взыскании с общества "Центр Диализа" средств обязательного медицинского страхования, использованных не по назначению, правомерно удовлетворены судом в оспариваемой части с учетом изложенной выше позиции суда по первоначальному требованию в рассматриваемой части.

В соответствии с положениями статьи 19 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" денежные средства бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования расходуются на цели, устанавливаемые федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования и о бюджетах фондов конкретных видов обязательного социального страхования на очередной финансовый год и на плановый период. Нецелевое расходование денежных средств бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования не допускается и влечет за собой ответственность должностных лиц, допустивших указанное в настоящем пункте нарушение, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно статье 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

На основании части 1 статьи 306.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств.

Согласно части 9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

Учитывая изложенное выше, апелляционный суд приходит к выводу о законности и обоснованности решения суда первой инстанции.

Судом первой инстанции, вопреки доводам апелляционной жалобы, при рассмотрении дела установлены и исследованы все существенные для принятия правильного решения обстоятельства, им дана надлежащая правовая оценка, выводы, изложенные в судебном акте, соответствуют фактическим обстоятельствам дела и действующему законодательству.

Из доводов заявителя, материалов дела оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции не усматривается.

При этом доводы апелляционной жалобы не опровергают выводов суда первой инстанции, а лишь выражают несогласие с ними, в связи с чем, не могут являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Нарушений норм материального и процессуального права, являющихся в силу статьи 270 АПК РФ, основанием для отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 21.03.2019 по делу N А41-106044/18 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции может быть обжаловано в порядке кассационного производства в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу.

Председательствующий

Н.А. Панкратьева

Судьи

Н.В. Диаковская П.А. Иевлев