|
27 ноября 2019 г.
|
Дело N А39-7363/2019
|
Резолютивная часть постановления объявлена 25 ноября 2019 года.
Постановление изготовлено в полном объеме 27 ноября 2019 года.
Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Кастальской М.Н.,
судей Белышковой М.Б., Гущиной А.М.,
при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Третьяковой К.О.,
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Мордовия "Мордовская Республиканская центральная клиническая больница" (ОГРН 1181326005596, ИНН 1327033084) на решение Арбитражного суда Республики Мордовия от 04 октября 2019 года по делу N А39-7363/2019, принятое по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Мордовия "Мордовская Республиканская центральная клиническая больница" (ОГРН 1181326005596, ИНН 1327033084) к территориальному органу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Мордовия (ОГРН 1061326010888, ИНН1326196375) о признании недействительным предписания от 15.05.2019 N40
при участии:
от заявителя: не явились, извещены,
от ответчика: не явились, извещены,
УСТАНОВИЛ:
государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Мордовия "Мордовская Республиканская центральная клиническая больница" (далее - заявитель, ГБУЗ РМ "МРЦКБ") обратилось в Арбитражный суд Республики Мордовия с заявлением к Территориальному органу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Мордовия (далее - заинтересованное лицо, административный орган, ТО Росздравнадзора по Республике Мордовия) о признании недействительным предписания от 15.05.2019 N 40.
Решением Арбитражного суда Республики Мордовия от 04 октября 2019 года по делу N А39-7363/2019 в удовлетворении заявленных требований ГБУЗ РМ "МРЦКБ"" отказано.
Не согласившись с решением суда первой инстанции, ГБУЗ РМ "МРЦКБ" обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять новый судебный акт о признании незаконным и отмене предписания.
ГБУЗ РМ "МРЦКБ" считает вынесенное решение суда об отказе в удовлетворении требований незаконным и необоснованным в связи с несоответствием выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела, и нарушением норм материального права, настаивает, что Заявитель полагает, что при принятии Решения допущенное судом толкование норм обязывает осуществлять медицинские мероприятия в объеме, не предусмотренном стандартами и правилами оказания медицинских услуг, применение такого толкования порождает риски для жизни и здоровья граждан, обратившихся за медицинской помощью, предусмотренный для Заявителя бюджет не позволяет оказывать услуги в предусмотренном Решением объеме продолжительный период времени. Каким образом Заявителем может быть устранено и исполнено требование по исполнению п. 1 приказа Минздрава РФ от 07 ноября 2012 г. N 635н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме" установить не представляется возможным. Между тем, судом, при рассмотрении заявления, указанное обстоятельство не исследовано, надлежащая правовая оценка ему не дана, допущено ошибочное толкование п. 1 приказа Минздрава РФ от 07 ноября 2012 г. N 635н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме", что повлекло принятие судом Решения на основании ошибочного, расширительного толкования положений стандартов и содержания оспариваемого Предписания. По мнению заявителя, медицинские правила и стандарты подлежат применению в четкой последовательности, в зависимости от результатов обследования пациента и наличия медицинских показаний. Примененный при принятии Решения судом подход на основании указанных Стандартов обязывает лечебное учреждение произвести осмотр обратившегося лица 7 врачами-специалистами, проведение 19 лабораторных методов исследования и 7 инструментальных методов исследования. Предписание, законность которого признана Решением, предусматривает применение всего названного перечня мер ко всем без исключения лицам, обратившимся в лечебное учреждение с подозрением на черепно-мозговую травму, Заявителя обязали осуществлять весь перечисленный перечень мероприятий, независимо от наличия для этого медикаментов и размера утвержденного бюджета. Перечень и образцы форм первичной медицинской документации (в т.ч. Ф 001/у "Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации"), утвержденные Приказом N 1030, признан утратившим силу Приказом Минздрава СССР от 05.10.1988 N 750. и впоследствии не было издано нового альбома образцов учетных форм. Росздравнадзор не имел правовых оснований устанавливать Заявителю обязанность использовать их в работе и указывать на это в оспариваемом Предписании. Использование перечня и образцов форм первичной медицинской документации, утвержденных Приказом Минздрава СССР N 1030, в соответствии с письмом Минздрава России носит лишь рекомендательный характер, а не обязательный. Указанное требование Предписание не содержит в себе нормативного обоснования правомерности требования по оформлению журнала. С учетом изложенного следует, что принимая оспариваемое Решение Судом допущено расширительное толкование положений ст. 70,73 Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в российской Федерации", что является основанием для отмены судебного акта В соответствии Приказом Министерства здравоохранения РФ от 26 января 2015 г. N 20н утвержден Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по исполнению государственной функции по осуществлению государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований" В ходе судебного заседания Ответчиком не представлено документов, предусмотренных п. 58 Регламента, указано на их отсутствие. Таким образом, нарушения, указанные в акте и требования, содержащиеся в Предписании, не подтверждены документально в установленном законом порядке, что влечет незаконность Предписания. Данные доводы Судом не исследовались, надлежащая правовая оценка им не давалась, со стороны уполномоченного органа не представлено правового обоснования, либо доказательств, свидетельствующих об отсутствии необходимости соблюдения названного регламента и формирования материалов проверки, что является самостоятельным основанием для отмены оспариваемого Предписания.
ТО Росздравнадзора по Республике Мордовия представлен отзыв на апелляционную жалобу, в котором ответчик просит решение оставить без изменения.
В судебное заседание представители лиц, участвующих в деле, не явились, о дате, времени и месте судебного заседания, извещены надлежащим образом, в том числе публично путем размещения информации на сайте Первого арбитражного апелляционного суда.
В соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие неявившихся представителей заявителя и ответчика.
Законность принятого судебного акта, правильность применения норм материального и процессуального права проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 257 - 262, 266 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Оценивая законность решения суда, апелляционная коллегия исходит из следующего.
Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном этим Кодексом.
В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.
Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, что также отражено в пункте 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации".
Как следует из материалов дела, согласно имеющейся лицензии на медицинскую деятельность N ЛО-13- 01-001018 от 15.02.2019, выданной Министерством здравоохранения Республики Мордовия, действовавшей на момент 28.02.2019, ГБУЗ РМ "МРЦКБ" осуществляет медицинскую деятельность по видам работ и услуг по специализированной медицинской помощи, в том числе нерохирургия.
В период с 11.04.2019 по 15.05.2019 сотрудниками ТО Росздравнадзора по Республике Мордовия на основании приказа N П13-62/19 от 05.04.2019 была проведена внеплановая выездная проверка в отношении ГБУЗ РМ "МРЦКБ".
Проверка проведена с целью рассмотрения поступившего в Территориальный орган Росздравнадзора по РМ обращения гражданки по вопросу организации оказания медицинской помощи в ГБУЗ РМ "МРЦКБ" пациента 1959 г.р.
Проверка согласована с прокуратурой Республики Мордовия (решение о согласовании проведения внеплановой выездной проверки N 18 от 08.04.2019).
По результатам проверки орган контроля пришел к выводу о том, что при оказании медицинской помощи пациенту 1959 г.р. ГБУЗ РМ "МРЦКБ" были допущены нарушения требований следующих нормативных правовых актов:
1. Пункт 4 статьи 10, пункт 1 статьи 37, статья 70, подпункт 2 пункта 1 статьи 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пункт 20 приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 года N 931H "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нейрохирургия", пункт 1 приказа Минздрава РФ от 7 ноября 2012 года N 635н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме" (пациент 1959 г.р. поступил диагнозом "ЧМТ. Сотрясение головного мозга: Сотрясение головного мозга без открытой внутричерепной раны. Алкогольная интоксикация. Судорожный синдром". Существующим стандартом оказания медицинской помощи предусмотрены медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния с частотой предоставления 1,0, а именно: консультации врача психиатра, врача-офтальмолога, врача оториноларинголога, инструментальные методы исследования - ультразвуковое исследование головного мозга, электроэнцефалография по имеющемуся заболеванию "Закрытая черепномозговая травма").
2. Статьи 70, 73 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (в медицинской документации (ф. 001/у) "Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации" N 8 (начат 21.02.2019, окончен 28.02.2019), запись за порядковым номером 5964 от 28.02.2019, врачом-нейрохирургом не указано время осмотра. Описанная объективная клиническая картина не соответствует перенесенному судорожному приступу ("Речь внятная, четкая. Координаторные пробы выполняет")).
По результатам проверки административным органом составлен акт проверки N 59 от 15.05.2019, а также ГБУЗ РМ "МРЦКБ" выдано предписание N 40 об устранении выявленных проверкой нарушений в срок до 15.06.2019. Полагая, что предписание надзорного органа N 40 не соответствует действующему законодательству и нарушает его права и законные интересы в сфере осуществлении экономической деятельности, ГБУЗ РМ "МРЦКБ" обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.
Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции исходил из того, что оспариваемое предписание N 40 выдано уполномоченным органом в пределах предусмотренной законом компетенции, содержит в себе перечень допущенных Учреждением нарушений, так как они отражены в акте проверки от 15.05.2019 N 59,является законным и обоснованным и подлежит исполнению.
Апелляционная коллегия соглашается с выводами суда и не усматривает оснований для их переоценки.
В соответствии с частью 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
По смыслу приведенных норм права для признания ненормативного правового акта недействительным, решения и действий (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие оспариваемого акта, решения и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение данным актом, решением и действиями (бездействием) прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
Пунктом 1 Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (далее по тексту - Положение), предусмотрено, что Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения.
В силу пункта 4 Положения Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения осуществляет свою деятельность непосредственно и через свои территориальные органы во взаимодействии с другими федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, общественными объединениями и иными организациями.
Согласно пункту 1 Положения о территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Мордовия, утвержденного приказом Росздравнадзора от 06.06.2013 N 2298-Пр/13 Территориальный орган Росздравнадзора по Республике Мордовия, осуществляет функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения на территории Республики Мордовия.
В пункте 1 части 1 статьи 86 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" указано, что уполномоченные федеральные органы исполнительной власти, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие государственный контроль в сфере охраны здоровья выдают обязательные для исполнения предписания в случае выявления нарушений законодательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья, законодательства Российской Федерации об обращении лекарственных средств.
Соответственно, оспариваемое предписание N 40 выдано уполномоченным органом в пределах предусмотренной законом компетенции.
Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ (далее - Закон N 323-ФЗ).
Пунктом 4 статьи 10 Закона N 323-ФЗ установлено, что доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.
В силу пунктов 1, 2 статьи 37 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя: 1) этапы оказания медицинской помощи; 2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача); 3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений; 4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений; 5) иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи (пункт 3 статьи 37 Закона).
В соответствии пунктом 2 части 1 статьи 79 Закона N 323-ФЗ медицинская организация обязана осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи.
Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "Нейрохирургия" утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 931н.
В соответствии с Порядком N 931н медицинская помощь взрослому населению по профилю "нейрохирургия" (далее - медицинская помощь) оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Первичная медико-санитарная помощь предусматривает: первичную доврачебную медико-санитарную помощь; первичную врачебную медико-санитарную помощь; первичную специализированную медико-санитарную помощь. Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-неврологами в амбулаторных условиях. При наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи, не требующей стационарного лечения, врач-терапевт, врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), врач-невролог, фельдшер в установленном порядке направляет больного в кабинет врача-нейрохирурга медицинской организации (клинико-диагностический кабинет) для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи. Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-нейрохирургом. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-нейрохирургами в стационарных условиях и условия дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Оказание медицинской помощи в медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, осуществляется по медицинским показаниям: при самостоятельном обращении больного; по направлению, выданному в установленном порядке фельдшером, врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом), врачом-неврологом, врачом-нейрохирургом, врачами других специальностей медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь; при доставлении больного бригадой скорой медицинской помощи. Медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи (пункт 20 Порядком N 931н).
В ходе проверки органом Росздравнадзора выявлено нарушение Учреждением стандарта специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме, утвержденного приказом Минздрава России от 07.11.2012 N 635н, а именно установлено, что в медицинской документации (ф.001/у) "Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации" N 8, имеются сведения о поступлении пациента в ГБУЗ РМ "МРЦКБ", который 28.02.2019 бригадой скорой медицинской помощи в 07.50 доставлен из ГБУЗ РМ "РКБ им. СВ. Каткова" с диагнозом "ЧМТ. Сотрясение головного мозга: Сотрясение головного мозга без открытой внутричерепной раны. Алкогольная интоксикация. Судорожный синдром". Произведен осмотр врачом нейрохирургом (время осмотра не указано). Жалобы не формирует. Из анамнеза заболевания: со слов жены длительно злоупотребляет алкоголем. Отмечает приступы судорог. Осмотрен нейрохирургом, ЭХО-ЭС. Падал в состоянии опьянения. Ранее бригадой скорой медицинской помощи доставлялся в приемное отделение ГБУЗ РМ "РКБ им. С.В. Каткова". Выполнено КТ головного мозга. На момент осмотра был приступ судорог. Купирован. Объективно: Общее состояние средней степени тяжести, стабильное. Склеры обычного цвета. Сознание 14 баллов. Питание нормальное, кожные покровы визуально бледно-розового цвета, равномерно окрашены, влажность и тургор сохранены, без внешних признаков патологии. В легких дыхание везикулярное над всеми легочными полями, хрипов нет, ЧД-19 в минуту. Дыхание адекватное, ритмичное. Сердечные тоны при аускультации приглушены, ритм правильный, пульс 74 удара в минуту, АД 135/95 мм рт. ст. Живот мягкий. Стул и диурез не нарушены. Неврологический статус: Сознание 14 баллов по ШКГ. Контакту доступен. Глазные щели D=S, Зрачки одинаковые, нистагма нет, фотореакция удовлетворительная. Лицо симметричное, язык по средней линии. Глотание и фонация не нарушены. Речь внятная, четкая. Реакция на болевые раздражители сохранена, целенаправленная. Сухожильные рефлексы с в/конечностей D=S, н/конечностей D=S. Мышечная сила и мышечный тонус не снижены, симметричны. Патологических и менингеальных знаков нет. Координаторные пробы выполняет. Проба Ромберга - не устойчив. Поза больного обычная, застарелые кровоподтеки и ссадины тела. Данные проведенных обследований: ЭХО-ЭС - смещения срединных структур головного мозга не выявлено на момент осмотра. КТ головного мозга от 28.02.2019 (данные из ГБУЗ РМ "РКБ им. СВ. Каткова") - патологии нет. Данных за ЧМТ нет. Показаний к госпитализации нет. Диагноз: Судорожный синдром на фоне алкогольной интоксикации. Назначено лечение в РНД. Вызвана транспортная врачебная бригада "СП". Больной покинул ЛПУ в 08.16 с бригадой "СП".
Суд первой инстанции правомерно указал, что стандартом специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме, утвержденным приказом Минздрава России от 07.11.2012 N 635н, предусмотрены мероприятия для диагностики заболевания, состояния с частотой предоставления 1,0.
Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания, т.е. должны проводиться во всех случаях для постановки соответствующего диагноза.
Пациент доставлен в ГБУЗ РМ "МРЦКБ" из другого медицинского учреждения с диагнозом "ЧМТ. Сотрясение головного мозга: Сотрясение головного мозга без открытой внутричерепной раны. Алкогольная интоксикация. Судорожный синдром".
Таким образом, для подтверждения либо опровержения выставленного диагноза должен быть провед
