Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 28 января 2020 г. N 08АП-16657/19

город Омск

28 января 2020 г.

Дело N А70-13176/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 21 января 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 28 января 2020 года.

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Рыжикова О.Ю.,

судей Ивановой Н.Е., Шиндлер Н.А.,

при ведении протокола судебного заседания: секретарем Плехановой Е.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-16657/2019) Государственного автономного учреждения здравоохранения Тюменской области "Многопрофильный медицинский центр "Медицинский город" на решение Арбитражного суда Тюменской области от 28.10.2019 по делу N А70-13176/2019 (судья Безиков О.А.), принятое по заявлению Государственного автономного учреждения здравоохранения Тюменской области "Многопрофильный клинический медицинский центр "Медицинский город" к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тюменской области об оспаривании в части акта внеплановой тематической проверки использования средств обязательного медицинского страхования от 26.04.2019 и в части акта внеплановой тематической проверки использования средств обязательного медицинского страхования от 05.07.2019,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, - общества с ограниченной ответственностью "МОРЕМЕД+",

при участии в судебном заседании представителей:

от Государственного автономного учреждения здравоохранения Тюменской области "Многопрофильный клинический медицинский центр "Медицинский город" - Подшивалова Оксана Ивановна по доверенности от 15.10.2019 N 53; Кудряков Андрей Юрьевич по доверенности от 15.10.2019 N 57; Кузнецова Елена Александровна по доверенности от 15.10.2019 N 52 сроком действия один год;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области - Никитин Дмитрий Николаевич по доверенности от 26.08.2019 N 19; Орлова Елена Анатольевна по доверенности от 18.10.2019 N 24;

установил:

Государственное автономное учреждение здравоохранения Тюменской области "Многопрофильный клинический медицинский центр "Медицинский город" (далее - заявитель, Учреждение, страхователь, ГАУЗ ТО "МКМЦ "Медицинский город") обратилось в арбитражный суд с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тюменской области (далее - заинтересованное лицо, ТФОМС Тюменской области) об оспаривании в части акта внеплановой тематической проверки использования средств обязательного медицинского страхования от 26.04.2019 и в части акта внеплановой тематической проверки использования средств обязательного медицинского страхования от 05.07.2019.

Определением суда от 27.08.2019 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "МОРЕМЕД+" (далее - третье лицо, ООО "МОРЕМЕД+").

Решением Арбитражного суда Тюменской области от 28.10.2019 по делу N А70-13176/2019 в удовлетворении заявленных Учреждением требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, Учреждение обратилось в Восьмой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении требований заявителя.

В обоснование апелляционной жалобы ее податель указал на следующее:

- суд первой инстанции незаконно отказал в удовлетворении ходатайства заявителя об истребовании доказательств у ООО "МОРЕМЕД+", подтверждающих факт размещения и медицинского наблюдения медицинским персоналом за пациентами Учреждения, размещенными в ООО "МОРЕМЕД+";

- вывод суда первой инстанции о том, что пациенты, находясь в ООО "МОРЕМЕД+", не получали необходимую медицинскую помощь онкологического профиля в условиях круглосуточного стационара, является противоречивым, поскольку судом установлено, что пациентам Учреждения, размещенным в ООО "МОРЕМЕД+", производили измерения температуры тела и артериального давления, что свидетельствует о наблюдении за состоянием здоровья пациентов;

- ООО "МОРЕМЕД+" имеет бессрочную лицензию N ЛО-72-01-000179 от 17.10.2014 на оказание паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, в том числе по медицинской реабилитации, неврологии, психотерапии, сестринскому делу, терапии, физиотерапии, в связи с чем вправе оказывать данную помощь пациентам Учреждения в вечернее и ночное время, в этой связи является необоснованным вывод суда о том, что ООО "МОРЕМЕД+" не имеет лицензии на оказание стационарной медицинской помощи, в том числе по профилю "Онкология";

- выводы суда о том, что оказываемые ООО "МОРЕМЕД+" услуги не являются медицинскими исходя из предмета договоров, а также о том, что договоры не содержат условие о предоставлении медицинской помощи или медицинских услуг по профилю "Онкология" (не основаны на материалах дела и опровергаются самими договорами;

- использование средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на оказание услуг по круглосуточному наблюдению и размещению пациентов в иной медицинской организации (ООО "Моремед+") при оказании медицинской помощи в ГАУЗ ТО "МКМЦ "Медицинский город", включаются в расчет тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС, и не может считаться нецелевым использованием средств ОМС. Данные расходы произведены Учреждением как в рамках структуры тарифа (статья 226 КОСГУ "прочие расходы"), так и с целью оказания медицинской помощи застрахованным по ОМС лицам;

- ТФОМС Тюменской области допущены процессуальные нарушения при проведении проверок: в приказах от 28.03.2019 N 269, от 29.05.2019 N 491 о проведении внеплановых тематических проверок не указаны темы проверок, программы проверок не содержат цели и темы проверок. В актах проверок отсутствуют темы проверок. В проведении проверок принимали участие эксперты и сотрудники страховых медицинских организаций, которые не входили в составы комиссий и не являлись членами комиссий. Действующими нормами не предусмотрено проведение тематической медико-экономической экспертизы.

ТФОМС Тюменской области представлен письменный отзыв на апелляционную жалобу, в котором он не согласился с доводами подателя апелляционной жалобы.

ООО "МОРЕМЕД+", надлежащим образом уведомленное о месте и времени рассмотрения дела в порядке апелляционного производства, явку своего представителя в судебное заседание не обеспечило, ходатайства об отложении судебного разбирательства не заявило, в связи с чем апелляционная жалоба рассмотрена в отсутствие представителя указанного лица в порядке статьи 156, части 1 статьи 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

В судебном заседании представителем ГАУЗ ТО "МКМЦ "Медицинский город" заявлены ходатайства о допросе в качестве свидетеля бухгалтера Учреждения и о приобщении к материалам дела дополнительных документов.

Отказывая в удовлетворении ходатайств ГАУЗ ТО "МКМЦ "Медицинский город", суд апелляционной инстанции исходил из следующего.

При рассмотрении дела в арбитражном суде апелляционной инстанции лица, участвующие в деле, вправе заявлять ходатайства о вызове новых свидетелей, проведении экспертизы, приобщении к делу или об истребовании письменных и вещественных доказательств, в исследовании или истребовании которых им было отказано судом первой инстанции. Суд апелляционной инстанции не вправе отказать в удовлетворении указанных ходатайств на том основании, что они не были удовлетворены судом первой инстанции (часть 3 статьи 268 АПК РФ).

Вызов в судебное заседание суда апелляционной инстанции специалиста для дачи пояснений по делу является процессуальным действием по сбору новых (дополнительных) доказательств, которые не были предметом оценки суда первой инстанции.

Возможность предоставления в суд апелляционной инстанции дополнительных доказательств ограничена нормами статьи 268 АПК РФ.

Поскольку суд апелляционной инстанции в соответствии с пунктом 26 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 28.05.2009 N 36 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции" (далее - Постановление N 36) на основании статьи 268 АПК РФ повторно рассматривает дело по имеющимся в материалах дела и дополнительно представленным доказательствам, то при решении вопроса о возможности принятия новых доказательств, в том числе, посредством получения пояснений свидетеля, он проверяет, имелась ли у лица, заявившего соответствующие ходатайства, возможность предоставления таких доказательств в суд первой инстанции.

В данном случае заявитель в нарушение требований пункта 2 статьи 268 АПК РФ не обосновал невозможность подачи рассматриваемых ходатайств в суд первой инстанции по причинам, не зависящим от него.

В судебном заседании представители Учреждения поддержали доводы апелляционной жалобы.

Представители ТФОМС Тюменской области возразили на доводы апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в письменном отзыве, просили оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Суд апелляционной инстанции, изучив материалы дела, апелляционную жалобу, отзыв, заслушав явившихся в судебное заседание представителей лиц, участвующих в деле, установил следующие обстоятельства.

Рабочей группой ТФОМС Тюменской области на основании приказов от 28.03.2019 N 269, от 18.04.2019 N 334, от 29.05.2019 N 491, от 25.06.2019 N 584, а также информации, представленной Прокуратурой Тюменской области от 20.03.2019 N 7-26-2019, от 27.05.2019 N 7-26-2019, проведена внеплановая тематическая проверка использования средств обязательного медицинского страхования за периоды с 01.01.2014 по 31.12.2017, с 01.01.2018 по 31.03.2019.

По результатам проведения проверки ТФОМС Тюменской области составлены акты внеплановой тематической проверки использования средств обязательного медицинского страхования от 26.04.2019 и от 05.07.2019 (далее - акты).

В ходе проверки ТФОМС Тюменской области сделан вывод о нецелевом расходовании Учреждением средств ОМС в отношении оплаты услуг в рамках договоров, заключенных с ООО "МОРЕМЕД+", что является нарушением требований, в том числе Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 N 915н, Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации",.

Проверкой установлено, что пациенты Учреждения размещались для проживания в ООО "МОРЕМЕД+", которое не имеет лицензии на оказание специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, в том числе, по профилю "Онкология", в отсутствие соответствующего врачебного персонала, оборудования и медикаментов.

Так, в рамках заключенных между Учреждением и ООО "МОРЕМЕД+" договоров, оказание услуг по обследованию и лечению пациентов организовано в Учреждении в дневное время, а в вечернее и ночное время пациенты размещались для проживания в ООО "МОРЕМЕД+".

ТФОМС Тюменской области сделан вывод о том, что в нарушение Территориальных программ ОМС, утвержденных постановлениями Правительства Тюменской области от 25.12.2014 N 696-п, от 25.12.2015, N 602-п, от 28.12.2016 N 595-п, пациентам Учреждения, поступившим для оказания им медицинской помощи в стационарных условиях с предоставлением бесплатного лечебного питания и размещения в палатах с соблюдением санитарно-гигиенических норм и обеспечением комфортных условий пребывания, фактически оказана профильная медицинская помощь в Учреждении в дневное время, что соответствует признакам такого оказания медицинской помощи, как "дневной стационар", а в вечернее и ночное время пациенты для проживания размещались в ООО "МОРЕМЕД+", при отсутствии круглосуточного наблюдения врача, госпитального режима и проведения терапии по направлениям лечащего врача.

При этом, помощь указанным пациентам предъявлена к оплате и оплачена как случаи лечения в условиях круглосуточного стационара по профилю "Онкология".

Таким образом, ТФОМС Тюменской области сделан вывод о том, что размещение пациентов, госпитализированных в Учреждение, в иных организациях, за исключением перевода в другую медицинскую организацию в случае наличия медицинских показаний при состояниях, угрожающих жизни, или невозможности оказания медицинской помощи в условиях данной медицинской организации, не предусмотрено действующим законодательством в сфере охраны здоровья, оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара не предусматривает расходы медицинской организации на проживание и питание пациентов. В случае оказания медицинской помощи пациентам в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, размещение указанных пациентов по договорам, заключенным с ООО "МОРЕМЕД+", необоснованно.

Всего общая сумма нецелевого использования средств ОМС выявлена в размере 6 325 500 руб. согласно акту от 26.04.2019; а также 11 313 400 руб. согласно акту от 05.07.2019.

Оспариваемыми актами Учреждению предложено вернуть в бюджет ТФОМС Тюменской области денежные средства в указанном размере, использованные в 2015-2019 годах не по целевому назначению.

Полагая, что акты ТФОМС Тюменской области в указанной части не соответствуют закону, нарушают права и законные интересы заявителя, Учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Отказывая в удовлетворении требований заявителя, суд первой инстанции не усмотрел правовых оснований для признания актов внеплановых тематических проверок использования средств ОМС от 26.04.2019 и от 05.07.2019 в оспариваемой части недействительными.

Проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в порядке статей 266, 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции не находит оснований для его отмены, исходя из следующего.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, Учреждение осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензий, реквизиты которых отражены в оспариваемых актах проверки.

В проверяемый период Учреждение включено в перечень (реестр) медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС, в соответствии с видами и условиями медицинской помощи, преимущественно оказываемой в Учреждении.

В рамках реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Тюменской области, в соответствии с Федеральным законом РФ от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" (далее - Закон N 326-ФЗ), Учреждением заключены соответствующие договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС со страховыми медицинскими организациями.

Так, в проверяемый период между Учреждением (заказчик) и ООО "МОРЕМЕД+" (исполнитель) заключены договоры на оказание услуг по круглосуточному наблюдению и размещению пациентов. Предметом заключенных договоров является оказание услуг по круглосуточному наблюдению и размещению пациентов Учреждения, находящихся на лечении заказчика в соответствии с Техническим заданием, являющимся неотъемлемой частью договора (пункт 1.1 договоров).

Согласно пункту 1.2 договоров заказчик обязался оплачивать услуги исполнителя в порядке и на условиях, предусмотренных договором.

Пунктами 1.6 договоров предусмотрено, что источник финансирования - средства ТФОМС ТО на соответствующий год.

По условиям договоров, оказание услуг осуществляется в соответствии с Техническим заданием, в которых определены наименование услуги - оказание услуги по круглосуточному пребыванию пациентов, а также перечень и характеристики услуг (местонахождение организации, лицензия, номерной фонд, питание, режим работы, дополнительные характеристики услуг).

Оплата услуг производилась Учреждением на основании платежного поручения и в соответствии с выставленным счетом на оплату.

Сторонами подписаны Акты к договорам, с указанием ФИО и сроков оказания услуг с проживанием, стоимости.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, главным врачом Учреждения изданы Приказы от 30.01.2015 N 43а/х, от 23.11.2018 N 621 а/х, от 11.01.2019 N 5а а/х (т.5 л.д.92-99), согласно которым приказано при отсутствии свободных мест в пансионате организовать размещение пациентов, не требующих круглосуточного врачебного наблюдения, прибывших из отдаленных территорий, на лечение в рамках территориальной программы ОМС и на период обследования в рамках договоров предпринимательской деятельности в ООО "МОРЕМЕД+".

Пунктами 3.1 приказов предусмотрено, что в ООО "МОРЕМЕД+" проводится отбор тех пациентов, которые не требуют круглосуточного мониторинга состояния, в том числе, в процессе лучевой терапии и химиотерапии, а также отбор пациентов с минимальным риском возникновения осложнений.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, определены Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ).

Согласно пункту 2 статьи 19 Закона N 323- ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования (подпункт 1 пункта 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ).

В свою очередь медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования; использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (подпункты 1, 5 пункта 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ).

В силу пункта 3 статьи 32 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь может оказываться, в том числе, стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение), а также в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения).

Медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи (подпункт 2 пункта 1 статьи 79 Закона N 323-ФЗ).

Приказом Министерства Здравоохранения РФ от 15.11.2012 N 915н утвержден Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "Онкология" (далее - Порядок N 915н), который устанавливает правила оказания медицинской помощи по профилю "онкология" населению с онкологическими заболеваниями в медицинских организациях.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию (пункт 16 Порядка N 915н).

В соответствии с пунктом 5.1. раздела IX "Порядок, условия предоставления медицинской помощи, критерии доступности и качества медицинской помощи" ежегодно утверждаемой Постановлениями Правительства Тюменской области Территориальной программой ОМС, при оказании медицинской помощи в стационарных условиях, пациенту гарантировано размещение в палатах и питание.

На основании анализа изложенных выше норм суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что стационарное лечение предполагает круглосуточное нахождение пациента в медицинской организации, имеющей лицензию соответствующего профиля, до момента выписки пациента либо перевода пациента на следующий этап оказания медицинской помощи (осуществляется при наличии медицинских показаний при состояниях, угрожающих жизни, или невозможности оказания медицинской помощи в условиях данной медицинской организации).

Как указывалось выше, Учреждением заключены договоры на оказание услуг по круглосуточному наблюдению и размещению пациентов с ООО "МОРЕМЕД+", предметом которых являлось оказание услуг по круглосуточному наблюдению и размещению пациентов.

Вместе с тем, как следует из пояснений самого заявителя, все медицинские исследования и медицинские вмешательства, предусмотренные соответствующими стандартами по профилю "Онкология", выполнялись в отношении пациентов, размещенных в ООО "МОРЕМЕД+", непосредственно в помещениях и медицинским персоналом Учреждения.

Таким образом, вступая в договорные отношения с ООО "МОРЕМЕД+", Учреждение не преследовало цели в круглосуточном наблюдении пациентов, поскольку сознавало, что весь комплекс специализированной и высокотехнологичной, медицинской помощи будет оказан непосредственно специалистами Учреждения, а не за его пределами в ООО "МОРЕМЕД+", учитывая, что ООО "МОРЕМЕД+" не имеет лицензии на оказание стационарной медицинской помощи, в том числе, по профилю "Онкология" и врачей по специальностям, определенным Приказом N 915н.

При этом Учреждением не представлено доводов и пояснений относительно того, каким образом пациенты пользовались оплаченными услугами (проживание, трехразовое питание), если пациенты размещались в ООО "МОРЕМЕД+" только в вечернее и ночное время для проживания.

Техническим заданием к договорам предусмотрено, в том числе, размещение пациентов с предоставлением номеров для проживания, трехразовое питание, наблюдение за пациентами медицинским работником (медицинской сестрой).

Третье лицо в представленном отзыве подтвердило, что во исполнение принятых на себя обязательств по договорам, ООО "МОРЕМЕД+" на основании направлений Учреждения принимало пациентов в период 2015-2019 гг., осуществляя учет поступивших пациентов с фиксацией персональных данных, а также измерений температуры тела и артериального давления, без осуществления лечения.

Таким образом, пациенты в нарушение гарантий застрахованным лицам, предусмотренных Территориальной программой и положениями Закона N 323-ФЗ, Приказа N 915н, не получали необходимую медицинскую помощь онкологического профиля в условиях круглосуточного стационара, находясь в ООО "МОРЕМЕД+".

Измерение температуры и давления не свидетельствует об оказании пациентам специализированной онкологической помощи в условиях круглосуточного стационара и не подменяет необходимость соблюдения порядка оказания медицинской помощи лицам онкологического профиля в условиях круглосуточного стационара в медицинской организации, обладающей лицензией на оказание медицинской помощи онкологического профиля в условиях круглосуточного стационара.

Вместе с тем указанные услуги, оказанные пациентам Управления в ООО "МОРЕМЕД+", а также проживание и питание предъявлены к оплате за счет средств ОМС как случаи оказания стационарной медицинской помощи непосредственно в Учреждении.

Отклоняя довод заявителя о том, что действующее законодательство не устанавливает требований и ограничений по месту предоставления вышеуказанных услуг, суд первой инстанции обоснованно исходил из того, что в силу пункта 3 статьи 32 Закона N 323-ФЗ, медицинская помощь может оказываться, в том числе, стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Пациенту гарантируется создание условий пребывания в стационарных условиях (как комплекса медицинских вмешательств, составляющих медицинскую услугу).

Аналогичное положение содержит Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утв. Правительством Тюменской области (Постановления от 25.12.2014 N 696-п, от 25.12.2015 N602-П, ОТ 28.12.2016 N 595-п, от 28.12.2018 N 550-п) (далее - Территориальная программа).

Порядок, условия предоставления медицинской помощи, критерии доступности и качества медицинской помощи определены в разделе VIII Территориальной программы.

Госпитализация в плановой форме, при необходимости круглосуточного наблюдения врача, госпитального режима и проведения терапии по направлениям лечащего врача (врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или другого врача-специалиста) (пункт 5.1 Территориальной программы).

При оказании медицинской помощи на основе стандартов в стационарных условиях осуществляется бесплатное обеспечение пациентов лечебным (диетическим и профилактическим) питанием с учетом стандартных диет и возрастных норм, утвержденных приказами Минздрава России (пункт 5.11 Территориальной программы).

Таким образом, пациенту гарантирована возможность пребывания в стационарных условиях, в которые в обязательном порядке включаются круглосуточное наблюдение врача и предоставление лечебного питания.

Стационарное лечение - это особая форма терапии, которая обеспечивается 24 часа в сутки.

В данном случае спорные услуги следует рассматривать в качестве специализированной медицинской помощи по профилю "Онкология" в условиях круглосуточного стационара в медицинском учреждении, имеющим лицензию по соответствующему профилю.

При этом Учреждение отражает все случаи оказания помощи пациентам, направляемым в ООО "МОРЕМЕД+", от момента госпитализации до момента выписки, как случай оказания специализированной онкологической помощи в условиях круглосуточного стационара Учреждения. В то время как пациенты Учреждения часть времени находились по другому адресу и в другой организации - ООО "МОРЕМЕД+" которая ни вправе оказывать специализированную помощь по профилю "Онкология", а также медицинскую помощь в стационарных условиях.

Вместе с тем, нормативно закреплено требование, что рассматриваемые медицинские услуги оказываются только в отделении стационара, место нахождения которого отражается в лицензии медицинской организации.

Пребывание пациентов в Учреждении в дневное время и оказание последним медицинских услуг с последующим выбытием таких пациентов за пределы лечебного учреждения, не свидетельствует об их нахождении на стационарном лечении, поскольку это не отвечает понятиям, указанным судом выше.

Выполняя законченный случай лечения по профилю "Онкология" и предъявляя его к оплате в полном объеме, заявитель фактически указывает и учитывает в его составе медицинские услуги, которые не являются медицинскими исходя из предмета договоров, оказываемые ООО "МОРЕМЕД+".

Довод заявителя о том, что Учреждение свободно в заключении договора, а действующее законодательство не устанавливает требований и ограничений по месту предоставлений вышеуказанных услуг, равно как и не содержит запрета на заключение договоров на оказание услуг для медицинской организации, в том числе, на передачу услуг на аутсорсинг, правомерно отклонен судом первой инстанции, поскольку заявителем не представлено доказательств, подтверждающих возможность и правомерность передачи другим юридическим лицам части медицинских услуг в отношении онкологических больных для оказания таковых.

В силу норм гражданского законодательства, нормативных актов в сфере ОМС, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенным между заявителем и страховыми медицинскими организациями, иных имеющихся в деле документам, Учреждение обязано оказать весь комплекс медицинской помощи самостоятельно.

По верному утверждению ответчика, заключение с иными организациями договоров по оказанию медицинской помощи пациентам, обязанность оказания которой в рамках договоров со страховыми медицинскими организациями должна выполняться Учреждением, противоречит статье 780 Гражданского кодекса Российской Федерации.

По указанным выше основаниям правомерно отклонены доводы Учреждения о том, что заключение договоров с ООО "МОРЕМЕД+" отвечает условиям Тарифных соглашений и направлено на обеспечение доступности и качества медицинской помощи.

Заявитель также указывает на то, что решение об оказании услуг по лечению, обследованию в дневное время в Учреждении, а в вечернее и ночное время - размещение пациентов в ООО "МОРЕМЕД+", было обусловлено условиями ограниченного коечного фонда Учреждения.

Вместе с тем факт недостаточности мест для размещения пациентов в Учреждении документально заявителем не подтвержден, а также опровергается доводами ответчика, со ссылкой на отчетность Учреждения по формам N 30, N 62, которой подтверждается возможность оказания медицинской помощи пациентам в условиях стационара Учреждения.

Так, в дополнении к отзыву ответчиком проведен анализ данных отчетности заявителя, содержащихся в документах, отражающий работу койки стационара в период 2015-2018 гг., частично 2019 года:

- 2015 год - количество выполненных случаев лечения в стационаре - 13 442, мощность коечного фонда - 500, количество койко-дней (факт) - 155 248, работа койки/дней в год (факт) - 310;

- 2016 год - количество выполненных случаев лечения в стационаре - 12 566, мощность коечного фонда - 491, количество койко-дней (факт) - 127 800, работа койки/дней в год (факт) - 260;

- 2017 год - количество выполненных случаев лечения в стационаре - 14 099, мощность коечного фонда - 491, количество койко-дней (факт) - 144 663, работа койки/дней в год (факт) - 294;

- 2018 год - количество выполненных случаев лечения в стационаре - 13 763, мощность коечного фонда - 491, количество койко-дней (факт) - 143 031, работа койки/дней в год (факт) - 291;

- 2019 год - количество выполненных случаев лечения в стационаре - 13 317 (планируемых), мощность коечного фонда - 491, количество койко-дней (факт) и работа койки/дней в год (факт) - отсутствуют показатели, поскольку срок отчета не наступил.

Таким образом, работа койки, согласно отчетности Учреждения доказывает возможность размещения пациентов на лечение в круглосуточном стационаре в отделении.

Расчет оборота койки, представленный заявителем в пояснениях от 11.10.2019, не опровергает вышеизложенное, поскольку приведенный заявителем норматив 340 дней не исключает возможности госпитализации пациента, а характеризует эффективность деятельности организации.

Кроме того, в указанных заявителем показателях учтена работа койки в отношении пациентов, фактически находившихся в иной медицинской организации (ООО "МОРЕМЕД+"), что, по верному утверждению заинтересованного лица, значительно уменьшает показатели работы койки.

Доводы Учреждения о том, что использование средств ОМС на оказание услуг по круглосуточному наблюдению и размещению пациентов в иной медицинской организации (ООО "МОРЕМЕД+") при оказании медицинской помощи в Учреждении, включаются в расчет тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС, и не может считаться нецелевым использованием средств ОМС и что данные расходы произведены Учреждением как в рамках структуры тарифа (статья 226 КОСГУ "прочие расходы"), так и с целью оказания медицинской помощи застрахованным по ОМС лицам, несостоятельны, поскольку ТФОМС ТО правомерно установлено, что спорные расходы не связаны с оказанием медицинской помощи, соответственно, имеют нецелевой характер.

В рассматриваемом случае предметом договоров с ООО "МОРЕМЕД+" является оказание услуг по круглосуточному наблюдению и размещению пациентов Учреждения, находящихся на лечении заявителя и по условиям договоров оказание услуг осуществляется в соответствии с Техническим заданием, в которых определены наименование услуги - оказание услуги по круглосуточному пребыванию пациентов, а также перечень и характеристики услуг (местонахождение организации, лицензия, номерной фонд, питание, режим работы, дополнительные характеристики услуг).

Таким образом, Техническим заданием к договорам установлены требования к номеру (площади), к персоналу (пост медицинской сестры), к периодичности питания и перечне дополнительных услуг, а также порядку трансфера.

При этом условие о предоставлении медицинской помощи либо медицинских услуг по профилю "Онкология" договоры не содержат.

Правовые основания по расходованию средств ОМС на приобретение дополнительного питания, организации питания, отсутствовали, учитывая, что заявитель ошибочно трактует такой вид расходов как "приобретение продуктов питания", "организация питания" и расходы по организации питания осуществляются только при отсутствии организованного питания в медицинской организации.

Вместе с тем, согласно организационной структуре заявителя и представленных форм отчетности, в Учреждении организовано питание для пациентов.

Кроме того, в рамках рассматриваемых договоров, Учреждение самостоятельно продукты питания не приобретало, питание указанным пациентам в своих пищеблоках (наличие организованного питания в медицинской организации) не предоставляло, что также свидетельствует о нарушении заявителем требований законодательства в области обязательного медицинского страхования.

При этом выставлены к оплате и приняты заявителем услуги как платные медицинские услуги, что не согласуется с предметом договоров. В то время как оплата оказанных услуг производилась за счет средств ОМС.

Вопреки ошибочной позиции заявителя, в данном случае, расходы на оплату услуг питания ООО "МОРЕМЕД+" не входят в структуру тарифа, а потому не могли быть произведены.

Расходы на услуги проживания и предоставление номера, в соответствии со структурой тарифа, в совокупности нормативных положений в области ОМС, Порядка и Стандартов оказания онкологической помощи, в структуре тарифа также не предусмотрены.

Относительно транспортных услуг суд считает необходимым отметить, что расходы в указанной части законом предусмотрены лишь в связи с оказанием медицинской помощи.

Принимая во внимание, что предоставление стационарной медицинской помощи осуществляется в отделениях стационара медицинской организации в соответствии с Порядком и Стандартами оказания онкологической помощи, расходы по перевозке стационарных пациентов в структуре тарифа также не предусмотрены.

При таких обстоятельствах расходы заявителя, содержащиеся в оспариваемых актах проверок, правомерно и обоснованно признаны нецелевыми.

При апелляционном обжаловании решения суда первой инстанции, Учреждением не учтено, что перечень медицинских услуг утвержден Приказами Минздрава РФ от 27.12.2011 N 1664н, от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении Номенклатуры медицинских услуг".

Так, к медицинской услуге относится ежедневный осмотр с наблюдением врачом (в зависимости от диагноза) и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара.

В силу понятия, содержащегося в Законе N 323-ФЗ, под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

В соответствии с пунктом 4 части 3 статьи 32 Закона N 323-ФЗ стационарные условия - это "условия, обеспечивающие круглосуточное медицинское наблюдение и лечение". Причем, конструкция данной нормы предполагает "медицинское наблюдение" и "лечение" исключительно в "круглосуточном" режиме в отделении стационара.

Вместе с тем содержащиеся в договорах с ООО "МОРЕМЕД+" услуги по круглосуточному наблюдению и размещению, а также предоставлению номеров, питания, трансфера, не содержатся в Номенклатуре и не являются ни по своему смыслу, ни по нормативному определению медицинскими услугами.

Кроме того, ООО "МОРЕМЕД+" не участвует в реализации Территориальной программы ОМС и не вправе получать страховое обеспечение из средств ОМС. В связи с чем, довод о включении расходов на оплату услуг ООО "МОРЕМЕД+" в страховой тариф по ОМС является несостоятельным.

Доводы относительно функционирования системы "АЦК-Финансы", содержащей электронные документы с информацией о договорах в целях постановки на учет бюджетного обязательства, в которой в том числе, содержались заявки на оплату услуг по договорам, заключенным с ООО "МОРЕМЕД+" не имеют значения для существа рассматриваемого спора, поскольку система "АЦК-Финансы" является программным продуктом (комплексом), позволяющим осуществлять согласование заявок. Осуществляемая в АИС "АЦК-Финансы" деятельность, обладая признаками расчетно-кассового обслуживания, заключается в предварительной проверке заявок на выплату средств ОМС в части соответствия кодов бюджетной классификации, правильности указания реквизитов, на предмет наличия ошибок при составлении заявок.

В ходе судебного разбирательства в суде первой инстанции представители заинтересованного лица пояснили, что условия договора в системе "АЦК-Финансы" не проверяются, равно как и медицинская, бухгалтерская части документов. Указанная система не заменяет и не подменяет собой выполнение Фондом ОМС контрольных функций по проведению внеплановой тематической проверки.

Отклоняя доводы апелляционной жалобы о том, что ООО "МОРЕМЕД+" имеет бессрочную лицензию N ЛО-72-01-000179 от 17.10.2014 на оказание паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, в том числе по медицинской реабилитации, неврологии, психотерапии, сестринскому делу, терапии, физиотерапии, в связи с чем вправе оказывать данную помощь пациентам Учреждения в вечернее и ночное время, суд апелляционной инстанции исходит из следующего.

Действующим законодательством разграничены специализированная и паллиативная виды помощи.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2002 году дала следующее определение паллиативной помощи: "Паллиативная помощь - подход, целью которого является улучшение качества жизни пациентов и членов их семей, оказавшихся перед лицом угрожающего жизни заболевания. Эта цель достигается путем предупреждения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и купированию боли и других тягостных физических симптомов, а также оказанию психосоциальной и духовной поддержки".

Паллиативная помощь не заключается в лечении болезни. Цель паллиативных (то есть поддерживающих) мероприятий - борьба с тяжелыми симптомами.

В материалы дела третьим лицом представлено заключение заведующего кафедры онкологии с курсом урологии ФГБОУ ВО "Тюменский государственный медицинский университет" от 17.09.2019 в котором разъяснено, что паллиативная помощь является одним из видов медицинской помощи по профилю "Онкология"; оказывается, в том числе, в условиях стационара, включает в себя комплекс мероприятий и вмешательств, направленных на избавление от боли, облегчение других тяжелых проявлений различных, в том числе, онкологических заболеваний.

В Заключении также содержатся сведения о том, в каких случаях услуга по питанию, предоставлению проживания, наблюдению за состоянием пациентов и их доставку в медицинскую организацию для лечения на транспорте лица, оказывающим указанные услуги, может являться частью паллиативной помощи.

Согласно предъявленным и оплаченным по ОМС документам заявителя, а также медицинской документации, пациентам оказывался вид помощи - специализированная медицинская помощь онкологического профиля в стационарных условиях.

При этом факт оказания паллиативной помощи таким пациентам не подтверждается ни медицинской документацией, ни иными документами заявителя, предъявляемыми к оплате по ОМС.

Судом установлено и заявителем не оспорено, что направляемые в ООО "МОРЕМЕД+" пациенты не были признаны неизлечимыми больными (паллиативными) в соответствии с нормативными документами, регулирующими порядок оказания паллиативной помощи.

В рассматриваемом случае заявитель пытается подменять понятия, используя субъективные определения и бытовые выражения, не соответствующие нормативным актам в сфере здравоохранения.

Вместо оказания комплексной медицинской помощи соответствующего вида, условий и профиля использует понятие "само лечение".

Вместо "врачебного наблюдения" и "наблюдения медицинским персоналом в отделении стационара" - "врачебный мониторинг", "наблюдение".

Вместо соблюдения требования о наличии лицензии на специализированную помощь (вид помощи) в условиях стационара (условия оказания) по профилю "онкология" Учреждение необоснованно придает свое субъективное толкование порядку оказания медицинской помощи онкологического профиля, не разделяя ее по видам и условиям ее оказания (специализированная и паллиативная, круглосуточный и дневной стационар).

Вместе с тем Стандартами оказания онкологической медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, утвержденными приказами Минздрава от 27.12.2011N 1664н, от 13.10.2017N 804н предусмотрено, что к медицинской услуге относится "ежедневный осмотр с наблюдением врачом онкологом (специализация врача в зависимости от диагноза) и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара".

Таким образом, нормативно закреплено требование о том, что рассматриваемые медицинские услуги составляют законченный комплекс (случай) специализированной помощи, включающий лечение и медицинское наблюдение, осуществляемое врачом специалистом (онкологом) и иным медицинским персоналом, оказываемой исключительно в отделении стационара, место нахождения которого отражается в лицензии медицинской организации.

Законом N 323-ФЗ, пунктом 16 Порядка, утвержденного Приказом N 915н, определена необходимость оказания специализированной медицинской помощи, включающей круглосуточное медицинское наблюдение при нахождении в специализированном стационаре, в котором созданы все необходимые условия, в том числе материально-технические, санитарно-гигиенические, кадровые, что подтверждается наличием соответствующей лицензии, при этом у ООО "МОРЕМЕД+" не имеется лицензии на оказание ни одного вида медицинской помощи по профилю "Онкология", а также на оказание специализированной медицинской помощи в целом. Наличие у ООО "МОРЕМЕД+" лицензии на оказание паллиативной медицинской помощи не подтверждает правомерность совершаемых действий, поскольку в рамках настоящего дела паллиативная помощь пациентам не оказывалась. Предъявлены и оплачены исключительно случаи оказания специализированной медицинской помощи онкологического профиля в условиях круглосуточного стационара.

Отклоняя доводы апелляционной жалобы о том, что суд первой инстанции незаконно отказал в удовлетворении ходатайства заявителя об истребовании доказательств у ООО "МОРЕМЕД+", подтверждающих факт размещения и медицинского наблюдения медицинским персоналом за пациентами Учреждения, размещенными в ООО "МОРЕМЕД+", суд апелляционной инстанции исходит того, что заявителем, не представлено доказательств невозможности самостоятельного получения необходимых документов у ООО "МОРЕМЕД+", равно как отказа ООО "МОРЕМЕД+" в предоставлении соответствующих документов по запросу заявителя.

Кроме того, в рассматриваемом случае предметом судебного разбирательства является оспаривание ненормативного правового акта ТФОМС Тюменской области, которым установлено нецелевое расходование средств ОМС на оплату услуг третьему лицу, тогда как услуги должны быть оказаны непосредственно в ГАУЗ ТО "МКМЦ Медицинский город" в полном объеме. Основания оплачивать услуги сторонних лиц отсутствуют. Таким образом, истребование дополнительных документов о направлении пациентов Учреждения к третьему лицу, не имело правового значения для разрешения настоящего спора и не относится к предмету судебного разбирательства.

Доводы заявителя о том, что в круглосуточном режиме оказывалась специализированная медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара по профилю "Онкология" пациентам по адресу ГАУЗ ТО "МКМЦ "Медицинский город" и по адресу ООО "МОРЕМЕД+" не находят подтверждения, учитывая, что круглосуточно находиться одновременно по двум различным адресам невозможно. Круглосуточное нахождение и соблюдение госпитального режима в отделении стационара ГАУЗ ТО "МКМЦ Медицинский город" не подтверждается в момент транспортировки пациента в ООО "МОРЕМЕД+" и наоборот.

Отклоняя доводы апелляционной жалобы о том, что ТФОМС Тюменской области допущены процессуальные нарушения при проведении проверок, суд апелляционной инстанции исходит из следующего.

Приказом ФФОМС от 16.04.2012 N 73 утверждены Положения о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования и Положение о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями (далее - Положение и Положение о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями).

В силу требований пунктов 6, 7 Положений основанием для проведения проверки является приказ территориального фонда, определяющий тему проверки, проверяемый период, руководителя и состав комиссии (рабочей группы), сроки проведения проверки. Для плановых проверок тема проверки указывается в соответствии с планом проверок, для внеплановых - тема проверки указывается исходя из конкретных причин ее проведения.

В рассматриваемом случае, основанием для проведения ТФОМС Тюменской области внеплановых тематических проверок в отношении Учреждения явилась информация Прокуратуры Тюменской области, в связи с чем, в приказах от 28.03.2019 N 269, от 29.05.2019 N 491 обозначены темы проверок: внеплановая тематическая проверка использования средств обязательного медицинского страхования в Учреждении. Также указан период проведения проверки, имеются ссылки на информацию Прокуратуры Тюменской области". Аналогичным образом определены темы проверок в программе проверок.

Иных требований к порядку и объему изложения темы в нормативных документах не установлено.

Порядок оформления акта проверки содержится в разделе V Положения о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями.

Пункт 23.2. указанного Положения определяет требования к содержательной части акта.

Судом апелляционной инстанции не установлено нарушений требований Положения, результаты проверок изложены на основании проверенных данных и фактов, подтвержденных документально.

Выявленные нарушения обоснованы нормами законодательных и иных нормативных правовых актов, подтверждены копиями первичных документов.

Кроме того, из содержания оспариваемых актов не усматривается, что в проверках принимали участие эксперты и сотрудники страховых медицинских организаций. Какие-либо специалисты данных учреждения не входили в состав рабочих групп.

При этом, как пояснил ответчик, данные об экспертных мероприятиях страховых медицинских организаций отражены в актах в соответствии с требованиями пункта 17.1 Положения о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, пункта 1.8 Программы проверки, а также иными нормативными положениями.

Таким образом, тематические проверки проведены заинтересованным лицом в соответствии с требованиями действующего законодательства.

Учитывая изложенное, арбитражный суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что, отказав в удовлетворении заявленных Учреждением требований, суд первой инстанции принял законное и обоснованное решение.

Нормы материального права применены арбитражным судом первой инстанции правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК РФ в любом случае основаниями для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено. Таким образом, оснований для отмены обжалуемого решения арбитражного суда не имеется, апелляционная жалоба заявителя удовлетворению не подлежит.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы в соответствии со статьей 110 АПК РФ относятся на ее подателя.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Тюменской области от 28.10.2019 по делу N А70-13176/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

Председательствующий

О.Ю. Рыжиков

Судьи

Н.Е. Иванова Н.А. Шиндлер