Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 28 мая 2020 г. N 14АП-3516/20 по делу N А05-15575/2019

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Северо-Западного округа от 20 августа 2020 г. N Ф07-8249/20 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Вологда

28 мая 2020 г.

Дело N А05-15575/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 21 мая 2020 года.

В полном объёме постановление изготовлено 28 мая 2020 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Болдыревой Е.Н., судей Докшиной А.Ю. и Мурахиной Н.В., при ведении протокола секретарем судебного заседания Миловкиной А.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 08 марта 2020 года по делу N А05-15575/2019,

УСТАНОВИЛ:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН 1022900540673, ИНН 2901034584; адрес: 163045, Архангельская область, город Архангельск, проспект Обводный канал, дом 145, корпус 1; далее - учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086; адрес: 163069, Архангельская область, город Архангельск, проспект Чумбарова-Лучинского, дом 39 корпус 1; далее - фонд) о признании недействительным решения от 25.06.2019 N 83/1 в части признания обоснованным применения штрафа в размере 115 179 руб. 60 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Архангельского филиала (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427; адрес: 107045, Москва, Уланский переулок, дом 26, помещение 3.01; далее - общество).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 08 марта 2020 года в удовлетворении заявленных требований отказано.

Учреждение с таким решением не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, заявленные требования удовлетворить. В обоснование жалобы ссылается на несоответствие выводов суда, изложенных в решении, фактическим обстоятельствам дела, неправильное применение норм материального права. Указывает на то, что код дефекта 1.1.3 по 20 страховым случаям применен фондом необоснованно, поскольку нарушений прав пациентов непредоставлением одного из препаратов в условиях стационара не допущено. Считает, что препараты получены пациентами по рецепту учреждения за счет средств регионального/федерального бюджета, что свидетельствует о наличии в спорной ситуации лишь межбюджетных взаимоотношений. Полагает, что права пациентов на бесплатное получение ими медицинских услуг не нарушены. Также считает, что права фонда не нарушены, ущерб бюджету обязательного медицинского страхования не причинен.

Фонд в отзыве на жалобу с изложенными в ней доводами не согласился, просил решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

От общества отзыв на апелляционную жалобу не поступил.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в порядке, предусмотренном статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как усматривается в материалах дела, обществом и учреждением заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) от 01.01.2019 N ОМС-29-19/4, согласно которому учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а общество обязалось ее оплатить.

Согласно пункту 4.1 договора медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, оплачивается в пределах объемов по территориальной программе ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от фонда.

Пунктами 2.2 и 4.3 договора страховой компании предоставлено право осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным фондом, а также не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении, в соответствии с приложением 3 к договору.

Срок действия договора с 01.01.2019 по 31.12.2019.

Приложением 3 к договору утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафов за нарушения договорных обязательств.

Общество по результатам проверки качества оказания медицинской помощи (акт медико-экономической экспертизы от 15.04.2019 N 1046) вынесло в адрес учреждения предписание от 15.04.2019 N И-1046/Р-29/19, которым уменьшило размер предъявленного учреждением к оплате счета на 692 762 руб. 50 коп. и наложило штраф в соответствии с Приложением 3 к договору в размере 220 760 руб. 90 коп.

По итогам проведенной фондом по претензии учреждения реэкспертизы решением фонда от 25.06.2019 N 83/1:

признано необоснованным уменьшение обществом оплаты медицинской помощи в размере 630 053 руб. 29 коп.,

признано обоснованным применение третьим лицом штрафа в размере 115 179 руб. 60 коп.,

признано необоснованным применение штрафа в размере 76 786 руб. 40 коп.,

к учреждению применен штраф в размере 76 786 руб. 40 коп.

Не согласившись с решением фонда в части применения штрафа в размере 115 179 руб. 60 коп., учреждение обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении заявленных требований.

Апелляционная коллегия согласна с указанными выводами суда по следующим основаниям.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 1 статьи 40 названного Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно части 2 той же статьи Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (части 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления такой претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В рассматриваемый период правила и процедура контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями определялись Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).

В соответствии с пунктом 38 Порядка N 230 территориальный фонд ОМС на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка N 230).

Таким образом, довод подателя жалобы об отсутствии у фонда полномочий на проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи противоречит приведенным положениям законодательства.

В данном случае фонд по претензии учреждения проводил повторную медико-экономическую экспертизу оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара.

По результатам реэкспертизы фондом выявлено, что по 20 спорным страховым случаям пациентам при химиотерапии была установлена схема лечения с применением двух лекарственных препаратов:

в отношении 13-ти пациентов назначено лечение с применением препаратов Капецитабин и Оксалиплатин. В условиях дневного стационара пациентам выполнены инъекции с применением лекарственного препарата Оксалиплатин. Капецитбин, полученный пациентами по региональной/федеральной льготе для лечения в амбулаторных условиях, пациенты применяли в соответствии с установленным режимом приема в амбулаторных условиях. К оплате учреждение предъявило схемы лечения shl28: Оксалиплатин 130 мг/м(2) в 1-й день; цикл 21 день, количество дней введения в тарифе -1, КСГ - ds l9.021, не включающие лекарственный препарат Капецитабин;

в отношении 3-х пациентов назначено лечение с применением двух лекарственных препаратов Бевацизумаб и Интерферон. В условиях дневного стационара пациентам выполнены инъекции с применением лекарственного препарата Бевацизумаб и одна инъекция Интерферон, полученного пациентами по региональной/федеральной льготе. К оплате медицинской организацией предъявлены схемы лечения sh01: Бевацизумаб 7.5 - 15 мг/кг в 1-й день; цикл 21 день, количество дней введения - 1, КСГ - ds19.023, не включающие лекарственный препарат Интерферон;

в отношении 2-х пациентов назначено лечение с применением двух лекарственных препаратов Бевацизумаб и Капецитабин. В условиях дневного стационара пациентам выполнены инъекции с применением лекарственного препарата МНН Бевацизумаб. Капецитабин, полученный пациентами по региональной/федеральной льготе для лечения в амбулаторных условиях, пациенты применяли в соответствии с установленным режимом приема в амбулаторных условиях. К оплате в страховую медицинскую организацию по данным случаям оказания медицинской помощи предъявлен тариф, не предусматривающий оплату Капецитабина;

в отношении 1-го пациента назначено лечение с применением двух лекарственных препаратов Трастузумаб и Гозерелин. В условиях дневного стационара пациентам выполнены инъекции с применением лекарственного препарата Трастузумаб и препарата Гозерелин, полученный пациентами по региональной/федеральной льготе. К оплате в страховую медицинскую организацию по данному случаю оказания медицинской помощи предъявлен тариф, не предусматривающий оплату Гозерелин;

в отношении 1-го пациента назначено лечение с применением двух лекарственных препаратов Трастузумаб и Капецитабин. В условиях дневного стационара пациентам выполнены инъекции с применением лекарственного препарата Трастузумаб. Капецитабин, полученный пациентами по региональной/федеральной льготе для лечения в амбулаторных условиях, пациент применял в соответствии с установленным режимом приема в амбулаторных условиях. К оплате в страховую медицинскую организацию по данному случаю оказания медицинской помощи предъявлен тариф, не предусматривающий оплату Капецитабин.

Таким образом, обеспечение одним из двух используемых в схемах лечения препаратов (Капецитабин, Интерферон, Гозерелин) осуществлялось в условиях дневного стационара не учреждением, а самими пациентами, получившими данные препараты в рамках оказания государственной социальной помощи за счет средств бюджета для его приема в амбулаторных условиях.

Общество к выявленному нарушению применило код дефекта 1.5 "приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи".

Фондом код дефекта изменен на 1.1.3 "нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе нарушение условий оказания медицинской помощи _". Изменение кода дефекта повлекло за собой увеличение суммы оплаты страховых случаев и уменьшение суммы штрафа.

В соответствии со статьей 4 Закона N 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются, в том числе, обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, а также создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Учреждение в 2019 году являлось участником Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденная постановлением Правительства Архангельской области от 26.12.2018 N 646-пп (далее - Территориальная программа) в соответствии с приложением N 1 к данной программе.

В силу пункта 6 Территориальной программы специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Пунктом 17 Территориальной программы предусмотрено, что при оказании в рамках Территориальной программы первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется бесплатное обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2019 год, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 года N 2738-р, и медицинскими изделиями, включенными в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 года N 3053-р, а также медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи в соответствии с перечнем, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 мая 2019 года N 348н.

При оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан необходимыми лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В силу части 1 статьи 34 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) под специализированной медицинской помощью понимается медицинская помощь, оказываемая врачами-специалистами, включающая в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (часть 2 статьи 34 Закона N 323-ФЗ).

Таким образом, как верно указал суд, получение пациентом по месту жительства до госпитализации лекарственных препаратов к специализированной медицинской помощи не относятся и началом ее оказания не являются.

Препараты "Капецитабин", "Интерферон", "Гозерелин" включены в утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 N 2738-р Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2019 год.

Таким образом, фондом правомерно установлено нарушение, выразившееся в том, что в спорных 20 случаях при химиотерапии с установленной схемой лечения с двумя лекарственными препаратами обеспечение пациентов в условиях дневного стационара лекарственными препаратами, осуществлялось только одним препаратом.

При этом суд первой инстанции обоснованно указал, что прием пациентами препаратов в домашних условиях в данном случае не имеет правового значения, поскольку на учреждении лежит обязанность по лекарственному обеспечению пациентов в период их лечения в условиях дневного стационара за счет средств ОМС.

Поскольку в ходе экспертизы качества медицинских услуг выявлено непредоставление пациентам в период нахождения в дневном стационаре предписанных к применению препаратов, что является нарушением условий оказания специализированной медицинской помощи, применение штрафных санкций по коду дефекта 1.1.3 в данном случае является правомерным.

Условиями договора N ОМС-29-19/4 согласовано право общества требовать возврата средств и уплаты учреждением штрафов в размерах, установленных тарифным соглашением, в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ.

Судом первой инстанции установлено, что спорная сумма штрафа по коду дефекта 1.1.3 соответствует размеру, определенному приложения N 11 к Тарифному соглашению от 28.12.2018. Доводов, опровергающих такой вывод суда, подателем жалобы не приведено.

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что требования учреждения удовлетворению не подлежат.

Несогласие учреждения с толкованием судом первой инстанции норм законодательства, подлежащего применению в деле, различная оценка одних и тех же фактических обстоятельств и материалов дела судом первой инстанции и учреждением не является правовым основанием для отмены решения суда по настоящему делу.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводов суда, а лишь выражают несогласие с ними, основаны на ошибочном толковании правовых норм и не могут являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Поскольку судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены нормы материального и процессуального права, оснований для отмены состоявшегося судебного акта и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 08 марта 2020 года по делу N А05-15575/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Е.Н. Болдырева

Судьи

А.Ю. Докшина Н.В. Мурахина