Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 16 июля 2020 г. N 14АП-3653/20 по делу N А05-13323/2019

г. Вологда

16 июля 2020 г.

Дело N А05-13323/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 09 июля 2020 года.

В полном объёме постановление изготовлено 16 июля 2020 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Болдыревой Е.Н., судей Алимовой Е.А. и Мурахиной Н.В., при ведении протокола секретарем судебного заседания Рогалевой Р.Д.,

при участии от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области Недорезовой И.Б. по доверенности от 03.04.2019,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 02 марта 2020 года по делу N А05-13323/2019,

УСТАНОВИЛ:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН 1022900540673, ИНН 2901034584; адрес: 163045, Архангельская область, город Архангельск, проспект Обводный канал, дом 145, корпус 1; далее - учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086; адрес: 163069, Архангельская область, город Архангельск, проспект Чумбарова-Лучинского, дом 39, корпус 1; далее - фонд) о признании недействительным решения от 25.07.2019 N 104 по претензии от 27.06.2019 N 01-17/1546 в части признания применения штрафа, определенного Архангельским филиалом акционерного общества "Страховая компания - СОГАЗ-Мед" по 2 случаям медицинской помощи, в размере 11 517 руб. 96 коп. обоснованным.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427; адрес: 107045, Москва, Уланский переулок, дом 26, помещение 3.01; далее - общество).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 02 марта 2020 года в удовлетворении заявленных требований отказано.

Учреждение с таким решением не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, заявленные требования удовлетворить. В обоснование жалобы ссылается на несоответствие выводов суда, изложенных в решении, фактическим обстоятельствам дела, неправильное применение норм материального права. Указывает на то, что пациенты, имеющие злокачественное новообразование, получали лечение в условиях дневного стационара, пациент, получающий лечение в условиях дневного стационара, находится в медицинской организации ограниченный период времени. Учитывая назначенную схему лечения препаратом МНН Капецитабин - 4 таблетки по 500 мг утром и 3 таблетки по 500 мг вечером, не позднее 30 мин после еды, фактически пациент осуществляет прием лекарственного препарата амбулаторно в домашних условиях. Обеспечить прием препарата в условиях дневного стационара не представляется возможным. К оплате в страховую медицинскую организацию по данному случаю оказания медицинской помощи предъявлен тариф, предусматривающий оплату по схеме XT shl28 - МНН Оксалиплатин 130 мг/м.кв. в 1-й день; цикл 21 день. МНН Капецитабин получен пациентами бесплатно по рецепту, выписанному специалистами заявителя, за счет средств регионального/федерального бюджета для приема в амбулаторных условиях (т.е. в домашних условиях), то есть права пациентов на бесплатное обеспечение необходимыми лекарственными препаратами не нарушены. Полагает, что ущерб бюджету фонда не причинен. Считает, что фонд превысил свои полномочия по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Также считает, что применение кода дефекта 1.1.3 является неправомерным.

Фонд в отзыве на жалобу и его представитель в судебном заседании с изложенными в ней доводами не согласились, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

От общества отзыв на апелляционную жалобу не поступил.

Учреждение и общество надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в порядке, предусмотренном статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Заслушав объяснения представителя фонда, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как усматривается в материалов дела, учреждением и обществом заключен договор от 01.01.2019 N ОМС-29-19/4 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому учреждение обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а общество обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 2.2 договора общество вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в общество и (или) уплаты учреждением штрафов размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно пункту 4.3 договора общество проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в учреждении в соответствии с порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона N 326-ФЗ.

Срок действия договора установлен пунктом 9 - с 01.01.2019 по 31.12.2019. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

В период с 27.05.2019 по 07.06.2019 обществом проведена медико-экономическая экспертиза оказания медицинской помощи (объект проверки -стационарозамещающая помощь, период проверки с 01.01.2019 по 30.04.2019), в результате которой выявлено 9 случаев, содержащих дефекты оказания медицинской помощи.

По результатам экспертизы составлен акт медико-экономической экспертизы от 11.06.2019 N 1861 и выдано предписание от 11.06.2019 N И-1 861/Р-29/19 об уменьшении размера предъявленного к оплате счета путем уменьшения последующего платежа на сумму 61 313 руб. 92 коп. и о возмещении штрафа в размере 17 276 руб. 94 коп.

Учреждение направило в фонд претензию, по которой фондом проведена повторная медико-экономическая экспертиза, составлен акт от 25.07.2019 N 98.

Согласно данному акту в двух оспариваемых случаях (66,6 %) экспертное заключение фонда совпало с экспертным заключением общества;

обществом выявлено нарушение: "пациент в период лечения в дневном стационаре не был обеспечен назначенным ему по медицинским показаниям лекарственным препаратом "капецитабин", указанный препарат получен им по региональной/федеральной льготе для лечения на амбулаторном этапе и предоставлен лечащему врачу самим пациентом. Применен код дефекта 1.1.3. "Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения в оплате медицинской помощи)" (далее - Перечень) (Приложение 8 "Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утвержденного приказом фонда от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36)).

При проведении реэкспертизы фондом установлено следующее.

В медицинской карте N 1439Д пациента, получающего медицинскую помощь в условиях дневного стационара, указана схема химиотерапии XELOX (оксалиплатин + капецитабин). В листе назначений препарат "капецитабин" не указан. Прием "капецитабина" в период лечения в дневном стационаре подтверждают записи в температурном листе. В выписном эпикризе отмечено, что "капецитабин" пациентом получен по региональной/федеральной льготе для лечения в амбулаторных условиях до поступления в медицинскую организацию.

В медицинской карте N 1840Д пациента, получающего медицинскую помощь в условиях дневного стационара, указана схема химиотерапии XELOX (оксалиплатин + капецитабин). Медицинская организация подтверждает, что "капецитабин", используемый при лечении пациента, получен им по региональной/федеральной льготе для лечения в амбулаторных условиях.

Поскольку, по мнению фонда, обеспечение пациентов необходимыми препаратами в стационаре является обязанностью учреждения и в системе обязательного медицинского страхования софинансирование медицинской помощи не предусмотрено, фондом принято решение от 25.07.2019 N 104, пунктом 2 которого признано обоснованным применение штрафа в размере 11 517 руб. 96 коп., определенное обществом.

Не согласившись с решением фонда в части признания применения штрафа, определенного обществом по 2 случаям медицинской помощи, в размере 11 517 руб. 96 коп. обоснованным, учреждение обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении заявленных требований, при этом правомерно исходил из следующего.

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 1 статьи 40 названного Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно части 2 той же статьи Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (части 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления такой претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Таким образом, довод подателя жалобы об отсутствии у фонда полномочий на проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи противоречит приведенным положениям законодательства.

В данном случае фонд по претензии учреждения проводил повторную медико-экономическую экспертизу оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара.

Фондом в результате повторной медико-экономической экспертизы установлено, что обеспечение одним из двух используемых в схемах лечения препаратов (капецитабин) осуществлялось в условиях дневного стационара не учреждением, а самими пациентами, получившими данный препарат в рамках оказания государственной социальной помощи за счет средств бюджета для его приема в амбулаторных условиях.

В соответствии со статьей 4 Закона N 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются, в том числе, обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, а также создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Учреждение в 2019 году являлось участником Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденная постановлением Правительства Архангельской области от 26.12.2018 N 646-пп (далее - Территориальная программа) в соответствии с приложением N 1 к данной программе.

В силу пункта 6 Территориальной программы специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Пунктом 17 Территориальной программы предусмотрено, что при оказании в рамках Территориальной программы первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется бесплатное обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2019 год, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 года N 2738-р, и медицинскими изделиями, включенными в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 года N 3053-р, а также медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи в соответствии с перечнем, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 мая 2019 года N 348н.

При оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан необходимыми лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В силу части 1 статьи 34 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) под специализированной медицинской помощью понимается медицинская помощь, оказываемая врачами-специалистами, включающая в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (часть 2 статьи 34 Закона N 323-ФЗ).

Таким образом, получение пациентом по месту жительства до госпитализации лекарственных препаратов к специализированной медицинской помощи не относятся.

Препарат Капецитабин включен в утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 N 2738-р Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2019 год.

Таким образом, фондом правомерно установлено нарушение, выразившееся в том, что в спорных случаях при химиотерапии с установленной схемой лечения с двумя лекарственными препаратами обеспечение пациентов в условиях дневного стационара лекарственными препаратами, осуществлялось только одним препаратом.

Прием пациентами препаратов в домашних условиях в данном случае не имеет правового значения, поскольку на учреждении лежит обязанность по лекарственному обеспечению пациентов в период их лечения в условиях дневного стационара за счет средств обязательного медицинского страхования.

Поскольку обязательство учреждения обеспечить застрахованных лиц в условиях дневного стационара лекарственными препаратами не поставлено в зависимость от способа финансирования и обеспечения медицинской организации необходимыми препаратами, довод учреждения о том, что стоимость препарата капецитабин не предъявлена учреждением к оплате, подлежит отклонению.

Условиями заключенного учреждением с обществом договора согласовано право общества требовать возврата средств и уплаты учреждением штрафов в размерах, установленных тарифным соглашением, в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ.

Поскольку в ходе экспертизы качества медицинских услуг выявлено непредоставление пациентам в период нахождения в дневном стационаре предписанных к применению препаратов, что является нарушением условий оказания специализированной медицинской помощи, применение штрафных санкций по коду дефекта 1.1.3 в данном случае является правомерным.

Арифметическая правильность исчисленного фондом размера штрафа заявителем не оспаривается.

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что требования учреждения удовлетворению не подлежат.

Несогласие учреждения с толкованием судом первой инстанции норм законодательства, подлежащего применению в деле, различная оценка одних и тех же фактических обстоятельств и материалов дела судом первой инстанции и учреждением не является правовым основанием для отмены решения суда по настоящему делу.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводов суда, а лишь выражают несогласие с ними, основаны на ошибочном толковании правовых норм и не могут являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Поскольку судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены нормы материального и процессуального права, оснований для отмены состоявшегося судебного акта и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 02 марта 2020 года по делу N А05-13323/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Е.Н. Болдырева

Судьи

Е.А. Алимова Н.В. Мурахина