Постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25 октября 2020 г. N 15АП-13389/20 по делу N А32-20379/2020

город Ростов-на-Дону

25 октября 2020 г.

дело N А32-20379/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 20 октября 2020 года.

Полный текст постановления изготовлен 25 октября 2020 года.

Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Сурмаляна Г.А.,

судей Николаева Д.В., Сулименко Н.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Лавриновой Т.Г.,

при участии:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края: представитель по доверенности от 23.12.2019 Мурадова Л.К.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края на решение Арбитражного суда Краснодарского края от 09.07.2020 по делу N А32-20379/2020 по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Клиника Екатерининская Сочи" о взыскании с общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" 1 734 344, 53 рублей в счёт оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам,

третье лицо: - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края

УСТАНОВИЛ:

ООО "Клиника Екатерининская Сочи" (далее - общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Краснодарского края с заявлением о взыскании с ООО "АльфаСтрахование-ОМС" (далее - ответчик) 1 734 344,53 рублей в счёт оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Решением Арбитражного суда Краснодарского края от 09.07.2020 по настоящему делу с ООО "АльфаСтрахование-ОМС" в пользу ООО "Клиника Екатерининская Сочи" взыскано 1 734 344,53 рублей основного долга и 30 343 рублей судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Не согласившись с принятым судебным актом, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (фонд) обжаловал решение суда первой инстанции от 09.07.2020 в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, и просил обжалуемый судебный акт отменить.

Апелляционная жалоба мотивирована тем, что при принятии обжалуемого судебного акта судом первой инстанции не дана правовая оценка доводам фонда. Истцом нарушен порядок оплаты медицинской помощи в сфере ОМС, установленный федеральным и региональным законодательством. Судом первой инстанции нарушены нормы материального и процессуального права. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком установленным Правилами ОМС, а также тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 25.12.2018. Счета за спорные периоды не представлялись ответчику, не прошли предварительный контроль в ТФОМС Краснодарского края (автоматической системой проставлены коды ошибок, в частности, превышение лимитов выделенных средств и нарушение сроков подачи реестров). Поскольку спорные счета не прошли предварительный контроль в ТФОМС Краснодарского края и не поступили в страховую организацию, страховая организация, в свою очередь, не провела медико-экономический контроль и не обладает подтверждением факта оказания спорных медицинских услуг.

В отзыве на апелляционную жалобу ответчик поддержал доводы фонда, просил решение суда первой инстанции отменить, в удовлетворении заявленных требований отказать.

В отзыве на апелляционную жалобу истец просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

03 сентября 2020 года от ООО "Клиника Екатерининская Сочи" поступило ходатайство об участии в судебном заседании 23.09.2020 посредством веб-конференции (онлайн-заседание). 04 сентября 2020 года указанное ходатайство было удовлетворено.

Определением Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.09.2020 были изменены дата и время проведения судебного заседания. Судебное заседание назначено на 20.10.2020 в 15 час. 10 мин.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебный акт, за исключением акта, содержащего сведения, составляющие государственную или иную охраняемую законом тайну, если дело рассмотрено в закрытом судебном заседании, может быть выполнен в форме электронного документа, который подписывается судьей усиленной квалифицированной электронной подписью.

Как установлено частью 1 статьи 186 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, определение, вынесенное в виде отдельного судебного акта, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, и другим заинтересованным лицам посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его вынесения, если иное не установлено этим Кодексом.

В пункте 28 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.12.2017 N 57 "О некоторых вопросах применения законодательства, регулирующего использование документов в электронном виде в деятельности судов общей юрисдикции и арбитражных судов" (далее - Постановление N 57) разъяснено, что в случаях, предусмотренных законодательством о судопроизводстве в арбитражных судах, судебные акты, за исключением судебных актов, содержащих сведения, составляющие охраняемую законом тайну, при наличии технической возможности направляются лицам, участвующим в деле, посредством их размещения на официальном сайте суда в сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа либо в виде электронного документа - для судебных актов, принятых в порядке, предусмотренном законодательством о судопроизводстве в арбитражных судах (часть 1 статьи 177, часть 1 статьи 186 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Согласно пункту 32 постановления N 57 судебный акт (копия судебного акта) считается полученным лицом, которому он в силу положений процессуального законодательства высылается посредством его размещения на официальном сайте суда в режиме ограниченного доступа, на следующий день после дня его размещения на указанном сайте.

Из материалов дела следует, что определение о принятии апелляционной жалобы к производству от 14.09.2020, выполненное в форме электронного документа и заверенное усиленной квалифицированной электронной подписью, размещено судом сети Интернет на сайте "Картотеке арбитражных дел" 17.09.2020.

При таких обстоятельствах определение суда считается своевременно направленным лицам, участвующим в деле, и полученным ими.

Непосредственно в день судебного заседания 20.10.2020 от ООО "Клиника Екатерининская Сочи" посредством системы "Мой Арбитр" поступило ходатайство об участии в судебном заседании посредством веб-конференции (онлайн-заседание). Ходатайство поступило в систему в 15 час. 48 мин., обработано канцелярией суда в 16 час. 30 мин., что подтверждается информацией, отраженной на штампе входящей корреспонденции отдела делопроизводства. Таким образом, ходатайство поступило в суд апелляционной инстанции после назначенного времени судебного заседания (15 час. 10 мин.) и после фактического начала проведения судебного заседания (15 час. 48 мин., что подтверждается протоколом судебного заседания и сведениями, отраженными в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", официальном сайте kad.arbit.ru).

В соответствии с утвержденным регламентом, технически невозможно назначение и проведение онлайн-заседания на дату ранее, чем через пять рабочих дней со дня согласования ходатайства.

В иных случаях, ходатайство об участии в онлайн-заседании должно быть подано не позднее 15:00 рабочего дня, предшествующего дню ранее назначенного судебного заседания.

Ходатайства, поданные после 15:00 рабочего дня, предшествующего дню ранее назначенного судебного заседания, обрабатываются на следующий рабочий день и удовлетворению не подлежат по причине отсутствия технической возможности.

Порядок подачи ходатайства об участии в онлайн-заседании определен Регламентом организации участия в судебном заседании арбитражного суда с использованием системы веб-конференции информационной системы "Картотека арбитражных дел" (онлайн-заседания), с которым можно ознакомиться на сайте системы "Мой арбитр".

На основании изложенного, в связи с отсутствием технической возможности, в удовлетворении ходатайства об участии в онлайн-заседании было отказано.

В судебном заседании представитель фонда пояснил доводы, изложенные в апелляционной жалобе, просил решение суда первой инстанции отменить, в удовлетворении заявленных требований отказать в полном объеме.

В судебном заседании, состоявшемся 20.10.2020 г., в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлен перерыв в течение дня до 17 час. 20 мин.

Информация о времени и месте продолжения судебного заседания после перерыва была размещена на официальном сайте Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда http://15aas.arbitr.ru.

О возможности получения такой информации лицам, участвующим в деле, было разъяснено в определении о принятии апелляционной жалобы к производству, полученном всеми участниками процесса.

После перерыва судебное заседание продолжено в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле.

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом уведомленные о времени и месте судебного разбирательства, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о невозможности проведения судебного заседания в отсутствие своих представителей не заявили.

Суд апелляционной инстанции, руководствуясь положениями статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, признал возможным рассмотреть апелляционную жалобу без участия не явившихся представителей лиц, участвующих в деле, уведомленных надлежащим образом.

Исследовав материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, выслушав представителя фонда, арбитражный суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что апелляционная жалоба подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между ООО "Клиника Екатерининская Сочи" и ООО "АльфаСтрахование - ОМС" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 281 от 19 июля 2018 года.

В соответствии с условиями заключенного договора (пункт 4.1), ООО "АльфаСтрахование - ОМС" обязано оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет ООО "Клиника Екатерининская Сочи" на основании предъявленных ООО "Клиника Екатерининская Сочи" счетов и реестров счетов, до 23 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 4.1 договора, расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется страховой медицинской организацией на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов.

В порядке, установленном пунктами 4.1 и 4.2 договора, страховая медицинская организация до последнего числа каждого месяца включительно должна перечислять медицинской организации аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от медицинской организации, и произвести окончательный расчет до 23 числа каждого месяца включительно (режим оплаты "аванс - окончательный платеж").

Решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Протокол N 13 от 25 декабря 2018 г.), определены объемы предоставления медицинской помощи медицинским организациям на 2019 год, в том числе ООО "Клиника Екатерининская Сочи" - оказание медицинской помощи застрахованным в амбулаторных условиях на общую сумму 8 000 000 (восемь миллионов) рублей, в количестве 2 678 (две тысячи шестьсот семьдесят восемь) посещений с профилактическими и иными целями.

Истец указывает на то, что в связи с возросшей потребностью проведения диагностики застрахованных с подозрениями на злокачественные образования и оказания медицинской помощи онкологическим больным, связанной с реализацией федерального проекта "Борьба с онкологическими заболеваниями", а также длительным процессом разработки ТФОМС расчетов и обоснований по объемам медицинской помощи, начиная с марта 2019 года ООО "Клиника Екатерининская Сочи" допущены превышения объемов предоставления медицинской помощи застрахованным, поэтому в адрес ответчика, не были направлены в установленный срок счета и реестры счетов на общую сумму 1734344,53 (один миллион семьсот тридцать четыре тысячи триста сорок четыре и 53/100) рублей, в том числе за оказанную в амбулаторных условиях медицинскую помощь застрахованным лицам в:

- марте 2019 года - 26 счетов на общую сумму 142 732,38 (сто сорок два тысячи семьсот тридцать два и 38/100) рублей;

- апреле 2019 года - 107 счетов на общую сумму 691 413,83 (шестьсот девяносто одна тысяча четыреста тринадцать и 83/100) рублей;

- мае 2019 года - 8 счетов на общую сумму 19 254,26 (девятнадцать тысяч двести пятьдесят четыре и 26/100) рублей;

- июне 2019 года - 90 счетов на общую сумму 610 420,51 (шестьсот десять тысяч четыреста двадцать и 51/100) рублей;

- июле 2019 года - 40 счетов на общую сумму 270 523,55 (двести семьдесят тысяч пятьсот двадцать три и 55/100) рублей.

Истец пояснил, что в соответствии со сложившейся практикой, выставление счетов в полном объеме оказанной медицинской помощи в случае превышения запланированного объема невозможно, поскольку такие счета информационной системой отклоняются.

С учетом этой практики истец своевременно направил в страховую организацию счета за март-июль 2019 года, которые сформированы в рамках объемов предоставления медицинской помощи застрахованным.

На сумму превышения стоимости оказанных медицинских услуг (1734344,53 рублей) истец в январе 2020 года направил ответчику дополнительные счета и реестры счетов за оказанные застрахованным медицинские услуги в период с марта 2019 года по июль 2019 года. Спорные счета были возвращены по причине превышения объемов медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС и нарушения сроков предоставления счетов и не были оплачены.

На основании указанных обстоятельств ООО "Клиника Екатерининская Сочи" обратилась в Арбитражный суд Краснодарского края с настоящим иском.

Возражая против заявленных требований, ответчик указывает на то, что спорные счета и реестры счетов на сумму 1734344,53 рубля в установленном порядке ответчику не поступали, соответственно ответчик не имел возможности провести контрольные мероприятия, установленные законом и договором, в отношении невыставленных к оплате счетов, и либо отклонить их - в случае наличия в счетах ошибок, обнаруженных ответчиком на этапе медико-экономического контроля (МЭК), либо оплатить счета после завершения МЭК.

Признавая доводы апелляционной жалобы обоснованными, судебная коллегия руководствуется следующим.

Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федерального закона от 29.11.2010 N326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

К иным нормативно-правовым актам, в том числе, относятся Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее по тексту - Правила ОМС N 108н), Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее по тексту - Правила ОМС N 158н), действовавший до издания Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, Приказ ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее по тексту - Порядок).

В статье 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно части 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

Согласно пункту 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (подпункт 1 пункта 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

Пунктом 2 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом.

В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ, право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - договор о финобеспечении) и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор ОМС).

Договор о финобеспечении заключается между территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций (далее - СМО), осуществляющих деятельность в сфере ОМС в субъекте Российской Федерации (статья 38 Закона N 326-ФЗ, пункт 123 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 года N Ю8н, приказ Минздравсоцразвития России от 9 сентября 2011 года N Ю30н).

Договор ОМС заключается между медицинской организацией (МО), включенной в реестр МО, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией (статья 39 Закона N 326-ФЗ, пункт 123 Правил ОМС, приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 N 1355н).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС (статья 39 Закона N 326-ФЗ, пункт 121 Правил ОМС), а также тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 25 декабря 2018 года.

В силу пункта 122 Правил ОМС N 108н, медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Из пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организацией на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи с учетом условий, указанных в названном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

В соответствии с пунктом 141 Правил ОМС, медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию:

заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы до 10 числа текущего месяца (пункт 5.5. договора ОМС т.д. 1, л.д. 61);

счет на оплату медицинской помощи и реестр счета в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным (пункт 5.6. договора ОМС, т.д. 1, л.д. 61).

Персональные счета за оказанные медицинские услуги застрахованным лицам формируются в медицинской организации по окончании страхового случая, исходя из фактически оказанной медицинской помощи (медицинских услугах, посещениях, обращениях, вызовах, законченных случаях лечения заболевания, в том числе на основе клинико-профильных/клинико-статистических групп). Реестры персональных счетов формируются медицинской организацией в разрезе отчетных месяцев и единиц учета медицинской помощи. Дата формирования реестра счетов соответствует последнему числу отчетного месяца (раздел 4 Положения об информационном обмене).

При формировании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи вне зависимости от применяемого способа оплаты, отражаются все единицы объема с указанием размеров установленных тарифов (письмо Минздрава России N 11-7/и/2-11779, ФФОМС N 17033/26-2/и от 12 декабря 2019 года "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования").

Согласно Закону N 326-ФЗ территориальный фонд по договору о финансовом обеспечении ОМС обязан предоставлять страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевые средства в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены Законом N 326-ФЗ; предоставлять страховой медицинской организации средства, предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС; предоставлять страховой медицинской организации целевые средства из нормированного страхового запаса фонда в случаях, установленных Законом N 326-ФЗ.

В случае превышения установленного в соответствии с Законом N 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Из статьи 38 Закона N 326-ФЗ следует, что территориальный фонд при обращении страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой организации, принимает решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Законодатель не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи. Тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям.

Вместе с тем превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению им медицинской страховой организацией в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации не является.

Поэтому фонд обязан обеспечить деятельность страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, фактически оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

В соответствии с пунктом 138 Правил ОМС, страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи, заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой.

Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой (пункт 139 Правил ОМС).

Согласно пункту 142 Правил ОМС, для лиц, не идентифицированных в период оказания медицинской помощи, медицинской организацией в территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в реализации территориальной программы которого она участвует, представляется ходатайство об идентификации застрахованного лица, содержащее предполагаемые сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место пребывания) и сведения о ходатайствующей организации (наименование, контактная информация, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, печать).

В случае подачи медицинской организацией ходатайства об идентификации застрахованного лица территориальный фонд осуществляет в течение трех рабочих дней со дня получения ходатайства проверку на наличие у застрахованного лица действующего полиса в едином регистре застрахованных лиц. Результаты проверки территориальный фонд в течение одного рабочего дня после окончания проверки представляет в медицинскую организацию (пункт 143 Правил ОМС).

Кроме того, с целью минимизации отклонения счетов от оплаты с 2017 года проводится предварительный контроль (т.д. 1, л.д.121), определенный Положением о порядке информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края (далее - Положение об информационном обмене), утвержденного приказом Фонда во исполнение приказа Минздравсоцразвития России от 25 января 2011 года N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования" и приказа ФФОМС от 7 апреля 2011 года N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ ФФОМС N 79).

В соответствии с пунктом 5.13 договора ОМС, истец принял на себя обязательства осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи (т.д. 1, л.д. 62).

В соответствии с Положением об информационном обмене, медицинская организация в течение месяца может неоднократно представлять в Фонд на форматно - логический контроль персональные счета. Проверка счетов производится в автоматическом режиме более чем по 900 параметрам требований, предъявляемым федеральным и региональным законодательством в сфере охраны здоровья граждан и обязательного медицинского страхования к медицинским организациям, персоналу медицинских организаций, порядку оказания медицинской помощи, оформления документации и иным категориям.

Если счет прошел предварительный контроль успешно (отсутствуют ошибки), Фонд на основании полей персонального счета формирует значение ключа записи (поле "RKEY"). После этот счет медицинская организация может направить в страховую медицинскую организацию, где согласно пункту 144 Правил ОМС, пункту 4.3 Договора ОМС страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом (приказ от 28 февраля 2019 года N 36), принятым в силу части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ.

На основании пункта 7 раздела II Порядка, контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

При положительном результате контрольных мероприятий страховая медицинская организация в течение трех рабочих дней с момента поступления средств оплачивает счета медицинской организации (пункт 4.1. договора ОМС).

Пунктом 150 Правил ОМС предусмотрено, что при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организации медико-экономического контроля, медицинская организация вправе доработать и представить повторно в СМО отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от СМО, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи (пункт 150 Правил ОМС, раздел 4 Положения об информационном обмене).

Срок прохождения счета на оплату медицинской помощи в системе информационного обмена не превышает полутора месяцев с момента окончания периода, в котором застрахованному лицу оказана медицинская помощь.

Все участники информационного обмена подключены к единой системе и видят все движение по счетам и реестрам счетов, представляемых медицинской организацией.

Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 и Положением о порядке информационного обмена в сфере ОМС на территории Краснодарского края, утвержденным ТФОМС Краснодарского края, установлен порядок формирования и передачи реестров счетов по ОМС.

Сформулированные в рамках указанного приказа N 79 требования являются обязательными для всех информационных систем участников и субъектов ОМС, осуществляющих информационный взаимодействие (обмен).

Положением о порядке информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края разделом 13 устанавливается Порядок предоставления реестров счетов МО для осуществления МЭК, МЭЭ, ЭКМП:

1) Медицинские организации в обязательном порядке предоставляют в ТФОМС КК файлы счетов для проведения идентификации страховой принадлежности;

2) По результатам идентификации страховой принадлежности медицинские организации ежемесячно передают в страховые медицинские организации реестры счетов. Медицинская организация формирует персональные счета, соответствующие страховым случаям в разрезе отчетных месяцев;

3) СМО проводит первичную обработку, регистрацию, медико-экономический контроль реестров.

При этом, как следует из пояснений участвующих в деле лиц, медицинская организация действительно может представить в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи только в пределах объемов медицинской помощи.

Медико-экономический контроль проводится в соответствии с действующими нормативными документами согласно перечню контролей, приведенному в справочнике SPR15 "Причины возврата счетов". В случае наличия ошибок препятствующих проведению регистрации, установленных справочником SPR15 "Причины возврата счетов" (Приложение А) реестр счетов в полном объеме отправляется на доработку в медицинскую организацию.

Согласно Приложению A-SPR15 "Причины возврата счетов" причина возврата счета "Превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС" имеет код 195.

По результатам проверки Страховая медицинская организация передает Медицинской организации акт приема-передачи реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам по ОМС, в котором отражены коды причин возврата реестра счетов.

Медицинская организация, анализируя возвратный реестр счетов, может исправить счета, не прошедшие медико-экономический контроль, и представить их на оплату повторно не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта и возвратного реестра (пункт 150 Правил ОМС 108н, пункт 128 Правил ОМС 158н).

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду ОМС, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и фонд ОМС - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Судом установлено, что спорная сумма в размере 1 734 344 рубля 53 копейки представляет собой стоимость услуг, оказанных клиникой с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии.

Как следует из материалов дела и установлено судом, в своем исковом заявлении и в судебном заседании в рамках рассмотрения дела судом первой инстанции истец подтвердил, что им не выставлялись счета и реестры счетов за март - июль 2019 года (т.д. 1, л.д. 3, абз. 4). Клиника не подавала их на форматно - логический контроль. В единой системе информационного обмена в указанный период счета и реестры счетов истца отсутствуют, вследствие чего, как обоснованно указывает заявитель жалобы, ни ответчик, ни фонд не могли знать о том, что медицинская организация имеет неоплаченные счета и реестры счетов.

Как указывает истец, его действия вызваны тем, что эти счета были сформированы сверх установленного Комиссией объема оказания медицинской помощи за отчетный период. Однако как обоснованно отмечает фонд, пока медицинская организация не предъявит счета к оплате, невозможно утверждать - предъявлены они в пределах установленных Комиссией объемов оказания медицинской помощи или сверх них. Как отмечено выше, в единой системе информационного обмена отсутствует информация о наличии у Клиники неоплаченных счетов и реестров счетов сверх установленных для истца объемов оказания медицинской помощи в оспариваемом периоде.

Как установлено судом и следует из материалов дела, 7 августа 2018 года истцом подано уведомление об осуществлении деятельности в сфере ОМС на 2019 год (т.д. 1, л.д. 142-143), в котором имеется подпись руководителя и печать организации, свидетельствующее, что юридическое лицо ознакомлено с условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Клиникой заявлены к осуществлению в сфере ОМС поликлинические услуги по рентгенологии (КТ, МРТ).

Решением Комиссии на 2019 год клинике выделены объемы оказания медицинской помощи, оплачиваемой за счет средств ОМС, по поликлинике (8 млн. руб., т.д.1, л.д. 88). Впоследствии на основании писем истца (приложения N 2, 3, 4 к отзыву на исковое заявление от 25 июня 2020 года N2628) объемы оказания амбулаторной медицинской помощи Комиссией были откорректированы и согласно протоколу от 24 мая 2019 года N 6 (т.д. 1, л.д. 92) дополнительно выделено свыше 16,5 млн. рублей, а также на стационар 24 млн. рублей (т.д.1, л.д. 90).

Истец был информирован о возможности корректировки установленных объемов по периодам и с целью перераспределения между страховыми медицинскими организациями (т.д. 1 л.д. 112-113), что неоднократно в течение 2019 года проводилось по просьбе истца (приложение N 5 к отзыву на исковое заявление от 25 июня 2020 года N 2628). В рамках рассмотрения дела судом первой инстанции, истец подтвердил данный факт. В материалы дела клиникой представлены выписки из протокола рабочей группы о корректировке объемов (т.д. 2, л.д. 17 - 50). Однако из представленных в материалы дела документов судом не установлено, что истец указывает о наличии неоплаченных счетов за март-июль 2019 года (т.д. 1, л.д. 125 - 130).

Принимая во внимание вышеизложенное, с учетом того, что в мае 2019 года истцу выделен дополнительный объем финансирования (свыше 16,5 млн. руб.), что подтверждается материалами дела, необоснованна причина отказа клиники от выставления счетов к оплате (немногим более 1,5 млн. руб.) непосредственно в период оказания медицинской помощи. В свою очередь, счета выставлены в феврале 2020 года, то есть, по истечении 6-10 месяцев (т.д. 1, л.д. 100).

Как следует из таблицы акта за январь 2020 года по строкам 7 - 11, периоды оказания медицинской помощи: март - июль 2019 года, коды причин возврата реестра счетов (код ошибки) (последний столбец таблицы) - 190, 193, 195, 196, где:

190 - дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты (пункт 5.1.6., т.д.1, л.д. 79);

193 - неверно выбран тип реестра (для КТ и МРТ установлен специальный вид реестра);

195 - предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии (т.д. 1, л.д. 80);

196 - медицинской организацией нарушено Положение об информационном обмене, отсутствует ключ (пункт 5.1.4., т.д.1, л.д. 79).

Как указывает заявитель жалобы, нарушение истцом порядка оплаты медицинской помощи в сфере ОМС - одновременное выставление счетов за март-июль 2019 года со счетами текущего периода (январь 2020 года) - повлекли применение помимо иных кодов ошибок, также и код ошибки 195.

Как следует из материалов дела, в рамках рассмотрения дела судом первой инстанции, ответчиком оспаривался факт оказания медицинских услуг. Предъявленные к оплате в феврале 2020 года счета истца не прошли форматно-логический контроль в Фонде, следовательно, они не могли пройти экспертизу СМО.

Согласно пункту 4.3. договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Из условий договора (пункты 4.1, 4.3) следует, что общество обязано осуществлять контроль в соответствии с установленным порядком организации контроля до принятия решения об оплате.

Таким образом, страховая медицинская организация оплачивает оказанную медицинской организацией медицинскую помощь застрахованным лицам в пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и, после осуществления контроля за ее соответствием условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Целями проведения медико-экономического контроля, предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов, кроме прочего, является:

- установление отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (подпункт 5 пункта 9 Порядка организации контроля).

Тем самым, на общество возложена обязанность выявлять превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Положениями пункта 10 Порядка организации контроля установлено, что выявленные в реестрах счетов нарушения являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку организации контроля).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) установлен Приложением 8 к Порядку организации контроля: Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов. Пункт 5.3. Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС. Подпункт 5.3.2. Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Таким образом, случаи оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, не входят в территориальную программу ОМС.

Действующим законодательством в сфере ОМС предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору ОМС сторонами этого договора (апелляционное определение апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569).

В силу требований части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, все участники обязательного медицинского страхования должны соблюдать порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленный Правилами (ОМС) (решение Верховного Суда Российской Федерации от 24 сентября 2019 года N АКПИ19-568).

Пунктом 151 Правил ОМС и пунктом 5.16.1. Договора ОМС (т.д. 1, л.д. 62) предусмотрено, что в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

В ноябре и декабре 2019 года истец информировал Комиссию (приложение N 6, 7 к отзыву на исковое заявление от 25 июня 2020 года N 2628) о неосвоении утвержденных объемов и предлагал уменьшить финансирование.

Согласно протоколу от 28 ноября 2019 года N 13 объемы по дневному стационару уменьшены на 7 млн. руб., и протоколу от 27 декабря 2019 года N 14 дополнительно уменьшены объемы по поликлинике на 13 313,00 руб., и дневному стационару 17 450 712, 92 руб. Указанные обстоятельства подтверждены представителем истца в судебном заседании в рамках рассмотрения дела в суде первой инстанции.

Общая сумма финансирования оказания медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в 2019 году по ходатайству Клиники была уменьшена на 24 464 025,92 руб., которые были распределены между другими медицинскими организациями для реализации территориальной программы ОМС.

Клиника не обращалась в Комиссию с предложением о перераспределении неиспользуемых объемов по стационару на объем поликлинической помощи в размере неоплаченных счетов. Доказательств обратного не представлено.

Указанные обстоятельства не свидетельствует о добросовестности истца.

Действительно, страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Между тем, суд апелляционной инстанции принимает во внимание фактические обстоятельства дела, а также, непредоставление истцом доказательств, подтверждающих обоснованность превышения установленного в соответствии с Законом N 326-ФЗ объема средств (повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, увеличение количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту), а также, что материалами дела не подтвержден факт оказания медицинских услуг в заявленном объеме, непредставление истцом счетов и реестров счетов, фактически исключает возможность проверки и контроля как объема оказания медицинским учреждением бесплатных медицинских услуг застрахованным лицам, так и сам факт оказания таких услуг, что свидетельствует о недобросовестности истца и возможности создания искусственной ситуации для злоупотребления правом медицинскими учреждениями, тем самым лишая права фонда и страховых организаций права проверки достоверности заявок медицинских организаций на получение страхового возмещения. Заявитель не обосновал исключительность случая и невозможность предоставления в установленные сроки и порядке счета и реестр счетов в течение столь длительного времени по независящим от него обстоятельствам.

Кроме того, из информационно-телекоммуникационного ресурса "Картотека арбитражных дел" в сети Интернет следует, что в производстве суда первой инстанции также находятся аналогичные споры ООО "Клиника Екатеринская Сочи" (дела N N А32-20378/2020, А32-32226/2020) за иные периоды, а также многочисленные аналогичные споры по иным структурным подразделениям общества, что также свидетельствует о системном характере действий общества.

Следовательно, суд приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований.

Сходная правовая позиция изложена в постановлениях Арбитражного суда Северо-Кавказского округа по делам N А53-26453/2018, N А53-32153/2015, NА53-1407/2018.

Таким образом, судом первой инстанции неправильно применены нормы материального права, что в силу пункта 3 части 2 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации является основанием для отмены обжалуемого решения суда первой инстанции и принятия нового судебного акта, которым в удовлетворении заявленных требований надлежит отказать.

По правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы относятся на истца.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 258, 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Краснодарского края от 09.07.2020 по делу N А32-20379/2020 отменить. В удовлетворении заявленных требований отказать.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в порядке, определенном главой 35 Арбитражного процессуального Кодекса Российской Федерации, в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, через Арбитражный суд Краснодарского края.

Председательствующий

Г.А. Сурмалян

Судьи

Д.В. Николаев Н.В. Сулименко