Постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 12 ноября 2020 г. N 10АП-15743/20 по делу N А41-20341/2020

г. Москва

12 ноября 2020 г.

Дело N А41-20341/20

Резолютивная часть постановления объявлена 10 ноября 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 12 ноября 2020 года.

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Панкратьевой Н.А.,

судей: Немчиновой М.А., Хомякова Э.Г.,

при ведении протокола судебного заседания: секретарем Бабаян Э.К.,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области на решение Арбитражного суда Московской области от 12.08.2020 по делу N А41-20341/20,

по заявлению ООО "ЦАД 50" к ООО "СМК РЕСО-МЕД" о взыскании, третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области,

при участии в заседании:

от ООО "ЦАД 50" - Леникова К.А. по доверенности от 01.10.2020 (представитель участвует в судебном заседании посредством веб-конференции);

от ООО "СМК РЕСО-МЕД" - извещено, представитель не явился;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области - Токунова Н.В. по доверенности от 03.09.2018,

УСТАНОВИЛ:

ООО "ЦАД 50" (истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ТФОМС МО), обществу с ограниченной ответственностью "ВТБ медицинское страхование" (ООО "ВТБ МС"), обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД" (ООО "СМК РЕСО-МЕД"), акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-мед" (АО "СК СОГАЗ-мед"), обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (ООО "Капитал МС") в котором просил: обязать ТФОМС МО предоставить ООО "ЦАД 50" техническую возможность выставить в электронной форме счета и реестры счетов за оказанную в январе, апреле, июне и июле 2017 года медицинскую помощь в сумме 5 507 090 руб. либо принять на оплату счета и реестры счетов за январь, апрель, июль, июнь 2017 года в сумме 5 507 090 руб. на бумажном носителе; обязать ТФОМС МО провести автоматизированную обработку сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам ООО "ЦАД 50" за январь, апрель, июнь, июль 2017 года в сумме 5 507 090 руб. в целях ее дальнейшей оплаты; взыскать с ТФОМС МО денежные средства в размере 711 042 руб. в качестве задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы; взыскать с ООО "ВТБ МС" денежные средства в размере 885 317 руб. в качестве задолженности по договорам от 01.09.2016 N 7237516/51,от 01.10.2016 N 51-10-01-16; взыскать с ООО "СМК РЕСО-МЕД" денежные средства в размере 2 516 531 руб. в качестве задолженности по договорам от 26.09.2016 N 511001-2016-06, от 02.09.2016 N 505110.23; взыскать с АО "СК "СОГАЗ-МЕД"" денежные средства в размере 1 212 954 руб. в качестве задолженности по договору от 01.09.2016 N 572; взыскать с ООО "Капитал МС" денежные средства в размере 181 246 руб. в качестве задолженности по договору от 02.10.2016 N 50511012016.

Определением от 17 февраля 2020 по делу N А40-337129/19 требования истца к ООО "СМК РЕСО-МЕД" о взыскании денежных средств в размере 2 516 531 руб. в качестве задолженности по договорам от 26.09.2016 N 511001-2016-06, от 02.09.2016 N 505110.23 выделены в отдельное производство и направлены для рассмотрения по месту нахождения ООО "СМК РЕСО-МЕД" в Арбитражный суд Московской области.

При рассмотрении дела в Арбитражном суде Московской области к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен ТФОМС МО.

Решением Арбитражного суда Московской области от 12.08.2020 по делу N А41-20341/20 заявленные требования удовлетворены.

В апелляционной жалобе ТФОМС МО просит решение суда первой инстанции отменить, ссылаясь на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела, неполное выяснение обстоятельств по делу, неправильное применение судом норм права, и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

Представитель третьего лица в судебном заседании поддержал доводы апелляционной жалобы.

Представитель истца в судебном заседании возражал против доводов апелляционной жалобы, по основаниям, изложенным в отзыве на нее, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Апелляционная жалоба рассмотрена в соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) в отсутствие представителей ответчика.

Изучив апелляционную жалобу, отзыв на нее, материалы дела, выслушав представителей участвующих в деле лиц, проверив правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению ввиду следующего.

В соответствии с п. 443 Приложения N 6 к Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной Постановлением Правительства Московской области от 22 декабря 2016 года N 982/47, ООО "ЦАД 50" включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации данной программы.

Решением Комиссии по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) (протокол от 15.11.2016 N 60) ООО "ЦАД 50" на 2017 год выделены объемы медицинской помощи на процедуру гемодиализ для 35 пациентов в месяц (5460 процедур в год).

Решением Комиссии (протокол от 27.12.2016 N 62) объемы снижены в 7 раз до 5 пациентов в месяц и 750 процедур в год соответственно.

Несмотря на то, что ежемесячно в ООО "ЦАД 50" лечение получали в среднем 20-26 пациентов (направлены в медицинское учреждение Главным внештатным нефрологом министерства здравоохранения Московской области), выделенные Комиссией объёмы медицинской помощи исходя из 5 пациентов не были изменены вплоть до 08.12.2017.

В связи с чем у ООО "ЦАД 50" в течение 2017 года образовалась задолженность за фактически оказанные 790 процедур с учетом тарифа на гемодиализ интермитирующий высокопоточный в размере 6 971 руб. (установлен Приложением N 14 к Тарифному соглашению по реализации Московской областной программы по ОМС на 2017 год) на общую сумму 5 507 090 руб.

При этом за июнь и за июль 2017 г. в задолженность вошли суммы оплат за процедуры по гемодиализу как лицам, застрахованным в Московской области, так и лицам, застрахованным за пределами Московской области.

В соответствии со ст. 37, 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) оплата медицинской помощи по ОМС осуществляется на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, тогда как расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования производит сам территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи (ч. 8 ст. 34 Закона об ОМС).

Доводы апелляционной жалобы подлежат отклонению апелляционным судом по следующим основаниям.

Оказание и оплата медицинской помощи по ОМС лицам, застрахованным по месту оказания данной помощи, осуществлялись в 2017 г. ООО "ЦАД 50" на основании следующих договоров: от 26.09.2016 N 511001-2016-06, от 02.09.2016 N 505110.23, заключенных с ООО "СМК РЕСО-МЕД".

По условиям Договоров ООО "ЦАД 50" обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствие с территориальной программой ОМС.

В соответствии с п. 5.6 Договоров общество обязано предоставлять страховой медицинской организации в течении пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В свою очередь согласно п. 4.1 договоров страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам на основании предоставленных реестров счетов и счетов на оплату с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления средств полученных от территориального фонда обязательного медицинского страхования до 20 числа каждого месяца включительно.

В свою очередь согласно п. 4.1 договоров страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам на основании предоставленных реестров счетов и счетов на оплату с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления средств полученных от территориального фонда обязательного медицинского страхования до 20 числа каждого месяца включительно.

Оплата медицинской помощи, оказанной ООО "ЦАД 50" застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется ТФОМС МО на основании направленных в ТФОМС МО не позднее 10 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, счетов и реестров счетов в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, что предусмотрено ч. 8 ст. 34 Закона об ОМС, п. 138, п. 139 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС).

Согласно действующему законодательству в сфере ОМС факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, предусматривающий оплату, подлежит учету в рамках информационного взаимодействия между ТФОМС, страховой, а также медицинской организациями.

Согласно Приказу ФФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" информационное взаимодействие реализуется между вышеуказанными лицами путем персонифицированного учета. Данный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде (ч. 1, 2 ст. 43, ст. 44 Закона об ОМС, п. 30 Приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ N 29н).

В соответствии с п. 32 Приказа N 29н медицинские организации обязаны первично предоставлять сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (реестры счетов) в ТФОМС, который в свою очередь в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Согласно п. 34 Приказа N 29н на этапе автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальном фонде производится: 1) идентификация застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета; 2) выявление застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определение их территории страхования; 3) направление в электронном виде результатов, полученных в соответствии с подпунктами 1 и 2 настоящего пункта, в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам.

Следовательно, в случае, предусмотренном пп. 1 п. 34 Приказа N 29н в целях получения оплаты за оказанные медицинские услуги медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений представляет их в страховые медицинские организации вместе с реестрами счетов, счетами (п. 35 Приказа N 29н).

Согласно п. 127 Правил ОМС страховые медицинские организации далее осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и производят оплату на основании акта контроля.

В случае, предусмотренном пп. 2. п. 34 Приказа N 29н в соответствии с п. 139 Правил ОМС ТФОМС по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов и далее также осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

Из вышесказанного следует, что оплата является результатом последовательных действий, а именно медицинской организации по предоставлению сведений об оказанной медицинской помощи, ТФОМС - по автоматизированной обработке полученных сведений и страховой организации, ТФОМС - по оплате медицинской помощи на основании прошедших обработку сведений и возможна только после прохождения автоматизированной обработки сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

По факту проведенного лечения пациентов за январь, апрель, июнь, июль 2017 года за 790 процедур на общую сумму 5 507 090 руб. оказанные услуги не могут быть предъявлены к оплате в ни в ТФОМС МО, ни в страховые медицинские организации, поскольку из-за реального превышения объемов оказанной медицинской помощи (26 человек вместо 5 человек, установленных Комиссией) их не пропустила автоматическая система контроля объемов. В каждом случае (январь, апрель, июнь, июль 2017 г.) попытки сдать сведения об оказанной медицинской помощи в электронной форме для их автоматизированной обработки были безрезультатны. Действия ООО "ЦАД 50" по сдаче счетов и реестров счетов на оплату блокировались по причине превышения суммарного значения количества оказанных медицинских услуг предельно установленным Комиссией объемам. Пакет документов на оплату не проходил формально-логический контроль, электронная система сдачи документов запрашивала исправление ошибки и пересдачи нового пакета документов с объемами, выделенными решением Комиссии.

Вместе с тем, как верно указал суд первой инстанции, у ТФОМС МО отсутствуют основания для как отказа в принятии счетов и реестров счетов на оплату за оказанную сверх объемов медицинскую помощь и, соответственно, так и для осуществления автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам ввиду следующего.

ООО "ЦАД 50" оказало медицинскую помощь, входящую в территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и подлежащую оплате за счет средств обязательного медицинского страхования

В соответствии с п. 443 Приложения N 6 к Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (далее - ТП ОМС МО), ООО "ЦАД 50" включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации данной программы ТП ОМС РД на 2017 г. предусмотрено бесплатное оказание гражданам медицинской помощи при наличии болезни мочеполовой системы, включая проведение заместительной почечной терапии, оплачиваемой за счет средств ОМС согласно Тарифному соглашению по реализации Московской областной программы по ОМС на 2017 г.

Медицинская помощь по гемодиализу за январь, апрель, июнь, июль 2017 г. оказана ООО "ЦАД 50" застрахованным лицам по страховым случаям, предусмотренным ТП ОМС РД на 2017 г.

Согласно п.4. ст. 3 Закона об ОМС под страховым случаем понимается совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС.

В свою очередь в соответствии с п. 5 ст. 3 Закона об ОМС страховым обеспечением является исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Из изложенного следует, что под страховое обеспечение подпадает медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам при наступлении страхового случая, без какого-либо ограничения объемами медицинской помощи, установленными для медицинской организации решением Комиссии.

Предметом договора, заключенного со страховыми организациями является оказание застрахованному лицу при наступлении страхового случая медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, и ее оплата страховой медицинской организацией. Тогда как исполнение объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, не является предметом Договоров, заключенных ООО "ЦАД 50" со страховыми организациями.

Учитывая вышеуказанное, а также, что документы для оплаты оказанной медицинской помощи в спорный период представлены ООО "ЦАД 50" по утвержденным тарифам в порядке и в сроки, установленные действующим законодательством в сфере ОМС и договорами, заключенными со страховыми компаниями, апелляционный суд поддерживает вывод суда первой инстанции о том, что оказанная сверх объема ООО "ЦАД 50" в январе, апреле, июне, июле 2017 года медицинская помощь подлежит оплате в полном объеме.

Отказ в принятии счетов и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь в спорный период 2017 г. не обоснован, поскольку территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью независимо от установленных объемов оказанных услуг.

В соответствии с ч. 1, 4, 5 ст. 4 Закона об ОМС основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Пунктами 1 и 4 части 1 статьи 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 1, 2, 3 ч. 2 ст. 20 Закона об ОМС, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Для обеспечения указанных гарантий законодательством предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также в силу положений п. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ч. 5 ст. 15, п. 2. ст. 20 Закона об ОМС не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (части 4, 5 статьи 15 Закона об ОМС), что ООО "ЦАД 50" выполняется.

Немаловажным является то обстоятельство, что оказываемые ООО "ЦАД 50" медицинские услуги по гемодиализу являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны.

Следовательно, как обоснованно указал суд первой инстанции, отказ в оказании этих услуг по мотиву превышения установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования объемов, может повлечь неизбежное причинение вреда здоровью застрахованным лицам, что не отвечает установленной Законом N 326-ФЗ гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 123 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н определено, что оплате за счёт средств ОМС подлежит объём предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой.

Поскольку возможность изменения объема медицинской помощи, а, следовательно, цены договора, предусмотрена законом, страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь застрахованным лицам с превышением объемов медицинской помощи по ОМС с учетом положений п. 2 ст. 424 ГК РФ, п. 123 Правил ОМС.

Таким образом, исходя из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, а лечебное учреждение не вправе отказать в оказании бесплатной помощи гражданам, оказанные ООО "ЦАД 50" медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности общества не является.

ООО "ЦАД 50" выполнило принятые на себя обязательства по договорам, заключенным со страховыми медицинскими организациями, оказало застрахованным (как на территории Московской области, так и вне ее) лицам необходимую медицинскую помощь, предусмотренную Московской областной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в оказании которой общество отказать не вправе.

Как было указано выше, в течение 2017 года истец выполнил 361 процедуру лицам, застрахованным ответчиком с учетом тарифа на гемодиализ в размере 6 971 руб., в связи с чем, имеет право получить оплату за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь даже сверх объемов.

Данная позиция подтверждается Верховным Судом Российской Федерации (определения от 12.10.2016 N 305-ЭС16-12650 по делу N А40-63222/15, от 24.05.2017 N 307-ЭС17-5257 по делу N А05-2828/16, от 07.08.2018 N 305-ЭС18-10941 по делу N А40-53584/17), Арбитражным судом Московского округа (постановления от 20.03.2019 по делу N А40-11973/18, от 04.02.2019 по делу N А40-126662/18), которые указали на то, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Доводы апелляционной жалобы о том, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организацией на год, могут быть скорректированы при наличии оснований, установленных Законом об ОМС, которые в настоящем случае отсутствуют, не могут быть приняты во внимание апелляционным судом.

Возникновение образовавшейся задолженности обусловлено бездействием ТФОМС МО, Комиссии, продолжавшемся на протяжении всего 2017 г., которые уведомлялись ООО "ЦАД 50" об увеличении количества пациентов, получающих медицинскую помощь по гемодиализу.

Вопреки наличию явных оснований и возложенной законом обязанности ни ТФОМС МО, ни Комиссия не увеличили и не перераспределили объемы медицинской помощи, установленные для ООО "ЦАД 50", исходя из реального количества пациентов, получающих медицинскую услугу по гемодиализу в медицинском учреждении.

В то время как ООО "ЦАД 50" предпринимало зависящие от него меры в целях инициирования процедуры перераспределения объемов и средств на 2017 год для оплаты оказанных обществом медицинских услуг за январь, апрель, июнь, июль 2017 года.

Согласно ч. 10 ст. 36 Закона об ОМС объемы предоставления медицинской помощи, установленные ТП ОМС, распределяются решением комиссии по разработке ТП ОМС между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные ТП ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

В соответствии с п. 8 Приложение N 1 к Правилам ОМС комиссия на заседаниях по представленным секретарем Комиссии предложениям, поступившим от органа государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, территориального фонда, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

В соответствии с п. 123 Правил ОМС оплате за счет средств ОМС подлежит объем медицинской помощи, установленный на год поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Следовательно, законодательство в сфере ОМС предусматривает возможность корректировки прогнозируемых показателей исходя из реально оказанной медицинской помощи лечебным учреждением (правовая позиция Верховного Суда Российской Федерации, изложенная в Определении от 08.09.2016 N 303-ЭС16-10668).

Источником данной корректировки являются целевые средства из нормированного страхового запаса, одной из задач которого как раз и является дополнительное финансовое обеспечение реализации ТП ОМС путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств в соответствии с ч. 6 ст. 38 Закона об ОМС (пп. 1. п. 4 Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 227 "О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ N 227), п. 1. ч. 2 ст. 5 Закона Московской области от 25.11.2015 N 201/2015-ОЗ "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов").

Соответственно, возложение на медицинскую организацию расходов по оказанию медицинской помощи, обеспечиваемой в рамках реализации ТП ОМС, является необоснованным.

Механизм перераспределения предоставленных объемов медицинской помощи на соответствующий год, увеличение выделенных объемов, предоставление недостающих средств для оплаты оказанной медицинской помощи в большей мере зависит от Комиссии, ТФОМС без превентивных действий которых по перераспределению объемов, а также последующих действий по принятию счетов и реестров счетов на оплату, прохождению их через автоматизированную систему контроля, по выделению дополнительных средств из нормированного страхового запаса, оплата медицинской помощи оказанной ООО "ЦАД 50" за январь, апрель, июнь, июль 2017 г. застрахованным лицам сверх объема, установленного Комиссией невозможна.

В течение 2017 года вследствие недостаточности объемов ООО "ЦАД 50" многократно обращалось в Комиссию и в ТФ ОМС МО с просьбой перераспределять объемы со второго, третьего и четвертого квартала на первый, второй и третий кварталы 2017 года соответственно с учетом количества пациентов реально получающих медицинскую помощь ООО "ЦАД 50", а также оплатить оказанную сверх объёмов помощь за январь, апрель, июнь, июль 2017 г.

Вместе с тем фактически корректировки объемов медицинской помощи в отношении ООО "ЦАД 50" в сторону увеличения (26 пациентов и 2 638 процедур соответственно) произведены только на основании решения Комиссии от 31.10.2017 (протокол N 74).

Однако для прохождения автоматизированного контроля и сдачи реестров и счетов на оплату данных объемов было недостаточно. Только в дальнейшем решением Комиссии от 08.12.2017 (протокол N 76) объемы оказания медицинской помощи были пересмотрены еще раз, при этом количество пациентов осталось прежним (26 пациентов), а количество процедур увеличилось на 790 до 3 448, т.е. до необходимого минимума.

Между тем, несмотря на то, что корректировки объемов были произведены, ТФОМС МО не предоставлена техническая возможность для получения ООО "ЦАД 50" оплаты за фактически оказанные 790 процедур гемодиализа на сумму 5 507 090 руб. в 2017 г.

Оплатный 2017 г. был закончен, а ТФОМС МО не был открыт доступ в региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц в целях прохождения обязательной автоматизированной обработки сведений и сдачи реестров и счетов на оплату.

При этом, как следует из материалов дела, ООО "ЦАД 50" предпринимало попытки сдать счета и реестры счетов за январь, апрель, июнь, июль 2017 года непосредственно в страховые организации, с которыми у общества заключены договора на оплату и оказание медицинской помощи по ОМС, что также не принесло желаемого результата.

Вместе с тем как указал Верховный Суд Российской Федерации в определении от 20.03.2019 N 307-ЭС18-18880 по делу N А56-50938/17, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании Правил обязательного медицинского страхования.

Имевшая место блокировка прохождения счетов и реестров счетов, предоставленных в электронной форме, обусловлена спецификой программного обеспечения, лимитами, установленными на выгрузку счетов.

Более того, положения Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных в рамках обязательного медицинского страхования медицинских услуг.

Данные выводы соотносятся с правовой позицией, изложенной в постановлениях Арбитражного суда Московского округа от 20.03.2019 по делу N А40-11973/18-68-82, от 18.05.2018 N Ф05-6001/17 по делу N А41-54916/16, от 13.06.2018 N Ф05-8102/17 по делу N А40-175841/16, от 09.10.2017 N Ф05-14566/17 по делу N А40-171719/16.

Поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные истцом в надлежащем порядке застрахованным лицам, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Факт оказание медицинской помощи за январь, апрель, июнь, июль 2017 г. поименованным в документах истца пациентам и соответственно общая стоимость проведенных процедур по гемодиализу подтверждается представленными в материалы дела заявлениями на лечение и /или направление, медицинской картой пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, картой проведения сеансов гемодиализа и эпикризом соответствующего из указанных пациентов.

Учитывая изложенное выше, апелляционный суд приходит к выводу о законности и обоснованности решения суда первой инстанции.

Судом первой инстанции, вопреки доводам апелляционной жалобы, при рассмотрении дела установлены и исследованы все существенные для принятия правильного решения обстоятельства, им дана надлежащая правовая оценка, выводы, изложенные в судебном акте, соответствуют фактическим обстоятельствам дела и действующему законодательству.

Из доводов заявителя, материалов дела оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции не усматривается.

Несогласие заявителя с оценкой установленных судом обстоятельств по делу не свидетельствует о неисследованности материалов дела судом и не может рассматриваться в качестве основания для отмены судебного акта.

Нарушений норм материального и процессуального права, являющихся в силу статьи 270 АПК РФ, основанием для отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 12.08.2020 по делу N А41-20341/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции может быть обжаловано в порядке кассационного производства в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу.

Председательствующий

Н.А. Панкратьева

Судьи

М.А. Немчинова Э.Г. Хомяков