Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 16 июня 2021 г. N 09АП-20758/20 по делу N А40-337129/2019

г. Москва

16 июня 2021 г.

Дело N А40-337129/19

Резолютивная часть постановления объявлена 08 июня 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 16 июня 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Елоева А.М.,

судей: Сазоновой Е.А., Яремчук Л.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Фокиной Д.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ООО "Капитал медицинское страхование" на решение Арбитражного суда г. Москвы от 28.02.2020 по делу N А40-337129/19

по иску ООО "ЦАД 50" (ОГРН: 1156658003810)

к ООО "ВТБ медицинское страхование" (ОГРН: 1177746612581), АО "Страховая компания "СОГАЗ-мед" (ОГРН: 1027739008440), ООО "Капитал медицинское страхование" (ОГРН: 1027806865481),

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области о взыскании 5 507 090 руб.,

при участии в судебном заседании: от истца: не явился, извещен, от ответчика ООО "ВТБ медицинское страхование": не явился, извещен, от ответчика АО "Страховая компания "СОГАЗ-мед": Боктаева С.Д. по доверенности от 18.01.2021, от ответчика ООО "Капитал медицинское страхование": не явился, извещен, от третьего лица: Бубенков А.Е. по доверенности от 23.12.2020,

УСТАНОВИЛ:

ООО "ЦАД 50" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к ООО "ВТБ медицинское страхование" о взыскании задолженности по договорам: N 7237516/51 от 01.09.2016, N 51-10-01-16 от 01.10.2016 в размере 885 317 руб.;

к АО "Страховая компания "СОГАЗ-мед" о взыскании задолженности по договору N 572 от 01.09.2016 в размере 1 212 954 руб.;

к ООО "Капитал медицинское страхование" о взыскании задолженности по договору N 50511012016 от 02.10.2016 в размере 181 246 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен ТФОМС Московской области.

Решением Арбитражного суда г. Москвы от 28.02.2020 исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с принятым решением, ООО "Капитал медицинское страхование" обратилось в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить в полном объеме, принять по делу новый судебный акт, которым в удовлетворении заявленных требований отказать.

Обосновывая доводы апелляционной жалобы, заявитель ссылается на неполное выяснение судом обстоятельств, имеющих значение для дела, на неприменение норм, подлежащих применению, указывает на отсутствие у ответчика оснований для оплаты медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Истец в порядке ст.262 АПК РФ представил отзыв на апелляционную жалобу, считает, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению, по основаниям, изложенным в отзывах.

Ответчик АО "Страховая компания "СОГАЗ-мед" и третье лицо в порядке ст.262 АПК РФ представили отзывы на апелляционную жалобу, считают, что апелляционная жалоба обоснована, просят решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт.

Представители истца, ответчика ООО "ВТБ медицинское страхование", ответчика ООО "Капитал медицинское страхование" в суд апелляционной инстанции не явились, о месте и времени судебного заседания извещены надлежащим образом в порядке ч.6 ст.121, ст.156 АПК РФ, жалоба рассмотрена в их отсутствие.

В судебном заседании представители ответчика АО "Страховая компания "СОГАЗ-мед" и третьего лица поддержали доводы апелляционной жалобы ООО "Капитал медицинское страхование", просили отменить обжалуемое решение, принять по делу новый судебный акт.

Проверив законность и обоснованность обжалуемого решения в соответствии со ст.ст.266, 268 АПК РФ, изучив доводы апелляционной жалобы, выслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, апелляционный суд не находит оснований для отмены или изменения решения Арбитражного суда г. Москвы.

Из материалов дела следует, что ООО "ЦАД 50" является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии, и включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Московской области.

Решением Комиссии по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования (протокол от 15.11.2016 N 60) ООО "ЦАД 50" на 2017 год выделены объемы медицинской помощи на процедуру гемодиализ для 35 пациентов в месяц (5 460 процедур в год).

Решением Комиссии (протокол от 27.12.2016 N 62) объемы снижены в 7 раз, то есть до 5 пациентов в месяц и 750 процедур в год соответственно.

Обосновывая заявленные требования, истец ссылается на оказание в 2017 году медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС на основании договоров:

N 50511012016 от 02.10.2016, заключенного с ООО "Росгосстрах-Медицина" (переименована в ООО "Капитал медицинское страхование");

N 572 от 01.09.2016, заключенного с АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед";

N 511001-2016-05 от 26.09.2016, заключенного с ООО "СМК РЕСО-МЕД";

N 505110.23 от 02.09.2016, заключенного с АО "МСК "УралСиб" (правопреемник ООО "СМК РЕСО-МЕД");

N 51-10-01-16 от 01.10.2016, заключенного с АО "ВТБ Медицинское страхование" (правопреемник ООО "ВТБ Медицинское Страхование");

N 7237516/51 от 01.09.2016, заключенного с ООО Страховая компания "РОСНО-МС" (правопреемник ООО "ВТБ Медицинское Страхование"),

а также застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

По условиям заключенных договоров, истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В силу п. 1 ч. 1 ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Закон об ОМС) медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.

В соответствии с нормами ч.1 ст.36 и ч.1 ст.38 Закона об ОМС страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную в рамках территориальной программы субъекта в котором застрахован пациент.

В свою очередь территориальный фонд по месту оказания помощи, оплачивает услуги, оказанные пациентам в рамках базовой программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи лицам, застрахованном в другом субъекте (ч.ч. 2, 5 ст.35 Закона об ОМС).

Факт оказания истцом медицинской помощи за январь, апрель, июнь, июль 2017 года и общая стоимость проведенных процедур по гемодиализу подтверждается представленными в материалы дела заявлениями на лечение и/или направление, медицинской картой пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, картой проведения сеансов гемодиализа и эпикризом пациентов.

Между тем, ответчики не оплатили фактически оказанные в 2017 году медицинские услуги застрахованным лицам, указав на превышение истцом объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы.

Истец указывает, что превышение объемов оказываемой медицинской помощи в 2017 году, установленных Комиссией по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования обусловлено увеличением численности застрахованных лиц, обратившихся за получением медицинской помощи к истцу.

Факт обращения истца в Комиссию и в ТФОМС Московской области вследствие недостаточности объемов с просьбой о перераспределении объемов со второго, третьего и четвертого квартала на первый, второй и третий кварталы 2017 года с учетом количества пациентов реально получающих медицинскую помощь ООО "ЦАД 50", а также с просьбой оплатить оказанную сверх объёмов помощь за январь, апрель, июнь, июль 2017 года, подтверждается представленными в материалы дела письмами: N 2 от 10.02.2017, N 5 от 27.02.2017, N 8 от 31.03.2017, N 11 от 07.04.2017, N 15 от 16.05.2017, N 16а от 17.05.2017, N 17а от 05.06.2017, N 18а от 05.06.2017, N 32а от 15.08.2017, N 42а от 11.09.2017.

Неисполнение обязательств по оплате страховыми компаниями оказанных в рамках ОМС услуг послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции, исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в соответствии со ст.71 АПК РФ, руководствуясь положениями ст.ст. 309, 310, 779 ГК РФ, Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", условиями договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, исходил из того, что факт оказания истцом медицинских услуг ответчиками не опровергнут, при этом медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил ОМС; основанием возникновения обязанности ответчиков по оплате услуг за счет средств ОМС является сам факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с программой ОМС.

Апелляционный суд соглашается с выводами суда первой инстанции, считает, что, суд правильно установил фактические обстоятельства дела, полно и всесторонне исследовал и оценил доказательства, имеющиеся в деле.

Доводы заявителя апелляционной жалобы об обратном, отклоняются апелляционным судом по следующим основаниям.

Правоотношения между участниками системы обязательного медицинского страхования, которыми являются страховые медицинские организации, медицинские организации и территориальные фонды ОМС, реализуются на основе Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

В соответствии с ч.ч.1,4,5 ст.4 Закона об ОМС основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Пунктами 1 и 4 ч.1 ст.16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно п.п.1,2,3 ч.2 ст.20 Закона об ОМС, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Поскольку диализ является методом заместительной почечной терапии и проводится пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, то есть является жизненно важной процедурой и не может быть прерван, в том числе отсрочен на период перераспределения объемов оказания помощи, отказать в оказании жизненно необходимой медицинской помощи медицинская организация по мотивам превышения установленных территориальной программой ОМС денежных средств не может, лекарственная терапия сопутствующих заболеваний по КСГ 43 также не может быть прервана.

Исходя из ч.5 ст.15 Закона об ОМС медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Истец, не имея возможности отказать в предоставлении медицинской помощи застрахованным гражданам, был вынужден оказывать медицинскую помощь в объеме, превышающем установленный Комиссией.

Превышение истцом установленных Комиссией по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования объемов оказываемой медицинской помощи на 2017 год обусловлено увеличением численности застрахованных лиц, обратившихся за получением медицинской помощи к истцу и реализовавших свое право на выбор врача и медицинской организации (ст. 21 Закона об ОМС).

При этом истец неоднократно обращался в Комиссию и в ТФОМС Московской области вследствие недостаточности объемов с просьбой о перераспределении объемов с учетом количества пациентов реально получающих медицинскую помощь, что подтверждается представленными в материалы дела письмами: N 2 от 10.02.2017, N 5 от 27.02.2017, N 8 от 31.03.2017, N 11 от 07.04.2017, N 15 от 16.05.2017, N 16а от 17.05.2017, N 17а от 05.06.2017, N 18а от 05.06.2017, N 32а от 15.08.2017, N 42а от 11.09.2017.

Апелляционный суд также учитывает, что решением Комиссии от 31.10.2017 (протокол N 74) произведены корректировки объемов медицинской помощи в отношении ООО "ЦАД 50" в сторону увеличения (26 пациентов и 2 638 процедур), решением Комиссии от 08.12.2017 (протокол N 76) объемы оказания медицинской помощи пересмотрены еще раз, при этом количество пациентов осталось прежним (26 пациентов), а количество процедур увеличилось на 790 до 3 448, то есть до необходимого минимума.

Таким образом, обращения истца о перераспределении объемов были удовлетворены Комиссией, что свидетельствует об обоснованности объемов медицинской помощи, оказанной истцом на протяжении 2017 года.

В то же время недостаточность средств на оплату медицинской помощи в объеме, распределенном на конкретную страховую медицинскую организацию, не должна влечь отказ в ее оплате, равно как и отказ в оказании медицинской помощи, а является основанием для реализации механизма привлечения резервных средств территориального фонда ОМС.

Законодательство в сфере ОМС предусматривает возможность корректировки прогнозируемых показателей исходя из реально оказанной медицинской помощи лечебным учреждением (правовая позиция Верховного Суда РФ, изложенная в определении от 08.09.2016 N 303-ЭС16-10668).

Источником данной корректировки являются целевые средства из нормированного страхового запаса, одной из задач которого является дополнительное финансовое обеспечение реализации ТП ОМС путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств в соответствии с ч.6 ст.38 Закона об ОМС (пп.1. п.4 Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 227 "О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования").

Вместе с тем, доказательств обращения в ТФОМС Московской области за выделением средств из нормированного страхового запаса ответчиками не предоставлено, при этом именно страховые медицинские организации осуществляют запрос и получение средств нормированного страхового запаса на оплату медицинской помощи застрахованным лицам по территориальной программе ОМС.

Ссылка заявителя жалобы на непредоставление реестров счетов и счетов на оплату в установленном порядке предоставления сведений об оказанной медицинской помощи (не представлены в электронном виде), отклоняется апелляционным судом в связи со следующим.

Несмотря на то, что корректировки объемов были произведены, ТФОМС МО не была предоставлена истцу техническая возможность для направления в электронном виде счетов на оплату и реестров счетов (не был открыт доступ к региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц в целях прохождения обязательной автоматизированной обработки сведений и сдачи реестров и счетов на оплату).

Таким образом, произошедшая блокировка прохождения счетов и реестров счетов, предоставленных в электронной форме, обусловлена спецификой программного обеспечения, лимитами, установленными Комиссией и ТФОМС на выгрузку счетов и не зависит от действий медицинской организации.

При этом истцом предпринимались попытки направления счетов и реестров счетов за спорный период непосредственно в страховые медицинские организации на бумажном носителе, однако в принятии указанных документов к оплате было отказано, что подтверждается представленными в материалы дела письмами страховых медицинских организаций: N 11-0096-2018/14-00 от 10.01.2018, N 1166 от 20.12.2017, N 22 от 23.01.2018, N гмф57/1/4-12004 от 22.12.2017.

Вместе с тем медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании Правил обязательного медицинского страхования (правовая позиция Верховного Суда РФ, изложенная в определении от 20.03.2019 N 307-ЭС18-18880 по делу NА56-50938/2017).

Кроме того, из положений Закона об ОМС не следует, что нарушение медицинской организацией при ведении персонифицированного учета порядка взаимодействия с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией предусматривает такое последствие как отказ в оплате оказанных в рамках обязательного медицинского страхования медицинских услуг.

Таким образом, при наличии доказательств оказания медицинской помощи в заявленном размере, нарушение порядка информационного взаимодействия в любой форме не влечет отказа в оплате оказанных в рамках обязательного медицинского страхования медицинских услуг.

Поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные истцом в надлежащем порядке застрахованным лицам, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Кроме того, апелляционный суд учитывает, что гемодиализ и перитонеальный диализ являются методами заместительной почечной терапии и производятся пациентами с терминальной стадией хронической болезни почек, то есть являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, следовательно, отказать в жизненно необходимой медицинской помощи по основанию превышения объема финансирования для оплаты оказанных истцом медицинских услуг, установленного территориальной программой, медицинская организация не вправе. Такой отказ влечет неизбежное причинение вреда здоровью пациента, вплоть до летального исхода. В связи с чем оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования для оплаты предоставленных им медицинских услуг являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Выводы суда соответствуют выводам, изложенным в судебных актах Арбитражного суда Московского округа (постановление Арбитражного суда Московского округа от 07.05.2021 по делу N А40-80174/2020, постановление Арбитражного суда Московского округа от 23.04.2021 по делу N А40-66990/2020).

При изложенных обстоятельствах, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что при принятии обжалуемого решения судом первой инстанции правильно применены нормы процессуального и материального права, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, в связи с чем апелляционная жалоба по изложенным в ней доводам является необоснованной и удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь ст.ст. 176, 266-268, п. 1 ст. 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 28.02.2020 по делу N А40-337129/19 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

А.М. Елоев

Судьи

Е.А. Сазонова Л.А. Яремчук